肺血栓栓塞症专题知识培训专家讲座.pptx

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症专题知识培训第1页基本概念基本概念l肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统一组疾病或临床综合征;l包含：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;l栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),占肺栓塞绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺血栓栓塞症专题知识培训第2页PTEDVT=VTEl引发PTE血栓主要起源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT并发症;lDVT与PTE为同一个疾病在不一样部位、不一样阶段两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）肺血栓栓塞症专题知识培训第3页PTEPTE流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功效损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率肺血栓栓塞症专题知识培训第4页危险原因 l原发危险原因：l抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；l蛋白C缺乏症；l蛋白S缺乏症；l活化蛋白C抵抗；l凝血酶原基因G0A变异；l先天性纤溶异常等肺血栓栓塞症专题知识培训第5页危险原因l继发危险原因：l高龄 恶性肿瘤 l血栓性静脉炎 制动l静脉曲张 妊娠和服用避孕药 l外科手术 结缔组织病 l骨折和创伤 肥胖 l心肺脑血管疾病 吸烟 l肾病综合症 糖尿病 l长途旅行 植入人工假体等 肺血栓栓塞症专题知识培训第6页肺栓塞病理肺栓塞病理血栓起源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺血栓栓塞症专题知识培训第7页DVT-PTE病理演变病理演变肺血栓栓塞症专题知识培训第8页肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质降低通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺血栓栓塞症专题知识培训第9页肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床降低血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加紧血压下降肺血栓栓塞症专题知识培训第10页肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加紧等心率加紧等肺动脉高压加重血管通透性增加肺血栓栓塞症专题知识培训第11页临床表现临床表现l症状：l表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥肺血栓栓塞症专题知识培训第12页临床表现临床表现症状：烦躁不安、惊慌、濒死感咯血咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停顿）肺血栓栓塞症专题知识培训第13页临床表现临床表现l体征:心动过速血压改变，重者血压下降、休克 （massive PTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺血栓栓塞症专题知识培训第14页临床表现临床表现l体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液对应体征发烧肺血栓栓塞症专题知识培训第15页DVT临床表现临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素从容行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征肺血栓栓塞症专题知识培训第16页辅助检验 常规筛选检验:l动脉血气分析 l心电图 l胸部X线平片 l血浆D-二聚体（D-dimer）肺血栓栓塞症专题知识培训第17页动脉血气分析动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常肺血栓栓塞症专题知识培训第18页心电图心电图lSQT征;lII、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常;l肺型P波;l完全或不完全性右束支传导阻滞肺血栓栓塞症专题知识培训第19页ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导肺血栓栓塞症专题知识培训第20页ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症专题知识培训第21页胸部胸部X X线平片线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 肺血栓栓塞症专题知识培训第22页肺血栓栓塞症专题知识培训第23页血浆血浆D-D-二聚体二聚体敏感性高:92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染 性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标肺血栓栓塞症专题知识培训第24页特殊影像学检验特殊影像学检验l超声心动图和周围血管超声检验l核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）l螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）l磁共振成像（MRI）l肺动脉造影（PAA）肺血栓栓塞症专题知识培训第25页超声检验超声检验l心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高l外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT直接征象)；下肢深静脉瓣膜功效不全或深静脉血流速度迟缓、淤滞及云絮状回声(间接征象)肺血栓栓塞症专题知识培训第26页肺血栓栓塞症专题知识培训第27页核素肺通气核素肺通气/灌注灌注显像显像l主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；肺血栓栓塞症专题知识培训第28页肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞肺血栓栓塞症专题知识培训第29页CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 肺血栓栓塞症专题知识培训第30页主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓肺血栓栓塞症专题知识培训第31页 左肺动脉干内血栓向舌叶延伸左肺动脉干内血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症专题知识培训第32页磁共振成像（磁共振成像（MRI）l对段以上肺动脉内栓子诊疗敏感性和特异性较高；l适合用于碘造影剂过敏患者肺血栓栓塞症专题知识培训第33页肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是当前诊疗肺栓塞唯一可靠方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊疗价值最高；肺动脉截断现象肺血栓栓塞症专题知识培训第34页诊疗方案诊疗标准：满足以下四项标准之一者即可确诊诊疗标准：满足以下四项标准之一者即可确诊l肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPACTPA阳性；阳性；l肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像高度可疑；l肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 DopplerDoppler检验发觉下肢检验发觉下肢DVTDVT；l临床表现高度可疑彩色临床表现高度可疑彩色DopplerDoppler检验发觉下肢检验发觉下肢DVTDVT；肺动脉造影当前仍为肺动脉造影当前仍为PTEPTE诊疗诊疗“金标准”肺血栓栓塞症专题知识培训第35页判别诊疗l肺炎；l胸膜炎；l肺部肿瘤；l冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常晕厥或猝死）；l主动脉夹层；l急腹症等 肺血栓栓塞症专题知识培训第36页急性急性PTEPTE治疗治疗l普通治疗l抗凝治疗l溶栓治疗l手术及介入治疗l病因治疗肺血栓栓塞症专题知识培训第37页普通治疗普通治疗l普通处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；l呼吸循环支持治疗：吸氧 呼吸支持 无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺肺血栓栓塞症专题知识培训第38页溶栓治疗溶栓治疗 适应证：l大面积PTE；l次大面积PTE，无禁忌证能够可不进行 溶栓；l血压和右室功效均正常者不推荐进行溶栓肺血栓栓塞症专题知识培训第39页溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证：l活动性内出血；l近期(2个月内)自发性颅内出血；l对于危及生命PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 肺血栓栓塞症专题知识培训第40页溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（1）：l二周内大手术、分娩、器官活检；l不能以压迫止血部位血管穿刺；l二个月内缺血性中风；l10天内胃肠道出血；l15天内严重创伤；l1个月内神经外科或眼科手术肺血栓栓塞症专题知识培训第41页溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（2）：l难于控制重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压l110mmHg）；l近期曾行心肺复苏；l血小板计数低于100000/mm3；l妊娠；l细菌性心内膜炎；l严重肝肾功效不全；l糖尿病出血性视网膜病变等肺血栓栓塞症专题知识培训第42页溶栓治疗溶栓治疗 并发症：l 最主要并发症是出血，发生率约为5；l 其它副作用有：发烧、过敏反应、低血 压、呕吐等肺血栓栓塞症专题知识培训第43页溶栓治疗溶栓治疗时机选择：l溶栓时间窗普通定为14天以内l溶栓应尽可能在PTE确诊前提下慎重进行肺血栓栓塞症专题知识培训第44页推荐溶栓方案推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随即以2200 IU/kg/h连续静滴12h 2hr溶栓方案：0 IU/kg量连续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min，随即以100000 IU/h连续静滴24h rt-PA 50-l00mg 连续静脉滴注2h 肺血栓栓塞症专题知识培训第45页抗凝治疗抗凝治疗基本治疗适应症和禁忌症（略）抗凝药品：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）lPTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗lLMWH与UFH：效果相当、一样安全l口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用肺血栓栓塞症专题知识培训第46页抗凝治疗抗凝治疗肝素推荐使用方法：l静脉：5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h连续静滴；l皮下：5000IU，继250IU/kg/12h使用肝素时机：l疑诊PTE时，即开始使用lUK或SK治疗结束后，APTT达正常上限2倍时加用lrtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求肺血栓栓塞症专题知识培训第47页抗凝治疗抗凝治疗华法林：l使用方法：低分子肝素开始应用第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量35mg/d，依INR调整,与肝素/低 分子肝素重合最少45d,INR连续 二天达2后停用l监测方法：PT-INRl连续应用时间：视致栓原因，36个月，或终 生肺血栓栓塞症专题知识培训第48页手术和介入手术和介入治疗治疗l肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高l介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否主动推荐，还有争议）；主要适合用于溶栓治疗禁忌证者l腔静脉滤器：指征待作深入评价；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍重复发生PTE；近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压慢性重复性PTE；行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术病例肺血栓栓塞症专题知识培训第49页肺栓塞预防 l主动医治脚部感染 l防治下肢静脉曲张等危险原因 肺血栓栓塞症专题知识培训第50页肺血栓栓塞症专题知识培训第51页