糖尿病围手术处置专家讲座.pptx

糖尿病病人围手术期处理糖尿病围手术处置第1页近年来观察到糖尿病发病率逐步增高，而糖尿病病人中不少患者同时患外科病而需手术治疗；糖尿病一些并发症需要外科处理；一些疾病或手术可能诱发糖尿病；手术纠正糖尿病或治疗糖尿病。可见，糖尿病与外科关系亲密。糖尿病围手术处置第2页糖尿病病人围手术期风险糖尿病病人围手术期风险心血管糖尿病性心脏病包含心脏和大血管、微血管、心肌自主神经、冠状动脉粥样硬化等。其中以冠心病最为常见。糖尿病性心脏病临床表现不经典，约1/3以上病人发生无性心肌梗塞，所以对全部糖尿病病人进行手术前都必须看作有冠心病可能糖尿病围手术处置第3页糖尿病病人还能发展为心肌病并在无显著冠状血管病室发生充血性心力衰竭。术前评定必须尤其注意查询早期充血性心衰可能性可疑症状。因为这将会改变处理方法。糖尿病围手术处置第4页高血压高血压世界卫生组织汇报糖尿病人群高血压患病率为20%-40%，为普通人群1.5-2倍，糖尿病人合并高血压最大危险是加速了动脉粥样硬化，冠心病发生率比非高血压糖尿病病人高4-5倍。糖尿病围手术处置第5页肾病肾病在糖尿病发生20年后，约50%有糖尿病肾病临床表现。是糖尿病病人致死主要原因之一。糖尿病肾病有广泛肾小球滤过率降低造成血容量增加而发生高血压糖尿病围手术处置第6页自主神经病变自主神经病变自主病变包括胃肠道，可使排空迟缓，损害食管和胃肠道功效，糖尿病病人胃肠道功效紊乱发生率与年纪、病程、空腹血糖值亲密相关。糖尿病围手术处置第7页感染感染感染时糖尿病主要致死原因之一，手术后糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌感染，而非糖尿病病人患病率不到1%。控制血糖可能对预防感染、维持宿主抵抗力是主要。糖尿病围手术处置第8页创伤不愈创伤不愈创伤愈合缺欠包含:1胶原合成缺乏2缺乏牵引韧力3白细胞功效受抑制4毛细血管内向生长降低给予胰岛素治疗甚至不一定要血糖降到正常即能改进这种情况。糖尿病围手术处置第9页麻醉和手术对糖尿病影响麻醉和手术对糖尿病影响在烧伤、败血症、创伤和心肌梗塞时，应激反应机能是非糖尿病病人引发糖尿病，手术侵袭类似应激反应也常能造成高血糖。糖尿病围手术处置第10页糖尿病病人围手术期处理关键是调整高血糖及代谢紊乱。糖尿病围手术处置第11页术前处理术前处理糖尿病病人术前处理应依据择期或急诊手术进行处理。对于平诊择期手术，应在术前3-7天入院，内外科医生应亲密配合，对病人应掌握内科情况，包含营养状态、血糖水平以及可能存在并发症，如冠心病、高血压、神经病变、视网膜病变、肾病等。糖尿病围手术处置第12页病史中还要了解以往酮症酸中毒，低血糖及发生次数、要经过详尽地问询病史，细致体检以及必要试验室和功效检验，如血糖、尿常规、血气、尿素氮、肌酐、心电图、心脏多普勒超声、眼底等，掌握病人整体情况。糖尿病围手术处置第13页要求术前调控空腹血糖低于8.3mmol/L，尿中无酮体，24小时尿糖调控在5-10g，这么会大大降低术中及术后并发症。术前已用口服药品来控制血糖病人，在术前2-3天都应改用普通胰岛素注射。糖尿病围手术处置第14页 对于急诊手术糖尿病病人应权衡糖尿病程度，有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症综合症，在病人允许情况下，尽可能争取时间作必要准备和治疗，依据血糖情况给予胰岛素滴注，1小时后开展麻醉和手术。如严重腹部外伤，大出血等必须马上手术者，也要在术前取血、尿标本化验检验，术中依据结果再处理。糖尿病围手术处置第15页术中和术后处理术中和术后处理血糖监测：血糖监测：11围手术期血糖检测十分主要，术中和术后波动围手术期血糖检测十分主要，术中和术后波动很大，血糖过高或过低都会引发病人昏迷，而手很大，血糖过高或过低都会引发病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神志不清，因为昏迷原因不术麻醉也使一些病人神志不清，因为昏迷原因不一样，假如不检测血糖，处理有误，引发后果是一样，假如不检测血糖，处理有误，引发后果是严重。严重。22血糖监测术前测血糖一次，术中依据时间长短血糖监测术前测血糖一次，术中依据时间长短复测血糖复测血糖1-21-2次，术后也要复测一次，以后天天次，术后也要复测一次，以后天天测血糖屡次（依据病情）测血糖屡次（依据病情）糖尿病围手术处置第16页血糖在14mmol/L以下，可不处理糖尿病，手术中亲密观察。血糖在14mmol/L以上，可给予开设第二路通道给予生理盐水加RI静脉泵推注，每小时推入RI0.1U/kg，如12h后血糖下降不显著，RI增加至01502U/kg。要求控制血糖不得低于70mmolL为宜.糖尿病围手术处置第17页术中钾补充，输糖时细胞外钾向细胞内移动，会造成血钾过低心率紊乱，甚至心脏停跳。治疗早期即应补钾。若最初钾水平低于正常，输入液中加入氯化钾，若最初钾值55mmol/L则不加氯化钾。补钾采取是GIK（葡萄糖加RI及氯化钾）混合液，即5%葡萄糖500ml+RI12U+10%KCl10ml。糖尿病围手术处置第18页胰岛素应用胰岛素应用使用方法普通是将普通胰岛素加入葡萄糖中静脉滴入，胰岛素与糖百分比以1-2比5-7为宜，保持血糖在8.3-13.9mmol/L范围。术后继续静点，至进食后可酌情改变皮下注射每6小时一次。低血糖调整剂量。糖尿病围手术处置第19页病人营养维持病人营养维持手术后病人多数暂不能摄入足够营养物质，尤其开腹手术，机体处于饥饿状态下，轻易分解体内脂肪和蛋白质，使酮体产生增多，易合并酮症酸中毒，所以外界补充能量是必要，术中及术后给足够胰岛素情况下也要给适量葡萄糖，能够降低蛋白质及脂肪分解，提供脑组织对糖需要。糖尿病围手术处置第20页术后应尽早恢复进食，进食后能够皮下胰岛素控术后应尽早恢复进食，进食后能够皮下胰岛素控制血糖，也能够饮食配以口服降糖药控制血糖，制血糖，也能够饮食配以口服降糖药控制血糖，如超出如超出3 3天禁食者应考虑静脉营养补充每日葡萄天禁食者应考虑静脉营养补充每日葡萄糖量确保在糖量确保在250-300g250-300g，蛋白质，蛋白质0.8-1.2g/Kg0.8-1.2g/Kg，脂，脂肪肪0.6-1.08/Kg0.6-1.08/Kg按此量配制。总液体量应保持在按此量配制。总液体量应保持在2500-3000ml2500-3000ml。进食后。进食后RIRI改用每日改用每日4 4次皮下注射，次皮下注射，剂量参考静脉输液时每日量。不应骤停剂量参考静脉输液时每日量。不应骤停RIRI直至每直至每日所需日所需RIRI20U20U，血糖水平仍佳时，可恢复原，血糖水平仍佳时，可恢复原来非胰岛素治疗。来非胰岛素治疗。糖尿病围手术处置第21页 总之，我们要重视问询病史，术前常规检验血糖，尿糖（尤其老年患者），发觉外科疾病合并糖尿病。外科糖尿病处理重点在于有效监测控制血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防治感染，降低术后并发症发生率。糖尿病围手术处置第22页术后止痛术后止痛曲马多500mg+芬太尼0.5mg+NS到100ml2ml/h芬太尼1mg+欧贝8mg到100ml2ml/h吗啡5mg，布比卡因150mg，氟哌利多5mg，生理盐水100ml混合糖尿病围手术处置第23页 谢谢！谢谢！糖尿病围手术处置第24页