肺炎的分类诊断治疗.pptx

呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺炎诊疗及治疗 肺炎的分类诊断治疗第1页一、呼吸系统结构一、呼吸系统结构n n解剖生理解剖生理 上呼吸道：上呼吸道：鼻腔、咽、喉鼻腔、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管气管、支气管肺是气体交换场所肺是气体交换场所肺炎的分类诊断治疗第2页二、影响呼吸系统疾病主要相关原因二、影响呼吸系统疾病主要相关原因n n大气污染和吸烟：易造成肺癌，大气污染和吸烟：易造成肺癌，COPD。n n吸入性变应原增加：易造成支气管哮喘。吸入性变应原增加：易造成支气管哮喘。n n肺部感染病原学变异及耐药性增加：耐药肺部感染病原学变异及耐药性增加：耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药价格昂贵等。大，部分药价格昂贵等。肺炎的分类诊断治疗第3页三、呼吸系统常见疾病三、呼吸系统常见疾病肺炎肺炎慢性支气管炎慢性支气管炎COPD支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核肺癌肺癌治疗标准：抗感染，化痰，镇咳，平喘治疗标准：抗感染，化痰，镇咳，平喘。肺炎的分类诊断治疗第4页四、肺炎四、肺炎定义定义：指终末气道、肺泡和肺间质炎症指终末气道、肺泡和肺间质炎症。可可由病原微生物、理化原因、免疫损伤及药品由病原微生物、理化原因、免疫损伤及药品所致。所致。流行病学流行病学：在我国肺炎居人口死因第五位在我国肺炎居人口死因第五位 发病率居高不下发病率居高不下,住院患者病死率住院患者病死率12%12%老年患者及入住老年患者及入住ICUICU者病死率高者病死率高40%40%肺炎的分类诊断治疗第5页病病 因因病病因因以以感感染染为为最最常常见见，如如细细菌菌、病毒、真菌，寄生虫等病毒、真菌，寄生虫等其其它它尚尚可可由由理理化化原原因因、免免疫疫损损伤伤、过敏及药品所致过敏及药品所致肺炎的分类诊断治疗第6页分类（一）分类（一）解剖解剖分类分类 大叶性肺炎（肺泡性肺炎）大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎间质性肺炎肺炎的分类诊断治疗第7页分类（二）分类（二）病因病因分类分类1 细菌性肺炎细菌性肺炎 2 病毒性肺炎病毒性肺炎 3 支原体肺炎支原体肺炎 4 衣原体肺炎衣原体肺炎 5 真菌性肺炎真菌性肺炎 6 原虫性肺炎原虫性肺炎7 其它肺炎其它肺炎肺炎的分类诊断治疗第8页分类（三）分类（三）患病环境患病环境分类分类小区取得性肺炎（小区取得性肺炎（community acquired community acquired pneumonia,pneumonia,CAPCAP)指在医院外罹患感染指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原性肺实质炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。医院取得性肺炎（医院取得性肺炎（hospital acquired hospital acquired pneumonia,pneumonia,HAPHAP)指患者入院时不存在、也指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院不处于感染潜伏期，而于入院4848小时后在小时后在医院（包含在老年护理院、康复院）内发医院（包含在老年护理院、康复院）内发生肺炎。生肺炎。肺炎的分类诊断治疗第9页确定肺炎诊疗确定肺炎诊疗诊疗依据诊疗依据1 新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2 2 发烧发烧3 3 肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音4 WBC10104 WBC10109 9/L/L或或4104109 9/L/L，有或无核左移，有或无核左移5 X5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液v具备具备1-41-4项中项中任何任何一项加第一项加第5 5项，并除外其它疾项，并除外其它疾病即可建立临床诊疗。病即可建立临床诊疗。肺炎的分类诊断治疗第10页评定严重程度评定严重程度决定治疗环境决定治疗环境n局部炎症程度局部炎症程度n肺部炎症播散肺部炎症播散n全身炎症反应程度全身炎症反应程度n危险原因：病史、体征、试验室和影像危险原因：病史、体征、试验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、尿素氮、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 23003030次次/分分nPaOPaO2 260mmHg 60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需进行机械通需进行机械通气治疗气治疗n血压血压90/60mmHg90/60mmHgn胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内小时内病变扩大病变扩大50%50%n少尿：尿量少尿：尿量20ml/h,20ml/h,或或80ml/4h,80ml/4h,或急性肾衰或急性肾衰竭需要透析治疗竭需要透析治疗肺炎的分类诊断治疗第12页确定病原体确定病原体指导用药指导用药n痰标本痰标本n经气管镜或人工气道吸引经气管镜或人工气道吸引n防污染样本毛刷防污染样本毛刷n支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗n经皮细针抽吸经皮细针抽吸n血或胸腔积液培养血或胸腔积液培养肺炎的分类诊断治疗第13页治疗治疗n治疗环境治疗环境：依据年纪、有没有基础疾病、：依据年纪、有没有基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICUICUn抗生素选取：抗生素选取：经验性治疗及依据药敏治疗经验性治疗及依据药敏治疗标准：抗感染治疗、对症治疗、支持治疗标准：抗感染治疗、对症治疗、支持治疗肺炎的分类诊断治疗第14页经验性治疗经验性治疗小区取得性肺炎小区取得性肺炎：青壮年和无基础疾病者选取大环内酯类、青壮年和无基础疾病者选取大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类老年人或有基础疾病者：老年人或有基础疾病者：第二、三代头孢第二、三代头孢菌素、菌素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂、内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类肺炎的分类诊断治疗第15页经验性治疗经验性治疗医院取得性肺炎医院取得性肺炎：重症肺炎重症肺炎：惯用第二、三代头孢菌素、惯用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类首选广谱强力抗菌药、足量、联适用药首选广谱强力抗菌药、足量、联适用药,即即“重锤猛击重锤猛击”肺炎的分类诊断治疗第16页疗效评定疗效评定-抗生素应用后抗生素应用后48-72h48-72h评定指标评定指标：体温、症状、试验室检测体温、症状、试验室检测失败原因失败原因：1 1 药品未能覆盖致病菌或细菌药品未能覆盖致病菌或细菌 耐药；耐药；2 2 特殊病原体感染；特殊病原体感染；3 3 出现并发症或有宿主原因；出现并发症或有宿主原因；4 4 非感染性疾病误诊为肺炎；非感染性疾病误诊为肺炎；5 5 药品热药品热 。肺炎的分类诊断治疗第17页肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneumonia肺炎的分类诊断治疗第18页细菌学细菌学肺炎的分类诊断治疗第19页发病机制n 肺炎球菌入侵肺炎球菌入侵n 机体免疫力低下机体免疫力低下病理经典病理分期：充血期、红色肝变期、灰经典病理分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期色肝变期、消散期另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕肺炎的分类诊断治疗第20页临床表现临床表现-症状症状前驱期症状前驱期症状寒战、高热寒战、高热胸痛胸痛咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 呼吸困难呼吸困难消化道症状消化道症状神经系统症状神经系统症状肺炎的分类诊断治疗第21页临床表现临床表现体征体征n 全身体征全身体征n 肺部体征肺部体征：1.1.视诊视诊 呼吸动度减弱呼吸动度减弱 2.2.触诊触诊 语音震颤增强语音震颤增强 3.3.叩诊叩诊 呈浊音或实音呈浊音或实音 4.4.听诊听诊 可闻及捻发音或支气管可闻及捻发音或支气管 呼吸音呼吸音肺炎的分类诊断治疗第22页n 血常规血常规n 细菌学（细菌学（痰涂片、痰培养、血培养）痰涂片、痰培养、血培养）n X X线检验线检验试验室检验试验室检验肺炎的分类诊断治疗第23页并发症并发症n 感染性休克感染性休克n 胸膜炎或脓胸胸膜炎或脓胸n 中毒性心肌炎中毒性心肌炎n 心包炎心包炎n 败血症或毒血症败血症或毒血症肺炎的分类诊断治疗第24页诊疗诊疗n 经典症状与体征提醒本病经典症状与体征提醒本病n 胸部胸部X X线检验必不可少线检验必不可少n 病原体检验是确诊主要依据病原体检验是确诊主要依据 治疗治疗n 抗菌药品治疗抗菌药品治疗n 支持疗法支持疗法n 并发症处理并发症处理肺炎的分类诊断治疗第25页治治 疗疗普通性治疗普通性治疗卧卧床床休休息息，加加强强营营养养，多多饮饮水水，注注意意T、P、Bp、R改变改变对症对症n胸胸痛痛：止止痛痛。颅颅痛痛定定，可可待待因因15mg，阿阿司司匹匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸镇静剂林类慎用或不用，禁用抑制呼吸镇静剂n止咳化痰。止咳化痰。n补液补液n退烧退烧n禁禁食食、禁禁饮饮，胃胃肠肠减减压压：麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻或或胃胃扩张扩张肺炎的分类诊断治疗第26页一、惯用抗菌药品一、惯用抗菌药品1 1）-内酰胺类：包含青霉素类、头孢菌素类和不内酰胺类：包含青霉素类、头孢菌素类和不经典类三经典类三种，是临床上应用最广泛抗菌药品。种，是临床上应用最广泛抗菌药品。2 2）氨氨基基糖糖苷苷类类：惯惯用用包包含含链链霉霉素素、庆庆大大霉霉素素、卡卡那那霉素、阿米卡星等。霉素、阿米卡星等。3 3）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。4 4）喹喹诺诺酮酮类类药药品品：左左氧氧氟氟沙沙星星，环环丙丙沙沙星星，莫莫西西沙沙星等。星等。5 5）其其它它：四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、林林可可霉霉素素类类、万万古古霉霉素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。药品治疗肺炎的分类诊断治疗第27页二、平喘药品（支气管扩张药）二、平喘药品（支气管扩张药）惯惯用用平平喘喘药药品品有有22肾肾上上腺腺素素受受体体兴兴奋奋药药，苯苯碱碱类类药药品品、抗抗胆胆碱碱类类平平喘喘药药、抗抗过过敏敏性性平平喘喘药药、糖糖皮皮质质激激素类。素类。三、镇咳药品三、镇咳药品1 1）中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等）中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等2 2）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等四、祛痰药品四、祛痰药品惯用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等惯用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等肺炎的分类诊断治疗第28页并并 发发 症症 治治 疗疗 胸胸腔腔积积液液：少少许许、中中量量以以上上抽抽液液、送送 检；治疗原发病检；治疗原发病 脓胸：切开引流脓胸：切开引流 感染性休克感染性休克肺炎的分类诊断治疗第29页葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia staphylococcal pneumonia）肺炎的分类诊断治疗第30页临床特点临床特点多发于有基础疾病或侵袭操作患者。多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症状显著毒血症状显著治疗治疗强调早期引流原发病灶，选取敏感抗生素强调早期引流原发病灶，选取敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨 基糖苷类；基糖苷类；2青霉素、头孢菌素加青霉素、头孢菌素加内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂3对于对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），用万古霉素、替考拉宁用万古霉素、替考拉宁肺炎的分类诊断治疗第31页肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)肺炎的分类诊断治疗第32页临床特点临床特点n起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。症状。n刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。后仍可咳嗽。n未经治疗者发烧连续时间较长。未经治疗者发烧连续时间较长。n肺部体征不显著；肺部体征不显著；n可有肺外器官受累表现；可有肺外器官受累表现；肺炎的分类诊断治疗第33页诊疗诊疗n主要有赖于试验室检验，如冷凝集试验、主要有赖于试验室检验，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原支原体抗体测定、支原体抗原PCRPCR检测检测n还需综合临床症状、还需综合临床症状、X X线表现。线表现。n培养分离出肺炎支原体有决定意义培养分离出肺炎支原体有决定意义肺炎的分类诊断治疗第34页治疗治疗首选首选红霉素红霉素为代表大环内酯类，疗程普为代表大环内酯类，疗程普通通23周。周。喹诺酮类也有效。喹诺酮类也有效。青霉素类、青霉素类、内酰胺类内酰胺类无效。无效。肺炎的分类诊断治疗第35页总结细菌性肺炎惯用药：（1）双氯芬酸钠或吲哚美辛（解热镇痛），偶见恶心呕吐等胃肠道不良反应以及头痛、头晕等；（2）多索茶碱（平喘），可引发恶心呕吐、上腹部疼痛、心动过速等不良反应。对黄嘌呤衍生物类药品过敏者禁用；（3）注射用美罗培南（抗感染药品），主要不良反应为皮疹、腹泻等；（4）盐酸氨溴索注射液（祛痰），轻微消化不良、皮疹等不良反应；（5）注射用头孢米诺钠（抗菌药），不良反应较多，严重有休克、全血细胞降低症等。肺炎的分类诊断治疗第36页 Thank you肺炎的分类诊断治疗第37页