肺栓塞影像诊断.pptx

肺栓塞影像诊疗肺栓塞影像诊断第1页定义 肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺部分血供因供给血管为来自栓塞凝块所阻塞而中止情况。广义肺血栓病还包含由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致栓塞。肺栓塞影像诊断第2页肺栓塞病因肺动脉栓子约7080来自下肢深静脉有下肢深静脉血栓形成（DVT）患者，约半数（5070）发生肺栓塞。DVT与PE合并占50，故DVT是肺栓塞标志。静脉血栓形成基本原因有：（1）血流淤滞（2）血流高凝状态(3)血管壁损伤。多见于创伤、下肢静脉炎、肿瘤、慢性心肺疾病、长久卧床、肥胖、手术后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。肺栓塞影像诊断第3页PE 病生理改变1、PE病生理改变主要是血流动力学改变和呼吸功效改变两个方面。2、3、因为肺动脉栓塞，造成肺动脉血流量降低，使肺通气/血流比降低，影响有效呼吸，血氧含量降低。4、体内内皮素浓度显著增高，冠状动脉局部内皮素增加，造成冠状动脉痉挛，引发心肌缺血。重症PE使肺循环阻力增加肺动脉高压急性右心功效不全猝死肺栓塞影像诊断第4页5、另外，PE造成肺动脉堵塞，使肺血管广泛收缩，肺动脉压急剧升高，左室血量降低造成血压下降。6、因为肺毛细血管血流中止24小时后，肺泡表面活性物质降低，肺泡表面张力增加，而出现肺泡萎陷、肺不张。7、肺栓塞部分肺组织出现局部炎症反应，引发肺水肿、出血和坏死。肺栓塞影像诊断第5页PE临床表现临床表现经典表现为：突发性呼吸困难，胸痛，咯血；不明原因急性右心衰竭或休克大部分病人合并有下肢深静脉血栓形成表现如：下肢肿胀、压痛。体格检验：肺动脉瓣区收缩期杂音，音亢进；常伴有下肢肿胀，色素从容和浅静脉曲张。肺栓塞影像诊断第6页影像学诊疗A.胸片B.CTAC.肺通气/灌注（V/Q）扫描D.MRAF.Doppler US肺栓塞影像诊断第7页X-Ray肺动脉改变：栓塞近端增宽，远端减小肺缺血：Westermark征，肺血灌注少，纹理降低，透亮度增加肺体积缩小：肺不张心影增大：主要右室增大肺栓塞影像诊断第8页X-Ray患者，男，46 岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院急诊科。无特殊既往史和家族病史。肺栓塞影像诊断第9页同一病例CT冠状位重建患者，男，46 岁，因突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛及低氧血症就诊于一家医院急诊科。无特殊既往史和家族病史。肺栓塞影像诊断第10页肺动脉栓塞X-ray表现一、平片价值在于排除其它相关疾病1.较小分支栓塞可无异常表现。2.较大分支或主干栓塞可见对应区域肺纹理降低或消失，透过分增加。肺栓塞影像诊断第11页肺动脉栓塞X-ray表现3.栓塞部位肺血管增宽，其远端血管变细。4.肺体积变小伴盘状肺不张。5.肺动脉高压、右心室增大，上腔静脉影增宽。肺栓塞影像诊断第12页盘状肺不张肺栓塞影像诊断第13页CT检验方法东芝320排CT机仰卧位，从肺尖至膈顶参数：120KV-140KV，150mAs-180mAs碘对比剂（350mgI/ml），肘正中静脉注射，速度3.5-5.0ml/s，用量80-90ml采取Bolus-tracking技术，自动触发扫描行MPR、CPR、MIP、VR等显示肺动脉及其分支肺栓塞影像诊断第14页肺动脉栓塞影像学表现二、CT平扫可见（1）肺缺血性改变（肺窗），即肺纹理稀疏和肺透亮度升高（2）“马赛克”征（无特异性，）；但如与（3）肺动脉高压改变（中心肺动脉扩张及右心室增大）同时存在，则属于PE表现。肺栓塞影像诊断第15页三、CTA表现（一）直接征象：1.充盈缺损；2.管腔突然狭窄；充盈缺损管腔突然狭窄肺栓塞影像诊断第16页（一）CTA直接征象3.腔内网格状改变和栓子钙化。4.实时3D成像显示肺动脉虫咬状完全闭塞和虫咬状不规则充盈缺损。腔内网格状改变本例为2D成像肺栓塞影像诊断第17页（二）CTA间接征象1.肺少血征；2.“马赛克”征；3.胸腔积液；4.右室增大伴/不伴室间隔偏移；5.主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张；6.支气管动脉扩张；7.心包积液；8.肺梗死。马赛克征肺少血征肺栓塞影像诊断第18页四、下肢血管CT、超检验明确有没有下肢明确有没有下肢静脉血栓及血栓静脉血栓及血栓范围。范围。CT胸痛三联征胸痛三联征一站式检验一站式检验embolism肺栓塞影像诊断第19页图像分析肺栓塞影像诊断第20页图像分析肺栓塞影像诊断第21页图像分析肺栓塞影像诊断第22页图像分析男性 84岁 双侧肺动脉栓塞肺栓塞影像诊断第23页CT诊疗中易犯错误和技术相关 呼吸伪影：10-20秒闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，造成因呼、吸气时血流量差异而致肺动脉内密度不均匀，血管位置和方向改变。肺栓塞影像诊断第24页CT诊疗中易犯错误和技术相关 不适当延时 延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有没有充盈缺损。肺栓塞影像诊断第25页CT诊疗中易犯错误和解剖相关 段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良静脉区分。肺门淋巴结肺栓塞影像诊断第26页CT诊疗中易犯错误和病人相关 1，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。2，卵圆孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。3，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉段性反流，造成肺动脉不显影或不足。肺栓塞影像诊断第27页CTA程度 肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重合容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。中叶和舌叶栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成高或低密度伪影肺栓塞影像诊断第28页CTA假阴性 肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。亚段栓塞。病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。运动伪影（呼吸或心搏）。容积效应（层厚太厚，斜行肺动脉）。低信-噪比（mA过低，病人胖）。肺栓塞影像诊断第29页CTA假阳性肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。肺动脉和静脉部分显影（延时时间不满意）。部分容积效应（相邻脂肪，斜行肺动脉）。垂直行走动脉周围低密度伪影（不适当高分辨重建算法）。任何使肺局部灌注降低原因（血流降低，肺实变）。肺栓塞影像诊断第30页判别诊疗主动脉夹层急性瓣膜功效不全心梗心脏压塞、急性冠脉综合征肺栓塞影像诊断第31页胸痛三联征之一（心梗）肺栓塞影像诊断第32页胸痛三联征之二（肺栓塞）肺栓塞影像诊断第33页 胸痛三联症之三（主动脉夹层）肺栓塞影像诊断第34页肺梗死肺栓塞后，血循环障碍而引发肺组织坏死。大都在患有心肺疾病病人中产生；约占肺栓塞1015%。3/4病例发生在下肺，多发性者约占半数。梗死区中央为坏死灶，周围为水肿带或出血区。水肿和出血短期内可吸收，坏死灶形成纤维化，牵拉胸膜移位。呼吸困难、胸痛、及咯血为“肺梗死三联征”。肺栓塞影像诊断第35页影像学表现影像学表现 (一)含有肺栓塞表现，栓塞缺血区出现实变阴影。一个或多个肺段。(二)楔形或锥形是梗死经典表现，宽基底面靠近胸膜，尖端指向肺门。密度均匀，边缘清楚而光滑。大小310cm。(三)梗死阴影内极少发生空洞。可有少许胸腔积液和膈肌位置升高及盘状肺不张。(四)阴影消退迟缓，需34周，局部常残留纤维条状影及胸膜增厚或结节状阴影。部分病例可完全消失肺栓塞影像诊断第36页肺梗死影像学表现本例患者突然出现胸本例患者突然出现胸膜炎样胸痛。膜炎样胸痛。楔形是梗死经典表现，宽基底面靠近胸膜，尖端指向肺门；肺栓塞影像诊断第37页同上一例肺栓塞影像诊断第38页小结1、肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在临床上并不少见,漏诊及误诊情况严重,不经治疗病死率极高,诊疗明确并经过治疗后则病死率显著下降。2、临床表现呈多样性、非特异性和对肺栓塞认识不足,警觉性不高为误诊主要原因。3、对于有下肢静脉曲张、下肢静脉炎、手术后、慢性心肺疾病患者；只要患者有胸闷、呼吸困难等症状,均应警觉PE 发生。肺栓塞影像诊断第39页4、对手术患者,要提升DV T 及PE 认识,加强预防办法,如合理应用抗凝药、止血药,勉励活动,防止长久卧床制动等。5、注意“肺栓塞三联征”,更应注意肺动脉高压和右心功效不全体征。6、PE 患者多数心电图、X 线表现也不经典,它们价值在于排除其它相关疾病。7、D-2dimer 检测敏感性高，特异性低,可将其作为一个排查伎俩。肺栓塞影像诊断第40页8、临床上中到高度怀疑肺栓塞患者,首选螺旋CT,其次是放射性核素显像,然后是综合超声影像技术,上述任一检验阳性均可确立诊疗；对临床可疑而上述检验不能确诊者需行肺动脉造影以明确诊疗。9、螺旋CT 肺血管造影含有安全省时快捷、敏感性特异性都好,而且能够同时检验DV T 和肺其它病变等优点,值得在PE 诊疗中推广使用。肺栓塞影像诊断第41页10、肺栓塞后大都在患有心肺疾病病人中产生肺梗死；约占肺栓塞1015%。如肺部实变伴肺心病、肺淤血、肺水肿等应考虑到肺梗死。11、PE治疗:抗凝、溶栓治疗,介入治疗（包含溶栓、球囊扩张及下腔静脉滤器VCF）。肺栓塞影像诊断第42页谢谢观赏！肺栓塞影像诊断第43页