糖尿病的胰岛素治疗专家讲座.pptx

糖尿病胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗第1页胰岛素之父Bantingw1891年11月14日生于加拿大。w1921年发觉了胰岛素w1923年获诺贝尔生理学与医学奖w1941年2月20日，飞机失事逝世w1992年IDF，11月14日为世界糖尿病日糖尿病的胰岛素治疗第2页胰岛素分离研究小组w1921年夏天w多伦多大学wFrederick Grant Banting外科医生wJ.J.R Macleod 生理学教授wCharles H.Best 医学院学生糖尿病的胰岛素治疗第3页w1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰腺提物w血糖水平有显著下降w1921年12月底James B.Collip加入了研究小组，改进了提取和提纯方法糖尿病的胰岛素治疗第4页历史上第一位接收胰岛素注射患者w14岁男孩，处于死亡边缘w1922年1月1日接收胰岛素注射-注射部位形成脓肿w1月23日再次接收Collip提取胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失w生存到27岁Leonard Thompson糖尿病的胰岛素治疗第5页两位首批接收胰岛素治疗儿童wElizabeth Hughes 12岁患糖尿病，15岁时1922年开始应用胰岛素，1981年逝世，享年74岁。wJohn Ryder 1922年开始应用胰岛素，1983年逝世，享年76岁。糖尿病的胰岛素治疗第6页w胰岛素是DM治疗中最难掌握，富有技巧性药品。原因：1 个体差异大，没有计算用量公式。2 胰岛素品种多，搭配复杂。3 众多多变体内外原因可影响血糖和胰岛素用量。糖尿病的胰岛素治疗第7页w胰岛素治疗适应症 当前胰岛素治疗适应症大大放宽，能够说全部糖尿病都能够应用胰岛素治疗。对于新诊疗血糖较高糖尿病现在主张应用胰岛素，以使胰岛休息。糖尿病的胰岛素治疗第8页w胰岛素治疗绝对适应症 1 1型糖尿病。2 糖尿病急性并发症。3 糖尿病严重慢性并发症。4 2型糖尿病经饮食、运动及最大量口服降糖药，血糖控制仍不理想者。5糖尿病并应激状态如大手术、严重感染等。6妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠。7糖尿病并严重肝肾功效不全。8糖尿病严重消瘦，营养不良者。糖尿病的胰岛素治疗第9页胰岛素分类糖尿病的胰岛素治疗第10页胰岛素结构胰岛素结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGlu GLn CysThrSerLleCysSerLeu TyrGln LeuGlu Asn TyrCys Asn15101521PheValAsn GlnHisLeu CysGlySerHisLeuValGluAlaLau TyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS糖尿病的胰岛素治疗第11页w 按起源分：1 猪胰岛素：以前最惯用，与人胰岛素差1个氨基酸。2 人胰岛素：经过基因工程合成，与体内人胰岛素结构完全相同。丹麦诺和诺德企业：诺和灵系列 美国礼来企业：优泌林系列 中国吉林通化东宝：甘舒霖系列糖尿病的胰岛素治疗第12页不一样物种胰岛素氨基酸组成上差异不一样物种胰岛素氨基酸组成上差异B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGlu GLn CysThrSerLleCysSerLeu TyrGlnLeuGlu Asn TyrCys Asn15101521PheValAsn GlnHisLeu CysGlySerHisLeuValGluAlaLau TyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS糖尿病的胰岛素治疗第13页w按作用时间分类 短效 中效 长久有效 预混猪 普通胰岛素 低鱼精蛋白锌 鱼精蛋白锌 万邦林30R （RI）胰岛素（NPH）胰岛素（PZI）人 诺和灵R 诺和灵N 无 诺和灵30R,50R 优泌林R 优泌林N 优泌林70/30 甘舒霖R 甘舒霖N 甘舒霖30R糖尿病的胰岛素治疗第14页w短效胰岛素 2-4h 15-30min 6-8h 用途:1、皮下注射控制餐后血糖。2、入液静滴治疗急性并发症或反抗葡萄糖，是唯一能静滴胰岛素剂型。糖尿病的胰岛素治疗第15页w 中效胰岛素 4-12h 1-2h 24h 用途：与短效适用，以降低胰岛素注射次数。糖尿病的胰岛素治疗第16页w长期有效胰岛素 10-14h 2-3h 24-30h 用途：与短效适用，以降低胰岛素注射次数。糖尿病的胰岛素治疗第17页w预混胰岛素（诺和灵30R或50R)2-4h 4-12h 15-30min 24h糖尿病的胰岛素治疗第18页胰岛素应用方案w初识剂量预计 因为胰岛素敏感性个体差异大，故从小剂量开始，逐步增加，强调个体化。普通从20-30U/d开始。没有计算公式。糖尿病的胰岛素治疗第19页w详细方案选择 模拟胰岛素生理性分泌方案是最正确方案糖尿病的胰岛素治疗第20页胰岛素分泌与血糖关系胰岛素分泌与血糖关系胰岛素分泌与血糖关系胰岛素分泌与血糖关系 20010007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day糖尿病的胰岛素治疗第21页w胰岛素泵是模拟生理性胰岛素分泌最正确方案糖尿病的胰岛素治疗第22页w1型糖尿病惯用方案 1 三餐前短效，睡前中效，为首选方案。模拟生理性胰岛素分泌。R R R N N 早 中 晚 睡前糖尿病的胰岛素治疗第23页w2 混合胰岛素早晚两次注射。方便但效果不如第1方案。为次选方案 （1）预混胰岛素如诺和灵30R或50R。如诺和灵30R 16U,12U iH （2）RI/NPH自行混合，以1：2或1：1。RI/PZI，以2-4/1混合。糖尿病的胰岛素治疗第24页w预混胰岛素（诺和灵30R或50R)早 中 晚 糖尿病的胰岛素治疗第25页混合胰岛素早晚两次注射缺点w部分病人餐后血糖控制不理想。w午餐后血糖控制欠佳。w 部分病人晨起血糖控制不良。糖尿病的胰岛素治疗第26页w2型糖尿病惯用方案 1混合胰岛素早晚两次注射。为最惯用方案。方便，多数病人效果满意。2 三餐前短效，睡前中效。适合用于病情重，胰岛功效差，血糖波动大病人。糖尿病的胰岛素治疗第27页 3 中效胰岛素早晚两次注射，方便，但中效高峰不显著，餐后血糖控制不理想。4 补充治疗：白天口服降糖药，睡前应用中效胰岛素。适合用于：较大量口服降糖药血糖控制不理想，但亦不太高病人。糖尿病的胰岛素治疗第28页w胰岛素调整 每2-3天复查血糖，调整剂量，每次增减4-8U/d,直至血糖正常。最好测一天7次血糖，最少查早餐前后血糖。糖尿病的胰岛素治疗第29页w胰岛素副作用 1 低血糖反应：轻者进甜食或糖水即缓解，重者50%GS20-40ml iv，可快速缓解。2 过敏反应。3 胰岛素性水肿。4 屈光不正。5 局部反应。糖尿病的胰岛素治疗第30页胰岛素注射器材w胰岛素笔。如诺和笔，东宝笔。优点：简单、方便、准确、无痛胰岛素注射笔。糖尿病的胰岛素治疗第31页w诺和笔3糖尿病的胰岛素治疗第32页w胰岛素泵：更完美模拟生理性胰岛素分泌 糖尿病的胰岛素治疗第33页w胰岛素类似物 将胰岛素结构发生改变，从而使其作用更加快、更短或更长，以更加好模拟生理性胰岛素分泌。糖尿病的胰岛素治疗第34页w短效胰岛素类似物 优点：起效快，半衰期短，1.5h达高峰，更加好模拟餐时胰岛素分泌，低血糖发生率低。1h 2h 3h 4h 5h 6h 正常人 短效胰岛素 短效类似物 糖尿病的胰岛素治疗第35页常规人胰岛素常规人胰岛素快速解离胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间峰值时间=120 分分峰值时间峰值时间=90 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织糖尿病的胰岛素治疗第36页短效胰岛素类似物应用w三餐前注射，控制餐后血糖。w应用于胰岛素泵。糖尿病的胰岛素治疗第37页惯用短效胰岛素类似物w门冬胰岛素Aspart将人胰岛素氨基酸链B28位脯氨酸由天门冬氨酸替换。商品名诺和锐,丹麦诺和诺德企业生产 诺和锐30糖尿病的胰岛素治疗第38页诺和锐单个氨基酸替换AspAspB28B28A21A21B1B1ProProTyrTyrTyrTyrTyrTyrThrThrThrThrLysLysGlyGlyIIeIIeValValGluGluGinGinCysCysCysCysThrThrSerSerIIeIIeCysCysSerSerLeuLeuPhePhePhePheGlyGlyArgArgGlyGlyGluGluAsnAsnCysCysAsnAsnGluGluLeuLeuGinGinCysCysLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaValValGluGluValValLeuLeuSerSerGlyGlyHisHisCysCysLeuLeuHisHisGinGinValValAsnAsnPhePheB20B20B30B30A1A1糖尿病的胰岛素治疗第39页w 赖脯胰岛素Lispro 是人胰岛素B链28位、29位脯氨酸和赖氨酸次序换位。商品名优泌乐，美国礼来企业生产糖尿病的胰岛素治疗第40页长期有效胰岛素类似物w提供基础胰岛素分泌，基本无显著峰值，优于中效及长期有效胰岛素。糖尿病的胰岛素治疗第41页作用机理HSA:人血清百蛋白人血清百蛋白扩散扩散吸收吸收受体作用受体作用糖尿病的胰岛素治疗第42页惯用长期有效胰岛素类似物w 甘精胰岛素(Glargine)商品名来得时 在B链C端增加2个精氨酸残基，且A21门冬酰胺残基被甘氨酸取代。糖尿病的胰岛素治疗第43页惯用长期有效胰岛素类似物w 地特胰岛素（Detemir）去除了30位氨基酸，并在B链29位点连接14C脂肪酸链。糖尿病的胰岛素治疗第44页长期有效胰岛素类似物-detemir ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链脂肪酸链(Myristic acid)Thr糖尿病的胰岛素治疗第45页胰岛素类似物应用w 三餐前短效，睡前常效，模拟生理性胰岛素分泌。w 混合两次注射，如诺和锐30w 短效应用于胰岛素泵糖尿病的胰岛素治疗第46页谢谢 糖尿病的胰岛素治疗第47页