肺炎的治疗医学知识培训专家讲座.pptx

肺炎治疗Quintessence11Quintessence11肺炎的治疗医学知识培训第1页内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药品肺炎的治疗医学知识培训第2页一、青霉素类青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素（指广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）绿脓杆菌青霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素 甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素 替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素肺炎的治疗医学知识培训第3页二（1）、第1代头孢菌素：l对青霉素酶稳定，l对许多革兰阴性菌产生-内酰胺酶不稳定l主要用于产青霉素酶金葡菌和一些革兰阴性菌感染。l头孢氨苄（4号）l头孢唑啉（5号）l头孢拉定（6号）l头孢羟氨苄肺炎的治疗医学知识培训第4页二（2）、第2代头孢菌素l对多数青霉素酶稳定l抗菌谱较第1代为广l对革兰阴性菌作用较第1代强l对一些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌抗菌活性差。l头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能经过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选取药品。l头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿肺炎的治疗医学知识培训第5页二（3）、第3代头孢菌素l对各种青霉素酶稳l对革兰阴性菌抗菌作用强l一些品种对绿脓杆菌有效l一些品种血清半衰期较长l头孢噻肟：对肠杆菌科有极强抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。l头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。l头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。l头孢哌酮：对绿脓杆菌有很好作用，对-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。l头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。肺炎的治疗医学知识培训第6页二（二（4）、第）、第4代头孢菌素代头孢菌素l1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。l2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。l3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌抗菌活性较头孢他啶强。l4、增强对革兰阳性抗菌作用。l5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。1、头孢吡肟2、头孢吡罗肺炎的治疗医学知识培训第7页三、头霉素类l1.抗菌谱似第2代头孢菌素l2.对产ESBL菌有效l3.对一些厌氧菌有效l头孢美唑：l头孢西丁：肺炎的治疗医学知识培训第8页四、碳青霉烯类抗生素 亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，各种链球菌均敏感抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，各种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可到达有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相同。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有12h抗生素后效应。肺炎的治疗医学知识培训第9页五、单环类抗生素五、单环类抗生素l氨曲南：l对-内酰胺酶稳定l对G-菌作用强l对各种G+菌、厌氧菌耐药l不良反应少肺炎的治疗医学知识培训第10页六、大环内酯类抗生素l主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体l细菌对不一样品种有不完全交叉耐药性l药品不易透过血脑屏障l血药浓度低，在组织中浓度较高 l主要经胆汁排泄，进行肠肝循环l不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引发血栓性静脉炎l新大环内酯类l阿奇霉素：半衰期长。l罗红霉素：l克拉霉素：肺炎的治疗医学知识培训第11页七、氨基糖苷类抗生素l抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均含有良好抗菌活性l一些品种对结核杆菌有作用l细菌对不一样品种之间有交叉耐药l胃肠道吸收差l有耳、肾毒性l前庭功效失调毒性次序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。l耳蜗神经损害程度次序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。肺炎的治疗医学知识培训第12页八、喹诺酮类抗菌药品l第一代(1962年)奈啶酸 仅用于尿路感染。l第二代(1970年)吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。l第三代(1980年)氟喹诺酮类 可用于各系统感染治疗。l新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。肺炎的治疗医学知识培训第13页临床怎样选择抗菌药品主要依据l1、病变部位l2、病原菌药敏l3、病情轻重肺炎的治疗医学知识培训第14页（一)横隔以上感染：l主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。l金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑lMRSA：首选万古霉素 (二）横隔以下感染二）横隔以下感染：可选哌拉西林，第可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药品，可加用氨基糖苷类抗生素品，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药品喹诺酮类抗菌药品l消化道感染：消化道感染：喹诺酮类抗菌药品喹诺酮类抗菌药品肺炎的治疗医学知识培训第15页小区取得性肺炎初始经验性抗菌治疗（1）青壮年、无基础疾病患者：l 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。l 抗菌药品选择：大大 环环 内内 酯酯 类类，青青 霉霉 素素，第第 1或或 2代代 头头 孢孢 菌菌 素素，新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)肺炎的治疗医学知识培训第16页小区取得性肺炎初始经验性抗菌治疗（2）老年人或有基础疾病患者：l常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。l 抗菌药品选择：第第2代头孢菌素代头孢菌素内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，或或联联合合大大环内酯类；环内酯类；新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。肺炎的治疗医学知识培训第17页小区取得性肺炎初始经验性抗菌治疗（3）需要住院患者：l常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包含厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。l抗菌药品选择：(1)第第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；(4)青青霉霉素素或或第第1代代头头孢孢菌菌素素，联联合合喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基糖苷类。基糖苷类。肺炎的治疗医学知识培训第18页小区取得性肺炎初始经验性抗菌治疗（4）重症患者：l常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。l抗菌药品选择：(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；(2)含含有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性广广谱谱青青霉霉素素/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂或或头头孢孢菌菌素素类，或前二者之一联合大环内酯类。类，或前二者之一联合大环内酯类。(3)碳青霉烯类。碳青霉烯类。(4)青霉素过敏者选取新青霉素过敏者选取新喹诺酮类联合氨基糖苷类。喹诺酮类联合氨基糖苷类。l支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药品选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。l疑有吸入原因时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。肺炎的治疗医学知识培训第19页医院取得性肺炎(HAP)初始经验性抗菌治疗（1）轻中症HAP：l常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。l 抗菌药品选择：(1)第第2，3代代头头孢孢菌菌素素(无无须须包包含含含含有有抗抗假假单胞菌活性者单胞菌活性者)(2)内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(3)青青霉霉素素过过敏敏者者选选取取氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或克克 林林霉素联合大环内酯类霉素联合大环内酯类 肺炎的治疗医学知识培训第20页医院取得性肺炎(HAP)初始经验性抗菌治疗（2）重症HAP：l 常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。l抗菌药品选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药品之一(1)抗抗假假单单胞胞菌菌内内酰酰胺胺类类头头孢孢他他啶啶，头头孢孢哌哌酮酮，哌哌拉拉西西林，替卡西林等。林，替卡西林等。(2)广广谱谱内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸，头孢哌酮维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对MRSA)(5)当预计真菌感染可能时应选取有效抗真菌药品。当预计真菌感染可能时应选取有效抗真菌药品。肺炎的治疗医学知识培训第21页第一部分第一部分小区取得性肺炎小区取得性肺炎(CAP)经验治疗经验治疗肺炎的治疗医学知识培训第22页影响经验性治疗综合原因影响经验性治疗综合原因l考虑当地、当初病原菌流行情况l依据临床资料判断可能病原菌l对病情严重性判断l考虑有没有基础疾病肺炎的治疗医学知识培训第23页CAP患者分入患者分入4组组lI组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。lII组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。lIVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。lIVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。肺炎的治疗医学知识培训第24页CAP患者需要住院治疗指标（患者需要住院治疗指标（1）l年纪65岁l有基础疾病 COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。l体检发觉 呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg或收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；神志改变；肺外部位感染证据。肺炎的治疗医学知识培训第25页CAP患者需要住院治疗指标（患者需要住院治疗指标（2）l试验室检验包含白细胞数白细胞数4109/L或或30109/L或白细胞绝对计数或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或或Pco250mmHg。有肾功效异常证据，有肾功效异常证据，Cr1.2mg/dl 或或BUN20mg/dl。有预后不好胸片提醒如有有预后不好胸片提醒如有2或或2个以上肺叶受累；出现空洞；病变快速扩展个以上肺叶受累；出现空洞；病变快速扩展和出现胸腔积液。和出现胸腔积液。红细胞压积红细胞压积30%或血红蛋白或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功效不全表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。有脓毒血症或脏器功效不全表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。肺炎的治疗医学知识培训第26页重症重症 CAP CAP 临床定义临床定义l呼吸频率 30次/分；l低氧血症：PaO2/FiO2 250 mm Hg;l需要机械通气支持；l胸部 X 线显示多个肺叶浸润影；l休克：收缩压 90 mm Hg,舒张压 4小时以上；l少尿。肺炎的治疗医学知识培训第27页第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险原因第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险原因肺炎的治疗医学知识培训第28页第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险原因无危险原因肺炎的治疗医学知识培训第29页第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU肺炎的治疗医学知识培训第30页第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU肺炎的治疗医学知识培训第31页第第 四四 组：住入组：住入 ICU 患者患者肺炎的治疗医学知识培训第32页第第 四四 组：住入组：住入 ICU 患者患者肺炎的治疗医学知识培训第33页第二部分第二部分医院内取得性肺炎经验性治疗医院内取得性肺炎经验性治疗肺炎的治疗医学知识培训第34页HAP 经验性抗生素治疗 疾病严重程度；危险原因；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。肺炎的治疗医学知识培训第35页院内取得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险原因、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险原因，轻中度 HAP，(3)严重 HAP伴危险原因；或无危险原因，晚期发病。肺炎的治疗医学知识培训第36页轻度轻度-中度中度HAPl入院后 5天起病 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感金葡菌。l 5天，EGNB百分比提升。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见致病菌。肺炎的治疗医学知识培训第37页轻轻-中度中度HAPHAP，无特殊危险原因，发病时间不定或，无特殊危险原因，发病时间不定或早期严重早期严重HAPHAP 关键病原菌关键病原菌 关键抗生素关键抗生素肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第第二二代代或或非非抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌第第三三代代头头孢菌素孢菌素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉维酸、哌拉西林拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏 对对甲甲氧氧西西林林敏敏感感金金黄黄色色葡葡萄萄球菌球菌-氟氟喹喹诺诺酮酮类类(假假如如不不是是肺肺炎炎链球菌，选取环丙沙星链球菌，选取环丙沙星)或或 肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联适用药氨曲南联适用药肺炎的治疗医学知识培训第38页轻轻-中度中度HAPHAP，无特殊危险原因，发病时间不定或，无特殊危险原因，发病时间不定或早期严重早期严重HAPHAP肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴性革兰氏阴性细菌细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感金黄色对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌葡萄球菌肺炎链球菌 第二代或非抗绿脓杆菌第三代头孢菌第二代或非抗绿脓杆菌第三代头孢菌素素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄氨苄西林西林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌克拉维酸、哌拉西林拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(假如不是肺炎链假如不是肺炎链球菌，选取环丙沙星球菌，选取环丙沙星)或或林可霉素/氨曲南联适用药肺炎的治疗医学知识培训第39页轻度轻度-中度中度 HAP 伴有危险原因伴有危险原因 新近胸腹手术，气道异物患者，除关键病原菌外，还有厌氧菌存在。这类病人厌养菌培养阳性率达1/3。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染可能性增加。长久住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功效衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力原因会造成军团病菌感染。肺炎的治疗医学知识培训第40页轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险原因，发病时间不限，伴有危险原因，发病时间不限（1 1）关键病原菌关键病原菌+关键抗生素关键抗生素厌厌氧氧菌菌（近近期期腹腹部部手手术术、有有胃内容物吸入）胃内容物吸入）林林可可霉霉素素 600mg,IV q 8 h 或或-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂：哌哌拉拉西西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g,IV Q 6 h-Q 8 h金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（昏昏迷迷、胸胸外伤、糖尿病、肾功效衰竭）外伤、糖尿病、肾功效衰竭）+/-万万古古霉霉素素（直直至至MRSA被排除）被排除）军军团团病病菌菌（大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素）素）红红霉霉素素+/-利利福福平平（确确诊诊时时应用加利福平）应用加利福平）绿绿脓脓杆杆菌菌（长长久久住住ICU，大大量量使使用用皮皮质质激激素素和和抗抗生生素素、肺实质疾病）肺实质疾病）按重度按重度HAP处理处理肺炎的治疗医学知识培训第41页轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险原因，发病时间不限，伴有危险原因，发病时间不限（2 2）l如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选取广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等,或加用特异抗厌氧菌药品(如林可霉素)。l金葡菌为关键致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑利用万古霉素直至MRSA被排除为止。l对用过抗生素，长久住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选取广谱抗生素。肺炎的治疗医学知识培训第42页重度HAPICU易发生，尤其是气管插管病人(1)无危险原因l重度HAP如发生于早期且无危险原因时，为关键致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。l关键致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)。伴随时间推移，EGNB 感染上升。l入院 5天重度 HAP，病原体：为关键致病菌+高度耐药革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSA。肺炎的治疗医学知识培训第43页重度HAPICU易发生，尤其是气管插管病人(2)存在危险原因l引发金葡菌感染原因：年纪35%以维持 SaO2 90%l影像学进展快速，多叶肺炎或肺浸润性空洞l严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功效衰竭l休克（收缩压90mmHg，或舒张压 4小时l尿量20ml/小时或4小时内尿量 80ml（除非另有原因）l 需要血透急性肾功效衰竭 肺炎的治疗医学知识培训第45页严重严重HAPHAP伴危险原因伴危险原因 或严重晚期或严重晚期HAPHAP 关键致病菌关键致病菌+关键抗生素关键抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨氨基基糖糖甙甙类类(庆庆大大霉霉素素、托托布布霉霉素素、阿米卡星阿米卡星)或或：环环丙丙沙沙星星 400 mg,IV Q 12h 加加上以下一个抗生素：上以下一个抗生素：-哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或-泰能泰能 500 mg,IV Q 6 h 或或-美洛培南美洛培南 1.0 g,IV Q 8 h 或或-凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0g,IV Q8h 或或-头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)或或-头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)肺炎的治疗医学知识培训第46页选取对耐药革兰氏阴性杆菌抗生素。针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢菌素、泰能、-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*-内酰胺 喹诺酮类不但能够有很好协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及 PAE 效应。喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发-内酰胺酶产生作用肺炎的治疗医学知识培训第47页