胸外科讲课全套.pptx

胸胸 部部 损损 伤伤CHEST INJURY胸外科讲课全套第1页胸腹联合伤胸腹联合伤概概 论论肋肋 骨骨 骨骨 折折气气 胸胸血血 胸胸创伤性窒息创伤性窒息肺肺 爆爆 震震 伤伤心心 脏脏 损损 伤伤胸外科讲课全套第2页第一节第一节 概概 论论l 1、概概 述述l 2、分分 类类l 3、紧紧 急急 处处 理理l 4、急诊室开胸手术急诊室开胸手术胸外科讲课全套第3页胸部解剖：胸部解剖：胸部解剖：胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、软组织胸廓：皮肤、皮下组织、软组织胸廓：皮肤、皮下组织、软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织肌肉组织肌肉组织肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压-呼气呼气呼气呼气 时时时时-3-3-3-3 -5cmH-5cmH-5cmH-5cmH2 2 2 2O O O O，吸气时，吸气时，吸气时，吸气时 -8 -8 -8 -8 -10cmH-10cmH-10cmH-10cmH2 2 2 2O O O O，之间差约，之间差约，之间差约，之间差约 为为为为5cm5cm5cm5cm。胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、食管、心脏、食管、心脏、食管、心脏、胸内大血胸内大血胸内大血胸内大血 管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉 和胸导管等。和胸导管等。和胸导管等。和胸导管等。胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述胸外科讲课全套第4页胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述胸部生理：胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参加呼吸参加呼吸胸胸 膜膜 腔：维持纵隔居中腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀膈膈 肌：分隔不一样压力胸腔和腹腔肌：分隔不一样压力胸腔和腹腔 参加呼吸参加呼吸胸外科讲课全套第5页胸部损伤胸部损伤概论概论概述概述病理生理：病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸胸 膜膜 腔：负压消失腔：负压消失 胸腔积液或积气胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝胸外科讲课全套第6页依据损伤暴力性质不一样分为：依据损伤暴力性质不一样分为：钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤 穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤依据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：依据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通胸部损伤胸部损伤概论概论-分类分类胸外科讲课全套第7页 1 1、院前院前抢抢救救处处理理：内容：基本生命支持内容：基本生命支持内容：基本生命支持内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理 标标标标准准准准：维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 快速转运快速转运 现场施行特殊抢救处理现场施行特殊抢救处理胸部损伤胸部损伤概论概论-紧急处理紧急处理胸外科讲课全套第8页2 2、院内抢救处理：、院内抢救处理：胸部损伤急诊室处理流程示意图：胸部损伤急诊室处理流程示意图：胸外科讲课全套第9页急诊开胸探查指征急诊开胸探查指征：1、胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血 2 2、心脏大血管损伤、心脏大血管损伤 3 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4 4、食管破裂、食管破裂 5 5、胸腹联合伤、胸腹联合伤 6 6、胸壁大块缺损、胸壁大块缺损 7 7、胸内存留较大异物、胸内存留较大异物胸外科讲课全套第10页胸部损伤胸部损伤概论概论-急诊室开胸手术急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征：急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者2 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。在急性心脏压塞。胸外科讲课全套第11页第二节第二节肋骨骨折l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗胸外科讲课全套第12页肋骨骨折（肋骨骨折（RIB FRACTURE）分类：分类：单根肋骨骨折单根肋骨骨折单根肋骨骨折单根肋骨骨折 多根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动 常见部位常见部位:4 4 4 4 7 7 7 7肋。肋。肋。肋。病因：病因：直接暴力直接暴力直接暴力直接暴力:骨折向内弯曲骨折向内弯曲骨折向内弯曲骨折向内弯曲 间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力:骨折向外弯曲骨折向外弯曲骨折向外弯曲骨折向外弯曲 病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折胸外科讲课全套第13页肋骨骨折肋骨骨折胸外科讲课全套第14页胸外科讲课全套第15页胸外科讲课全套第16页 病理生理：病理生理：肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、气胸、气胸、气胸、血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。多根多处肋骨折多根多处肋骨折多根多处肋骨折多根多处肋骨折连枷胸（反连枷胸（反连枷胸（反连枷胸（反 常呼吸运动现象）：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内胸廓内胸廓内胸廓内 陷；呼气时陷；呼气时陷；呼气时陷；呼气时-外膨。外膨。外膨。外膨。肺内气体重复交换肺内气体重复交换肺内气体重复交换肺内气体重复交换COCOCOCO2 2 2 2 潴留纵隔扑动：潴留纵隔扑动：潴留纵隔扑动：潴留纵隔扑动：大血管扭曲大血管扭曲大血管扭曲大血管扭曲影响血液回流影响血液回流影响血液回流影响血液回流胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折胸外科讲课全套第17页临床表现：临床表现：胸痛胸痛胸痛胸痛:随呼吸运动加重随呼吸运动加重随呼吸运动加重随呼吸运动加重 呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：体格检验：体格检验：体格检验：体格检验：压痛（直接、间接）压痛（直接、间接）压痛（直接、间接）压痛（直接、间接）骨摩擦感骨摩擦感骨摩擦感骨摩擦感 反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿(握雪感握雪感握雪感握雪感)胸部胸部胸部胸部X X X X线片：线片：线片：线片：胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折胸外科讲课全套第18页 治疗：治疗：标准：标准：1 1、镇痛镇痛 2 2、清理呼吸道分泌物、清理呼吸道分泌物 3 3、固定胸廓、固定胸廓 4 4、防治并发症、防治并发症 胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗胸外科讲课全套第19页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗闭合性单根肋骨骨折：闭合性单根肋骨骨折：镇痛：镇痛：清理呼吸道分泌物：清理呼吸道分泌物：固定：固定：防治并发症：防治并发症：胸外科讲课全套第20页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：镇痛：镇痛：固定：固定：1 1 1 1、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定 2 2 2 2、胸廓牵引固定、胸廓牵引固定、胸廓牵引固定、胸廓牵引固定 3 3 3 3、切开内固定、切开内固定、切开内固定、切开内固定 清理呼吸道分泌物：清理呼吸道分泌物：防治并发症：防治并发症：胸外科讲课全套第21页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：胸外科讲课全套第22页胸外科讲课全套第23页第三节第三节 气气 胸胸 l 概概 述述l 闭合性气胸闭合性气胸l 开放性气胸开放性气胸l 张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸胸外科讲课全套第24页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸概述概述概述概述l l定义：胸膜腔积气。定义：胸膜腔积气。l l病因：病因：1 1、肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破 裂，裂，裂，裂，空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。2 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。l l分类：分类：闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 不足气胸不足气胸不足气胸不足气胸 自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸胸外科讲课全套第25页胸外科讲课全套第26页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸定义：定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。病生：病生：1 1 1 1、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺通气降低；换气功肺通气降低；换气功肺通气降低；换气功肺通气降低；换气功 能降低能降低能降低能降低通气血流比率失衡。通气血流比率失衡。通气血流比率失衡。通气血流比率失衡。2 2 2 2、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧 健侧肺也受压健侧肺也受压健侧肺也受压健侧肺也受压健侧肺通气也产生障健侧肺通气也产生障健侧肺通气也产生障健侧肺通气也产生障 碍。碍。碍。碍。表现：表现：依据胸膜腔内积气量和速度而定。依据胸膜腔内积气量和速度而定。依据胸膜腔内积气量和速度而定。依据胸膜腔内积气量和速度而定。轻者轻者轻者轻者无症状无症状无症状无症状 重者重者重者重者呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难胸外科讲课全套第27页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低X X X X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少许积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少许积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少许积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少许积液治疗：少许、时间长治疗：少许、时间长治疗：少许、时间长治疗：少许、时间长不需处理。不需处理。不需处理。不需处理。1-21-21-21-2周可自行吸收。周可自行吸收。周可自行吸收。周可自行吸收。大量大量大量大量胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素胸外科讲课全套第28页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸l l定义：定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力 与外界相等。与外界相等。与外界相等。与外界相等。病生：病生：伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功效丧失呼吸功效丧失呼吸功效丧失呼吸功效 伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移纵隔向健侧移纵隔向健侧移纵隔向健侧移 位位位位健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限 纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动 胸外科讲课全套第29页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸l表现：表现：显著呼吸困难、显著呼吸困难、l 鼻翼煽动、鼻翼煽动、l 口唇发紫口唇发紫 胸部吸允伤口胸部吸允伤口 体检：体检：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部叩诊鼓音扣：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X线：线：大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 胸外科讲课全套第30页胸外科讲课全套第31页抢救处理关键点：抢救处理关键点：抢救处理关键点：抢救处理关键点：马上变开放为闭合马上变开放为闭合马上变开放为闭合马上变开放为闭合院内深入处理：院内深入处理：院内深入处理：院内深入处理：给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血开开开开 胸探查胸探查胸探查胸探查 方法：第二肋间锁中线或第六方法：第二肋间锁中线或第六方法：第二肋间锁中线或第六方法：第二肋间锁中线或第六 八肋八肋八肋八肋腋中线至腋后线之间腋中线至腋后线之间腋中线至腋后线之间腋中线至腋后线之间胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸胸外科讲课全套第32页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸l l胸腔闭式引流术适应症：胸腔闭式引流术适应症：1 1 1 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2 2 2 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3 3 3 3、须使用机械通气或人工通气气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气气胸或血胸 4 4 4 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者胸外科讲课全套第33页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸方法：方法：第二肋间锁中线第二肋间锁中线第二肋间锁中线第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后线之间第六或七肋间腋中线至腋后线之间胸外科讲课全套第34页病因：较大肺气泡破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡破裂、较深肺裂 伤、气管破裂造成裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂造成裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂造成裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂造成裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不停升高。进入胸膜腔使压力不停升高。进入胸膜腔使压力不停升高。进入胸膜腔使压力不停升高。病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位健肺受压健肺受压健肺受压健肺受压 腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸胸外科讲课全套第35页胸外科讲课全套第36页表现：表现：极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓查体：查体：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 扣：伤侧胸部叩诊鼓音扣：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失X X 线：线：胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸胸外科讲课全套第37页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-气胸气胸气胸气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸抢救处理：抢救处理：标准：马上排气标准：马上排气标准：马上排气标准：马上排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。流。流。流。深入处理：闭式引流深入处理：闭式引流深入处理：闭式引流深入处理：闭式引流 抗生素预防感染抗生素预防感染抗生素预防感染抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停顿二十四小气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停顿二十四小气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停顿二十四小气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停顿二十四小时时时时 肺已复张肺已复张肺已复张肺已复张胸外科讲课全套第38页胸外科讲课全套第39页第四节第四节 血血 胸胸 l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗胸外科讲课全套第40页血血 胸胸（Hemothorax）定义：胸膜腔积血。定义：胸膜腔积血。定义：胸膜腔积血。定义：胸膜腔积血。积血起源：胸壁血管、肺、心脏及大积血起源：胸壁血管、肺、心脏及大积血起源：胸壁血管、肺、心脏及大积血起源：胸壁血管、肺、心脏及大血管血管血管血管 病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚压力增高压力增高压力增高压力增高肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、膈活动血胸演变过程：肺、膈活动血胸演变过程：肺、膈活动血胸演变过程：肺、膈活动去纤维去纤维去纤维去纤维蛋白蛋白蛋白蛋白液化性血胸液化性血胸液化性血胸液化性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸机化性机化性机化性机化性血胸或脓胸血胸或脓胸血胸或脓胸血胸或脓胸胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-血胸血胸血胸血胸胸外科讲课全套第41页胸外科讲课全套第42页 临床表现临床表现 小量血胸小量血胸0.5L0.5L 中量血胸中量血胸0.50.5 1.0L1.0L 大量血胸大量血胸1.0L1.0L 胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-血胸血胸血胸血胸胸外科讲课全套第43页胸外科讲课全套第44页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-血胸血胸血胸血胸进行性血胸判定：进行性血胸判定：连续连续连续连续脉搏加脉搏加脉搏加脉搏加紧紧紧紧、血、血、血、血压压压压降低，或降低，或降低，或降低，或虽经虽经虽经虽经血容量血血容量血血容量血血容量血压压压压仍不仍不仍不仍不稳稳稳稳定定定定 闭闭闭闭式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小时时时时超出超出超出超出200ml.200ml.200ml.200ml.连续连续连续连续3 3 3 3小小小小时时时时 血血血血红红红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细红细红细胞胞胞胞计计计计数和数和数和数和红细红细红细红细胞胞胞胞压积进压积进压积进压积进性行性行性行性行降低，引流胸腔血血降低，引流胸腔血血降低，引流胸腔血血降低，引流胸腔血血红红红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细红细红细胞胞胞胞计计计计数与周数与周数与周数与周围围围围血相相靠近，且快速凝固血相相靠近，且快速凝固血相相靠近，且快速凝固血相相靠近，且快速凝固胸外科讲课全套第45页血胸并发感染血胸并发感染 有畏寒、高有畏寒、高热热等感染全身表等感染全身表现现 抽出胸腔抽出胸腔积积血血1ml1ml，加入，加入5ml5ml蒸蒸馏馏水，水，出出现现混混浊浊或絮状物或絮状物 红细红细胞白胞白细细胞百分比到达胞百分比到达100100：1 1 积积血涂片和血涂片和细细菌培养菌培养发觉发觉致病菌。致病菌。胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-血胸血胸血胸血胸胸外科讲课全套第46页胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤-血胸血胸血胸血胸治疗：治疗：非进行性血胸：胸穿、闭式引流非进行性血胸：胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、防治休克；剖胸进行性血胸：输血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：去除积血及血块凝固性血胸：去除积血及血块胸外科讲课全套第47页第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息l定义：定义：钝性暴力作用于胸部所至上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。l机理：机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门声门 紧闭紧闭胸内压剧增胸内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流 末梢毛细血管过分充盈扩张并破裂出血。末梢毛细血管过分充盈扩张并破裂出血。表现：皮肤紫癍表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿胸外科讲课全套第48页l治疗：观察经过治疗：观察经过 对症治疗对症治疗 预后：皮下瘀癍预后：皮下瘀癍2至至3周自行吸收周自行吸收 取决于承受压力大小、连续时间长取决于承受压力大小、连续时间长 短和有没有并发症。短和有没有并发症。胸外科讲课全套第49页第六节第六节 肺爆震伤肺爆震伤l定义：爆定义：爆炸产生巨大能量，借助于气体或体炸产生巨大能量，借助于气体或体 等周围介质，形成高压高速气浪或水等周围介质，形成高压高速气浪或水 波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。l病生：病生：肺组织和血管挫伤肺组织和血管挫伤炎性反应炎性反应肺间肺间质水肿质水肿通气血流比值失衡和低氧血症。通气血流比值失衡和低氧血症。血胸或气胸血胸或气胸 气体进入肺循环气体进入肺循环脑动脉或冠状动脉气脑动脉或冠状动脉气栓栓塞栓栓塞可马上死亡。可马上死亡。胸外科讲课全套第50页l表现：表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促胸闷、胸痛、咳、咳血、气促 呼吸衰竭呼吸衰竭 神经系统症状、抽、昏迷。神经系统症状、抽、昏迷。体检：体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。线：线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、大片密度增高影。大片密度增高影。治疗：治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。应用抗生素应用抗生素 给氧给氧 呼吸机治疗呼吸机治疗胸外科讲课全套第51页第七节第七节 心脏损伤心脏损伤l心脏挫伤心脏挫伤l心脏破裂心脏破裂l室间隔穿破室间隔穿破l瓣膜、键索、乳头肌损伤瓣膜、键索、乳头肌损伤胸外科讲课全套第52页第八节第八节 胸腹联合伤胸腹联合伤胸外科讲课全套第53页第二十九章第二十九章 脓脓 胸胸l概论概论l急性脓胸急性脓胸l慢性脓胸慢性脓胸胸外科讲课全套第54页脓胸脓胸概论概论l定义：定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染。脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染。l分类：分类：按病剪发展过程分：急性脓胸按病剪发展过程分：急性脓胸 慢性脓胸慢性脓胸 按按 致致 病病 菌菌 分：化脓性脓胸分：化脓性脓胸 结核性脓胸结核性脓胸 特异病原性脓胸特异病原性脓胸 按按 波波 及及 范范 围围 分：全脓胸分：全脓胸 不足脓胸不足脓胸 胸外科讲课全套第55页脓胸脓胸病因病因 致病菌起源：致病菌起源：1、肺内感染灶、肺内感染灶 2、胸内和纵隔内其它脏器感染灶、胸内和纵隔内其它脏器感染灶 3、身体其它部位感染病灶、身体其它部位感染病灶l进入胸膜腔路径：进入胸膜腔路径：1、直接侵入或破入胸膜腔、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴路径、淋巴路径 3、血源性播散、血源性播散胸外科讲课全套第56页脓胸概论脓胸概论病理病理l病理：病理：感染感染胸膜渗出胸膜渗出大量胸水大量胸水早期稀薄呈浆早期稀薄呈浆液性液性（含有白细胞和纤维蛋白）（含有白细胞和纤维蛋白）脓性脓性（脓细胞和纤维蛋白增多）（脓细胞和纤维蛋白增多）纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面机化肺膨胀受限。机化肺膨胀受限。毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白从毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白从容机化容机化纤维板形成纤维板形成胸外科讲课全套第57页急性脓胸急性脓胸临床表现临床表现l临床表现：临床表现：1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2、白细胞增高、白细胞增高 3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰 4、体检：望：胸廓饱满、体检：望：胸廓饱满 触：语音弱触：语音弱 扣：浊音扣：浊音 听：呼吸音弱或消失听：呼吸音弱或消失 5、重者可有发绀或休克、重者可有发绀或休克 6、放射线检验：胸腔内改变有积液征象或肺内改变、放射线检验：胸腔内改变有积液征象或肺内改变 7、胸膜腔穿刺可有脓性液体、胸膜腔穿刺可有脓性液体胸外科讲课全套第58页急性脓胸急性脓胸治疗治疗 标准：标准：1、依据致病菌，选敏感有效药品。、依据致病菌，选敏感有效药品。2、彻底排脓，促使肺早日复张。、彻底排脓，促使肺早日复张。3、控制原发感染，全身支持治疗。、控制原发感染，全身支持治疗。排脓方法：排脓方法：1、及早重复胸腔穿刺排脓和注药、及早重复胸腔穿刺排脓和注药 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流 3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术、胸腔扩清和纤维膜剥脱术闭式引流方法：闭式引流方法：1、肋间插管法、肋间插管法 2、肋床插管法、肋床插管法胸外科讲课全套第59页慢性脓胸慢性脓胸病因病因l1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。l2、急性脓胸处理不妥，排脓不畅。、急性脓胸处理不妥，排脓不畅。l3、胸腔内有异物存在。、胸腔内有异物存在。l4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶致病菌、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶致病菌 重复不停传入感染。重复不停传入感染。l5、有特殊病原菌存在。、有特殊病原菌存在。胸外科讲课全套第60页慢性脓胸慢性脓胸病理病理l脏壁层胸膜纤维板增厚。脏壁层胸膜纤维板增厚。l脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。l纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。l脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。l呼吸功效受限。呼吸功效受限。l可有杵状指。可有杵状指。胸外科讲课全套第61页慢性脓胸慢性脓胸临床表现临床表现l长久低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。长久低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。l气促、咳漱、咳脓痰。气促、咳漱、咳脓痰。l体检：体检：l放射线：放射线：胸外科讲课全套第62页慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗l标准：标准：1、改进全身情况，消除中毒症状和营养不良。、改进全身情况，消除中毒症状和营养不良。2、毁灭致病原因和脓腔。、毁灭致病原因和脓腔。3、尽力使受压肺复张，恢复肺功效。、尽力使受压肺复张，恢复肺功效。l术式：术式：1、改进引流术。、改进引流术。2、胸膜纤维板剥脱术。、胸膜纤维板剥脱术。3、胸廓成型术。、胸廓成型术。4、胸膜肺切除术。、胸膜肺切除术。胸外科讲课全套第63页第三十章第三十章 第五节第五节 肺肺 癌癌Pulmonary Carcinomal概述概述l病因病因l解剖解剖l病理病理l临床表现临床表现l诊疗诊疗l判别诊疗判别诊疗l治疗治疗l预防预防胸外科讲课全套第64页肺癌肺癌概述概述l l肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。l l肺癌发病率男性肿瘤中已为首位。肺癌发病率男性肿瘤中已为首位。肺癌发病率男性肿瘤中已为首位。肺癌发病率男性肿瘤中已为首位。l l男多于女，男多于女，男多于女，男多于女，3-53-53-53-5：1 1 1 1。女性发病率也显著增加。女性发病率也显著增加。女性发病率也显著增加。女性发病率也显著增加。l l发病年纪发病年纪发病年纪发病年纪40404040岁以上。岁以上。岁以上。岁以上。胸外科讲课全套第65页肺癌肺癌病因病因 病因至今不完全明确病因至今不完全明确 吸烟：多年、每日吸烟：多年、每日4040支以上，肺鳞癌、小细胞支以上，肺鳞癌、小细胞癌发病率高癌发病率高4-104-10倍。倍。污染：矿区，长久接触石棉、金属、放射性物污染：矿区，长久接触石棉、金属、放射性物质、大气污染质、大气污染 城市居民比农村高城市居民比农村高 人体内在原因：免疫状态、代谢活动、人体内在原因：免疫状态、代谢活动、遗传原因、肺部慢性感染遗传原因、肺部慢性感染 基因学说：基因学说：P53P53基因基因 nm23-H1 nm23-H1基因等基因表示基因等基因表示改变和基因突变与肺癌发病相关。改变和基因突变与肺癌发病相关。胸外科讲课全套第66页肺癌肺癌病因病因胸外科讲课全套第67页肺癌肺癌病因病因胸外科讲课全套第68页肺脏解剖肺脏解剖胸外科讲课全套第69页肺脏解剖胸外科讲课全套第70页胸部胸部X光片（正位片）光片（正位片）胸外科讲课全套第71页胸部胸部X光片（侧位片）光片（侧位片）胸外科讲课全套第72页 分布：分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶右肺多于左肺、上叶多于下叶右肺多于左肺、上叶多于下叶右肺多于左肺、上叶多于下叶 分型：分型：中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管肺癌，中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管肺癌，中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管肺癌，中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管肺癌，位置靠近肺门。位置靠近肺门。位置靠近肺门。位置靠近肺门。周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在 肺周围部分肺周围部分肺周围部分肺周围部分.肺癌肺癌病理病理胸外科讲课全套第73页胸外科讲课全套第74页肺癌肺癌分类分类发病发病l年纪性别性别 起源起源分型分型 生长生长 转移转移 化疗化疗 放疗放疗鳞癌鳞癌50%50 男多男多 大支大支气管气管中心中心型型慢慢长长淋巴淋巴早早 较较敏感敏感 较较敏感敏感小细胞癌小细胞癌较低较低 轻轻男多男多 大支大支气管气管中心中心型型高高快快淋巴淋巴血行血行敏感敏感 敏感敏感腺癌腺癌常见常见 较小较小 女多女多 小支小支气管气管周围周围型型慢慢血行血行大细胞癌大细胞癌少见少见大支大支气管气管低低血行血行胸外科讲课全套第75页肺泡细胞癌胸外科讲课全套第76页 中心型肺癌中心型肺癌 胸外科讲课全套第77页右上叶中心型肺癌右上叶中心型肺癌 右肺下叶边缘型肺癌右肺下叶边缘型肺癌 左肺下叶边缘型肺癌左肺下叶边缘型肺癌胸外科讲课全套第78页 转移：转移：转移：转移：直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长。直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长。直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长。直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长。淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：血行转移：肝、骨、脑、肾上腺血行转移：肝、骨、脑、肾上腺血行转移：肝、骨、脑、肾上腺血行转移：肝、骨、脑、肾上腺 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移相关。与部位、大小、外侵、压迫及转移相关。与部位、大小、外侵、压迫及转移相关。与部位、大小、外侵、压迫及转移相关。早期肺癌：早期肺癌：早期肺癌：早期肺癌：尤其是周围型往往无任何症状尤其是周围型往往无任何症状尤其是周围型往往无任何症状尤其是周围型往往无任何症状 大多在胸部大多在胸部大多在胸部大多在胸部X X X X线检验时发觉线检验时发觉线检验时发觉线检验时发觉 典形症状：典形症状：典形症状：典形症状：刺激性咳嗽刺激性咳嗽刺激性咳嗽刺激性咳嗽 血痰（痰中带血）血痰（痰中带血）血痰（痰中带血）血痰（痰中带血）无原因重复肺感染或肺不张无原因重复肺感染或肺不张无原因重复肺感染或肺不张无原因重复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发烧、胸痛。胸闷、哮喘、气促、发烧、胸痛。胸闷、哮喘、气促、发烧、胸痛。胸闷、哮喘、气促、发烧、胸痛。肺癌肺癌病理病理胸外科讲课全套第79页晚期肺癌：晚期肺癌：晚期肺癌：晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹声带麻痹声带麻痹声带麻痹 压迫上腔静脉压迫上腔静脉压迫上腔静脉压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张面部、颈部、上肢静脉怒张面部、颈部、上肢静脉怒张面部、颈部、上肢静脉怒张 侵犯胸膜侵犯胸膜侵犯胸膜侵犯胸膜-胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 癌肿侵入纵隔压迫食管癌肿侵入纵隔压迫食管癌肿侵入纵隔压迫食管癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难 上叶顶部肺癌（上叶顶部肺癌（上叶顶部肺癌（上叶顶部肺癌（pancostpancostpancostpancost肿瘤）：侵入压迫肿瘤）：侵入压迫肿瘤）：侵入压迫肿瘤）：侵入压迫 胸廓上口器官或组织。第一肋骨、锁骨胸廓上口器官或组织。第一肋骨、锁骨胸廓上口器官或组织。第一肋骨、锁骨胸廓上口器官或组织。第一肋骨、锁骨 下血管、臂丛神经、颈交感神经等。下血管、臂丛神经、颈交感神经等。下血管、臂丛神经、颈交感神经等。下血管、臂丛神经、颈交感神经等。肺癌肺癌表现表现胸外科讲课全套第80页非转移性全身症状非转移性全身症状（肿瘤产生内分泌物质）（肿瘤产生内分泌物质）（肿瘤产生内分泌物质）（肿瘤产生内分泌物质）：骨关节病综合征骨关节病综合征 cushing cushing综合征综合征 重症肌无力重症肌无力 男性乳腺增大男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛多发性肌肉神经痛 以上症状在肺癌切除后可能消失。以上症状在肺癌切除后可能消失。Pulmonary CarcinomaPulmonary Carcinoma胸外科讲课全套第81页诊疗：强调三早诊疗：强调三早诊疗：强调三早诊疗：强调三早（早期发觉、早期