类风湿性关节炎的药物治疗专家讲座.pptx

类风湿性关节炎类风湿性关节炎药品治疗药品治疗类风湿性关节炎的药物治疗第1页类风湿性关节炎类风湿性关节炎l 类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)：是一个病因不明本身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36%l 主要表现主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终造成关节畸形和功效丧失类风湿性关节炎的药物治疗第2页治疗目标治疗目标l RA治疗最终目标：预防和控制关节破坏，阻止功效丧失及降低疼痛。l 完全缓解：以下症状消失：活动性炎性关节疼痛症状晨僵、疲劳关节检验中发觉滑膜炎连续影像学资料提醒骨关节进行性影像学破坏血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）水平升高类风湿性关节炎的药物治疗第3页治疗目标治疗目标l 普通治疗目标：控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作功效、尽可能地改进生活质量。RA治疗是一个不停重复过程，需要 制订长久诊疗计划，类风湿性关节炎的药物治疗第4页药品治疗药品治疗治疗药物非甾体抗炎药(NSAIDs)抗风湿药物（DMARDs)糖皮质激素改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药生物制剂生物制剂植物药制剂植物药制剂类风湿性关节炎的药物治疗第5页非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）l 用药时期：治疗初始药品l作用：含有止痛和抗炎特征，可减轻关节疼痛和肿胀，并改进关节功效。l 不足：不能改变疾病进程或关节破坏，不能单独用于RA。类风湿性关节炎的药物治疗第6页非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）类型机制缺点使用范围l代表药品非选择性NSAIDsl经过抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃肠道副反应严重需抗血小板治疗时（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬双氯芬酸钠吲哚美辛 等选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2抑制pg合成心血管发生率高，价格较贵l适适用于有胃肠道副反应者，不宜用于心肌梗死和脑卒患者塞来昔布美洛昔康帕瑞昔布 等类风湿性关节炎的药物治疗第7页治疗治疗RA主要主要NSAIDs类风湿性关节炎的药物治疗第8页抗风湿药品（抗风湿药品（DMARDs）l 用药时期：确诊后3个月内 含有连续性滑膜炎及关节破坏而未治疗者，应即刻开始l 作用：可降低和预防关节破坏、保持关节完整性及其功效作用，并最终降低RA患者总治疗费用。类风湿性关节炎的药物治疗第9页抗风湿药品（抗风湿药品（DMARDs）l 改进症状药品改进症状药品：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺 TNF拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗 l生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6 抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂l 植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱 类风湿性关节炎的药物治疗第10页l甲氨蝶呤（MTX）：作用作用：可延缓影像学侵蚀，对疾病较重者有效 不良反应不良反应：口腔炎、呕吐、腹泻、脱发（服用叶酸或适用四氢叶酸可降低），肝酶升高（需定时监测肝功），肺毒性、淋巴细胞增生性疾病（罕见），潜在致畸作用 禁忌禁忌：肝病、肾损害、严重脑部疾患、酗酒 特点：特点：高效、低毒、廉价，为新DMARD3疗效参考标准，治疗早期可开始使用 改进病情改进病情DMARDs类风湿性关节炎的药物治疗第11页l来氟米特：作用作用：疗效等同于MTX 不良反应不良反应：肝酶升高、潜在致畸作用 禁忌禁忌：梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免疫缺点、未采取充分避孕（半衰期长）、使用利福平（增加血清浓度）特点：特点：可替换MTX单药或和MTX联合使用，半衰期长（肝肠循环引发，可达两年，可使用消胆胺树脂做清洗方案）改进病情改进病情DMARDs类风湿性关节炎的药物治疗第12页l羟氯喹（HCQ）：作用作用：能有效改进症状，单独用不能改进影像学损害，但早期使用对长久预后有显著影响。耐受良好。不良反应不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻 注意事项注意事项：需定时进行眼科检验（超出6mg/kg可增加视网膜损害）起效时间起效时间：1-6个月 改进病情改进病情DMARDs类风湿性关节炎的药物治疗第13页l柳氮磺胺吡啶：作用作用：起效快，可减缓RA影像学进展，耐受良好 不良反应不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻 注意事项注意事项：从小剂量开始逐步增加剂量，需定时进行试验室监测，治疗四个月未见效考虑更换药品。起效时间起效时间：1个月后 改进病情改进病情DMARDs类风湿性关节炎的药物治疗第14页l环孢素环孢素A：特点及适用范围特点及适用范围：极少骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良原因RA患者 注意事项注意事项：定时查血常规、血肌酐和血压l环磷酰胺环磷酰胺：特点及适用范围特点及适用范围：用于重症患者，在各种药品治疗难以缓解时酌情试用改进病情改进病情DMARDs类风湿性关节炎的药物治疗第15页治疗治疗RA主要主要DMARDs类风湿性关节炎的药物治疗第16页抗风湿药品（抗风湿药品（DMARDs）l 改进症状药品：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺 TNF拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗 l生物制剂生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6 抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂l 植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱 类风湿性关节炎的药物治疗第17页l抗肿瘤坏死因子（Anti-TNF）：直接作用于类风湿疾病关键致病因子肿瘤坏死因子TNF。依那普利依那普利（etanercept）：1998年由辉瑞企业研发在美国上市，年3月在中国上市。使用方法：25 mg/次，ih，biw OR 50mg/次qw 英夫利昔单抗英夫利昔单抗（infliximab）：由Johnson&Johnson企业开发，1998年首次上市，年在中国上市，是中国最早上市TNF单克隆抗体。使用方法：3mg.天-1.次-1 第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制剂生物制剂类风湿性关节炎的药物治疗第18页l抗肿瘤坏死因子（Anti-TNF）：特点特点：起效快、抑制骨破坏作用显著、患者总体耐受性好。不良反应不良反应：有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤风险，偶有狼疮样综合征及脱髓鞘病变 注意事项注意事项：用药前需进行结核筛查，排除活动性感染和肿瘤生物制剂生物制剂类风湿性关节炎的药物治疗第19页抗风湿药品（抗风湿药品（DMARDs）l 改进症状药品：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺 TNF拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗 l生物制剂生物制剂 白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6 抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂l 植物药制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱 类风湿性关节炎的药物治疗第20页植物药制剂植物药制剂l 雷公藤：作用作用：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏缺乏研究。使用方法用量使用方法用量：30-60mg/d 分三次饭后服用 不良反应不良反应：性腺抑制（主要）、皮疹、色素从容、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高类风湿性关节炎的药物治疗第21页植物药制剂植物药制剂l 白芍总苷：作用作用：对减轻关节肿痛有效。使用方法用量使用方法用量：600mg 天天2-3次 不良反应不良反应：较少，主要有腹痛、腹泻、纳差类风湿性关节炎的药物治疗第22页DMARDs联适用药联适用药l 对病情连续活动而单剂治疗无效患者采取连续“上台阶”方案。l 疾病早期即开始联合治疗，在病情取得满意控制后开始减药“下台阶”方案。当前两种方案存在争议l 各种DMARDs联合使用效果更加好，但不良反 应增加l 很好方案：甲氨蝶呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶 类风湿性关节炎的药物治疗第23页糖皮质激素糖皮质激素伴有血管炎等关节外表现重症RA不能耐受NSAIDsRA患者作为桥梁治疗 其它治疗方法效果不佳RA患者伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）适用情况注意事项：小剂量、短疗程。需同时使用DMARDs，应补充钙和维生素D。作用：快速改进关节肿痛和全身症状类风湿性关节炎的药物治疗第24页总结总结l 治疗目标：阻止病情发展，到达缓解l 基本处置办法：对疾病活动性进行系统常规评定、病人宣传教育、康复治疗、使用DMARDs、必要局部或口服小剂量糖皮质激素、最低化疾病对个人功效影响、对治疗方案强度评定以及普通健康支持。类风湿性关节炎的药物治疗第25页l参考文件：1.类风湿性关节炎治疗指南，国际ACR治疗委员会，继续医学教育 年3月第19 卷第3期，67-73.2.类风湿关节炎诊疗及治疗指南，中华医学会风湿病学分会，中华风湿病学杂志年4月第14卷第4期，265-270.类风湿性关节炎的药物治疗第26页类风湿性关节炎的药物治疗第27页