缺血性中风的综合治疗专家讲座.pptx

缺血性中风综合治疗 缺血性中风的综合治疗第1页一、中风病发病新趋势二、中风病形成再认识三、缺血性中风治疗现实状况四、缺血性中风研究展望缺血性中风的综合治疗第2页一、中风病发病新趋势 众所周知，中风病是世界范围中、老年人群常见病和多发病，近年来伴随人口老龄化及人们生活条件和生活方式显著改变，中风病发生也显出了新趋势，其一即是发病呈上升和低龄化趋势（瑞士有一临床数据报道，年轻型卒中在1661例率中患者中占225人，为13.5%）。同时中风病又因其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率及低治愈率临床特点，严重危害着中老年人身体健康，生存质量和生命，给家庭、社会造成了沉重经济负担，精神负担，由此也产生了一些社会问题。缺血性中风的综合治疗第3页 据世界卫生组织公布，受调查57个国家，中风病发病率列前三位有40个，东方人高于西方人，其中尤以东欧国家和前苏联一些国家较高，列位第一，而中国紧随其后，与工业发达西方国家相比，所不一样是我国中风病发病率和死亡率大大高于心血管疾病（其原因不解）。近年我国大城市和21省农村神经疾病流行病毒调查结果显示：在我国中风发病率、死亡率由南向北呈梯度递增趋势，且城市居民患病率、缺血性中风的综合治疗第4页 发病率均高于农村人群，但死亡率城镇差异不发病率均高于农村人群，但死亡率城镇差异不大；城市中风病年发病率、死亡率和对大；城市中风病年发病率、死亡率和对 患病患病率分别为率分别为219/10219/10万万116/10116/10万和万和719/10719/10万，农村地万，农村地域分别为域分别为185/10185/10万、万、142/10142/10万和万和394394万万/10/10万。据万。据此估算，全国每年新发中风约此估算，全国每年新发中风约200200万人，预计万人，预计到到20302030年，我国年，我国6060岁以上人口将到达岁以上人口将到达3 3亿以上，亿以上，而中风病首发病者约而中风病首发病者约2/32/3在在6060岁以上；每年死于岁以上；每年死于中风病约中风病约150150万人，近年中风病成为我国全死万人，近年中风病成为我国全死因顺位上升至前三位，存因顺位上升至前三位，存600-700600-700万人中，约有万人中，约有3/43/4不一样地丧失劳动力，其中重度致残者约占不一样地丧失劳动力，其中重度致残者约占40%40%；中风病复发也非常普遍，复中不但加重；中风病复发也非常普遍，复中不但加重神经功效损害，还使死亡率显著增加。神经功效损害，还使死亡率显著增加。缺血性中风的综合治疗第5页 全国每年用于治疗中风病费用估算要在100亿元以上，加上各种间接损失，每年因本病支出靠近200亿元人民币。所以国家投入大量人力、财务，从中医、西医及其它相关方面对中风病防治进行系统、多层次、多方面专题研究和探讨，使得中风病病因、病理机制及治疗机理研究已到达了与分子水平和基因水平，当前临床上诊疗本病较多，但防治伎俩相对滞缓，当务之急是主动探索和研究中风病行之有效治疗方法。缺血性中风的综合治疗第6页 中风病发生另一特点是缺血性中风占全部中风病60%-80%以上，显著高于出血性中风。出血性中风出血性中风脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血 中风病中风病 脑梗塞：血栓形成性脑梗塞，栓塞脑梗塞：血栓形成性脑梗塞，栓塞 缺血性中风缺血性中风 性脑梗塞，腔隙性脑梗塞。性脑梗塞，腔隙性脑梗塞。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）缺血性中风的综合治疗第7页二、中风病形成再认识（一）中医认识（一）中医认识 中风病从古至今中医界均视之为四大难治之首（风、鼓、痨、膈），认为其变迅捷，在发病上含有病理原因多元性，病机演变迅捷性特点。中医对中风病形成在病因学说上经历了三个历史阶段。唐宋以前以外风立论，提出“内虚邪中”之观点，认为中风之发生属络脉空虚，风邪乘虚入中，“虚邪偏容于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去邪气独留，发为偏枯。”（灵枢）（灵枢）缺血性中风的综合治疗第8页 故治疗上，多采取疏风祛邪，扶助正气方药，而时至唐宋以后，尤其是金元时代，内因学说兴盛，如刘河间认为中风之间并非外中于风，乃“心火暴甚”所致；李东垣则认为“中风者，非外来风邪，乃本气病也”。实质“正气自虚”所致；朱丹溪又提出“多是湿土生痰、痰生热，热生风也”之“湿痰生热”论，这三家之说，从不一样侧面强调了内因在中风发生中主要作用，明清以后张景岳明确指出中风实质“内伤积损”中风“非风”病因学说。缺血性中风的综合治疗第9页 叶天士综合了诸家学术观点，结 合自己临证体验认为中风之病常因“水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”而成，王清任力主气虚血瘀，使“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”遂使半身不遂，并创补阳还五汤，重用黄芪以补益其亏损五成之元气，伍活血化瘀之地龙、桃红、红花等使瘀血自通，在中风病发展上独树气虚血瘀一帜，并影响至今。缺血性中风的综合治疗第10页 近年来国内外关于热毒内郁也致中风之说也作了大量研究工作，中医理论认为“物之能害人者皆曰毒”，毒邪又有外毒，内毒之分，外毒即外受毒气或毒邪，而毒系机体在有害因子作用下所化生对人体有害物质，如中风病可产生“痰毒”、“火毒”、“瘀毒”等毒邪致病范围很广，即“万物成毒”，但多为疑难重症，临床中我们应用清开灵，脉络宁等治疗中风急症，黄连解毒汤等清热解毒药加减治疗热毒内盛之中风病，都佐证了中风病毒邪学说。缺血性中风的综合治疗第11页 总之对中风病成因，与风、火、痰、瘀、气逆、正虚、毒盛相关，其中中风成病离不开有形之邪，即痰、瘀；出血性中风与缺血性中风在病因病机上无显著不一样，且九五、十五等攻关课题研究和大量临床资料分析，提出中风病是在气血内虚基础上，又遇劳倦内伤，忧思恼努，嗜食厚味烟酒，腑气不通等诱因，进而脏腑阴阳失调，气血逆乱，风火相煽、痰瘀互结，上冲犯脑，形成脑脉痹阻，脑窍不通，横窜经络基本病机，并制订出统一中风病诊疗标准：5个主症，6个次症。缺血性中风的综合治疗第12页1、主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。2、次症：头痛、眩晕、瞳神改变、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。3、急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。4、发病年纪多在40岁以上。含有主证两个或一个主症两个次症，结合起病、病因、先兆症状，年纪即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检验结果亦可确诊。缺血性中风的综合治疗第13页（二）当代医学 当代医学认为造成中风危险原因分为可干预与不可干预两种 不可干预原因：年纪、性别为不可干预原因；如随年纪增加，中风危险性连续增加，55岁以后每中风危险性增加1倍；各国中风发病男性女性。缺血性中风的综合治疗第14页可干预原因：1、高血压：高血压是中风病最主要危险原因，中风发病率、死亡率上升与血压升高之间存在着一个直接、连续而且是独立 关系。国内资料表明；单就高血压而言，收缩压每升高10mmHg，舒张压每升高5mmHg中风发病相对危险分别增加49%和46%。缺血性中风的综合治疗第15页2、心脏病：各种心脏病人发生中风危险高于无心脏病人员2倍以上，对缺血性中风而言高心病、冠心病其相对危险度均为2.2，先心病为1.7；对于房颤患者每年发生中风危险性为3%5%，且与年纪增大呈正相关。3、糖尿病：该病是中风又一主要原因，而且是缺血性中风独立危险原因，其发生中风危险性增加2倍，有资料报道，缺血性中风危险性增加3.6倍，同时糖尿病患者血糖水平以及病情控制程度与中风病轻重和预后相关。缺血性中风的综合治疗第16页4、血脂异常：有研究表明他汀类药品预防治疗可使缺血性中风发生危险性降低19%31%，但血清总胆固醇水平过低（160mg/dl）时可增加出血性中风死亡。5、吸烟：经常吸烟是一个公认缺血中风危险原因，其也为中风一个独立危险原因，吸烟者发生缺血中风相对危险度为2.55.6。6、饮酒：酒精摄入是对于出血性中风有直接相关性剂量相关性，对缺血性中风缺血性中风的综合治疗第17页 影响仍有争议，但长久大量饮酒和急性酒精中毒是造成青年人缺血中风危险原因，提倡对有饮酒习惯人限定男性每日饮酒酒精含量2030g，女性1520g为宜。颈动脉狭窄，肥胖，代谢综合征（腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗）缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、高凝状态等均不一样程度影响中风病发生。缺血性中风的综合治疗第18页三、缺血性中风治疗现实状况（一）标准作指导，方案个体化（一）标准作指导，方案个体化 缺血性中风治疗，当前，中西医都有基本治疗标准，并在标准指导下，伴随对该病病因病理深入认识有许多被认为有效治疗方法应用于临床，中西医均不停有新疗法问世，其中有不少是在试验室或在个体病例中显示很好效果，然而经多中心协作大样本，前瞻性，随机双盲研究，还未确证哪一个药品或方法能取得最理想疗效。缺血性中风的综合治疗第19页 实际上，不考虑中风很多病因，复杂病理生理改变及影响预后各种原因，企图用一个模式治疗来到达普遍效果是不切合实际。在临床上，常可见到同一性质中风，即使同一模式常规治疗，其效果都可能不一样，有因时机或方法掌握不妥，甚至造成相反不良后果。缺血性中风的综合治疗第20页 究其原因是多方面，其中主要之一是未能依据各个患者详细情况，来确定最正确个体化治疗方案。所以临床上必须依据脑部病变，全身情况以及病因等不一样，来作个体化选择，中医则利用辨证论治伎俩，参考三因治宜法则，充分表达不一样个体、不一样病因，就诊时病机所处不一样阶段，制订出适合个体素质、病机改变治疗方法，并依此选方、遣药、循经、取穴，以冀取得最正确疗效。缺血性中风的综合治疗第21页（二）辨证论治，不离痰瘀（二）辨证论治，不离痰瘀 中风病病理原因关有风、火、痰、瘀毒、气逆，虚之不一样，但造成脑脉痹阻，总不离于有形之痰与瘀；中风协作组八五攻关课题研究也证实了痰、瘀 形成中风主要病理原因；结合我们临床经验，将缺血中风整个病变过程，可概括为四期。缺血性中风的综合治疗第22页1、肝热血瘀证、肝热血瘀证 系指肝经郁热，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀；其临床表现为头痛眩晕或目胀面赤，心烦躁急，肢体麻木，或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽。舌质红黯，或舌下散布瘀丝、瘀点。脉象弦滑或细涩、或弦硬。缺血性中风的综合治疗第23页 此证为中风早期常见病理表现，治宜清肝化瘀通络，方选张学文老师拟用清脑通络汤,基本药品是：菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等。可按详细情况随证稍事加减，如兼痰浊见舌苔黄腻加竹茹、胆星。值得注意是本证有个主要诱发原因是大便秘结不畅，故保持大便通畅，往往可事半功倍。缺血性中风的综合治疗第24页2、痰热腑实证 肝阳化火，燔灼中焦，痰热壅滞，腑气不通，传导失司而致大便不通。或因肝肾阴虚，肝阳暴亢，精亏血瘀，胃肠乏液，传导失司而致腑气不通，上闭下实；症见：神志或见昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌喎 斜，面红气粗，痰声漉漉，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑，常见于中风急性期。治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化汤加减：生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌等。缺血性中风的综合治疗第25页 此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀、引血下行；石菖蒲配胆南星醒神开窍，涤痰化浊；瓜蒌与芒硝同用，宣通气机，助其下行之力。诸药适用，以达上下通利之效。此法一可通畅，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症恢复；二可去除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神 明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，正确适用化痰通腑法掌握通下时机，是治疗痰热腑实后关键。缺血性中风的综合治疗第26页3、痰瘀闭窍证 指因瘀滞经脉，络脉不利，气不行津，津聚为痰；或因脾失健运，水湿内生，聚而成痰，痰滞脉络，血行不利；或炽热灼津耗血而为痰一类证候。症见偏身肢体瘫软，喉中痰鸣，流涎不摄，或饮水呛咳，语言不利或失语，脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏歪，舌质黯，或有瘀点、瘀丝。舌白腻或白而水滑常见于原有其它宿痰中风急性期患者或康复早期。缺血性中风的综合治疗第27页 津血同源、痰瘀相关，由此而决定瘀血或痰浊为本病发展普通结果，久则痰瘀交夹，遂成窠囊，盘踞脑窍，压抑脑髓，急则为神昏窍闭，缓则经络失养而为瘫萎之疾。治宜涤痰开窍，活血化瘀。我们原研制了“蒲金丹”（郁金、石菖蒲、丹参等）针剂，收效甚佳。痰瘀积久，败坏形体，变生毒邪时可配合“清开灵”、“醒脑静”滴注效果更加好。或鼻饲化痰祛瘀开窍汤（自拟）：瓜蒌、半夏、陈皮，竹茹，郁金、菖蒲、茯苓、丹参、水蛭、鸡血藤等。缺血性中风的综合治疗第28页4、气虚血瘀证 系因元气亏虚，中气不足而致气虚无力行血，血行迟缓为瘀一个证候，证见半身不遂，肢体麻木或肿胀，语言不利或流涎，神疲乏力，面色恍白，舌质淡黯、苔白或白腻，脉细涩等，可见于中风病早期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。缺血性中风的综合治疗第29页 我们认为气滞可致血瘀，而气虚无力推进血液，血液不能畅行于脉道，一样可致血凝成瘀，阻滞脉络，这是因虚致瘀结果，也是本证主要病机之一。依据益气活血为宗旨，早在70年代，我们就研制成功了纯中药“通脉舒络液”滴注剂（黄芪、丹参、川芎、赤芍等）用作静脉点滴并加辨证口服汤药，至今20余年来仍效验不减，对于缺血性中风利用，其总有效率为98.2%。对中风病缺血性中风的综合治疗第30页 恢复期、后遗症期及很多病证属于气虚血瘀证者，使用都有良好效果。缺血性中风的综合治疗第31页5、颅脑水瘀证 颅脑水瘀系指瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，致神明失助，九窍失司，肢体失用为主要表现一类证候。这一观点是我院张学文教授在中风病研究中独到看法，其证候常见：（1）神明失主：表现为头胀头痛，痰涎壅盛，眩晕呕吐，神志恍惚，健忘失眠，甚或神识不清，表情呆滞，反应迟钝，或发为癫痫，抽搐阵作；或见傻哭傻笑，失认失算，行为怪异，或见语言颠倒，词不达意。缺血性中风的综合治疗第32页（2）肢体失用：表现为肢体麻木、肿胀、重滞无力，筋惕肉瞤.或手足颤摇不已，或肢体强直、痿软，或半身不遂等。（3）七窍失司：表现为语言蹇涩，甚或失语，舌根强硬，口眼歪邪，饮水呛咳，口角流涎，目多流泪，鼻多流涕，目光呆滞，视物昏花或视岐，耳鸣耳聋；或见二便失禁。缺血性中风的综合治疗第33页 脑窍贵在通利，故治则醒脑通窍，活血利水。在颅脑水瘀证治中纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，唯有化瘀利水并举才是正治，自拟通窍活血利水方：丹 参15-30g15-30g、川芎10-12g10-12g、赤 芍10-12g10-12g、桃 仁10-12g10-12g、红花6-10g6-10g、益母草15-30g15-30g、川牛膝10-15g10-15g 茯 苓15-30g15-30g 麝香0.1-0.2g(0.1-0.2g(冲服冲服)血琥珀3g(3g(冲服冲服)缺血性中风的综合治疗第34页 缺麝香者可用白芷10-12g10-12g,冰片0.1-0.2g(0.1-0.2g(冲冲服服)以代之。此方是在通窍活血汤基础上加用丹参以增强活血化瘀之功，茯苓、益母草以利水活血化浊，加川牛膝以补肾、活血、利水，且引血利水下行。诸药借麝香走穿之力,共凑醒脑通窍,活血利水,升清降浊之功,临床应用时可依据病情灵活化裁。缺血性中风的综合治疗第35页 脑水肿严重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量，并加白茅根30g，以增强活血利水之功效。如有便滞或便秘者加适量生大黄以加强泄下排毒，活血止血作用。该方药引用葱白、生姜、大枣、黄酒，不可忽略。颅脑水瘀证可见于大面积脑梗塞，或多发脑梗塞并脑水肿者。对于缺血性中风病，不论是急性期或康复期均可用本方稍事加减。若脉象沉缓无力者，兼有气血虚弱之象，宜加黄芪30-40g，以益气养血通络。缺血性中风的综合治疗第36页 对于中风后遗症伴有脑萎缩、脑积水或老年性痴呆者，因其水瘀互阻脑窍日久，已使脑髓不足，宜酌加益肾填补精华之品，如鹿角胶6-9g（烊化），桑寄生15-30g，山萸肉10-15g，鹿衔草30g等。经治中风病66例（CT检验示：脑出血19例，脑梗塞47例，伴脑萎缩19例），按全国中医学会与卫生部原中医急症中风症科研协作组1986年制订中风病中医诊疗、疗效评定标准评定：缺血性中风的综合治疗第37页 基本痊愈23例，显效19例，有效22例，无效2例，总有效率达96.9%。对改进言语謇涩、喎偏不遂疗效尤为显著。另外，对于顽固性头痛、癫痫、脑肿瘤等症均可由此方随证加僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药品以入络剔邪、祛风化痰、散结止痛，常能取得很好效果。缺血性中风的综合治疗第38页6、肾虚血瘀证 系因肾精不足，血亏液乏，血脉不充为瘀，液亏不能上承清窍所致。症见音喑失语，心悸，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。肝肾同源，精血相生。中风之病本为肝肾阴虚，精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风病后期，肝之精血更衰，脉络之瘀滞不去，使清窍失濡，肢体失用，治宜补肾益精，活血化瘀，惯用地黄饮子去桂、附加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。缺血性中风的综合治疗第39页 活血化瘀药品治疗中风病卓越功效早已为临床和试验所证实，这些药品可活血化瘀、疏通经络，祛瘀生新，可使梗死部位侧支开放，增加毛细血管网数量，增强纤溶蛋白溶解，降低毛细血管通透性，降低渗出而减轻脑水肿，促进瘀血吸收，改进脑细胞缺氧以恢复神经功效，正所谓“治风先治血，血行风自灭”，瘀血不祛，新血不生。但必须有放矢，适可而止，不可滥用，以免过用伤正，产生流弊。缺血性中风的综合治疗第40页(三）中药单体，辨病用药 惯用有丹参类、三七类、川芎嗪、银杏叶制剂等。(四）西医治疗，把握时限期 1、缺血性中风普通临床表现 1）临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。缺血性中风的综合治疗第41页（3）临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为局灶性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2）辅助检验（1）血液检验：血小板、凝血功效、血糖 等。（2）影像学检验：脑影像学检验能够直观地显示脑梗死范围、部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织 缺血性中风的综合治疗第42页 缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度。头颅计算机断层扫描（CT）头颅CT平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病6小时内），CT能够发觉一些轻微改变；大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以缺血性中风的综合治疗第43页 及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。头颅磁共振（MRI）标准MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）能够早期显示缺血组织大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑小梗死灶。早期梗死诊疗敏感性到达88-100%，特异性到达95-100%。缺血性中风的综合治疗第44页 灌注加权成像（PWI）是静脉注射磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变成像。灌注加权改变区域较弥散加权改变范围大，当前认为弥散一灌注不匹配区域为半暗带。经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。血管影像 即使当代血管造影已经到达了微创、低风险水平，不过对于脑梗死诊疗没缺血性中风的综合治疗第45页 有必要常规进行血管造影数字减影（DSA）检验。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定风险。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创检验，对判断受累血管、治疗效果有一定帮助。其它 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件单位用于研究。缺血性中风的综合治疗第46页2、治疗 当代医学对脑梗塞治疗不能一概而论，应依据不一样病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强治疗方案，实施以分型、分期为关键个体化治疗。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。通常按病程可分为急性期（1-2周），恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是缺血性中风的综合治疗第47页 改进循环；大中梗死应主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝形成。在1.5；48小时内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）。（APTT APTT 部分凝血酶原时间）部分凝血酶原时间）血 小 板 计 数 100，000/mm3，血 糖180mmHg,或 舒 张 压100mmHg。妊娠。不合作。1.3 溶栓药品治疗方法尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，连续静滴30min。适于180/100mmHg等禁忌证时，以下情况可考虑选择性使用抗凝剂。心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，轻易复发卒中。缺血性中风的综合治疗第58页缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外运脉狭窄患者。卧床脑梗死患者可使用低剂量肝素或对应剂量LMWH预防深静脉血栓形成和肺栓塞。（4）抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中效果。缺血性中风的综合治疗第59页4.1 阿司匹林 两个大型研究结果（IST、CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药品同时应用可增加出血危险。多数无禁忌证不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。推荐剂量阿司匹林150-300mg/d，4周后改为预防剂量（50-150mg/d）。缺血性中风的综合治疗第60页4.2 其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白b/a受体抑制剂治疗脑梗死研究。小样本研究显示这类制剂还是安全。（5）扩容 对普通缺血性脑梗死患者而言，当前尚无充分随机临床对照研究支持扩容升压可改进预后。缺血性中风的综合治疗第61页 但对于脑血流低灌注所致急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。4、神经保护剂 已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂效果，不少神经保护剂在动物试验时有效，但缺乏有说服力大样本临床观察资料。当前惯用有胞二磷胆碱等。缺血性中风的综合治疗第62页 亚低温可能是有前途治疗方法，相关研究正在进行，高压氧亦可使用。总之，使用神经保护剂可能降低细胞损伤，加强溶栓效果，可者改进脑代谢，不过当前尚缺乏大样本多中心、随机、双盲、对照临床试验结果。5、外科治疗颈动脉内膜切除术（CEA）对于有或无症状，单侧血管颈动脉狭窄70%，或经药品治疗无效者可考虑行CEA（颈A内膜切除术治疗，但缺血性中风急性期不宜行CEA手术。缺血性中风的综合治疗第63页 动脉血管成型术（PTA）。开颅去骨瓣减压术：对于顽固性大脑或小脑半球梗塞经内科治疗无效者，有显著颅内高压，发生早期脑疝或脑干压迫症状，CT表现为大面积脑梗塞和水种，为挽救生命可行此手术，以期增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织有效灌注和改进缺血。但疗效不定。6、血管内介入 适应于颈动脉狭窄70%，伴有神经系统症状者。缺血性中风的综合治疗第64页椎动脉颅外段血管成形术，椎一基底A缺血症状或一侧椎A狭窄70%或两侧50%。五）康复治疗，多法结合 1、建立康复新理念 缺血中风患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进，同时要注意调动患者主动性，学习锻炼再锻炼再学习为康复训练实质所在；强化康复工作是一个从医院精通小区、家庭连续过程。缺血性中风的综合治疗第65页2、康复方法多样结合：康复与治疗并进，如功效锻炼、针灸、按摩、刮痧、中药薰洗、香疗，神经器械训练（如神经功效锻炼、按摩）等，不论何种方法，都要搞清楚其病理关键所在，方便“恪守病机，无与众谋”。有条件可请理学治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、社会工作者合作治疗。缺血性中风的综合治疗第66页四 缺血性中风研究展望1 1重视预防及轻型病例研究2 2建立含有中医特色卒中单元，加强超早期、急性期救治规范研究，以及对应中药新药研制。3 3重视早期康复，加强专病护理研究。缺血性中风的综合治疗第67页 谢 谢！缺血性中风的综合治疗第68页