胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论.pptx

胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第1页病史患患者者，男男，5050岁岁，身身高高175cm175cm，因因“间间断断胸胸痛痛六六个个月月入入院院。既既往往史史：高高血血压压病病史史5 5年年，血血压压最最高高达达160/100mmHg160/100mmHg，自自服服长长压压敏敏降降压压治治疗疗，血血压压控控制制尚尚可，无药品过敏史，否定糖尿病、冠心病病史。可，无药品过敏史，否定糖尿病、冠心病病史。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第2页 术前访视患患者者普普通通情情况况可可，间间断断咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，咳咳中中量量白白色色粘粘痰痰，痰痰易易咳咳出出，伴伴胸胸闷闷、气气短短，伴伴乏乏力力，伴伴盗盗汗汗，伴伴潮潮热热，体体温温正正常常，听听诊诊：心心脏脏听听诊诊律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及杂杂音音。双肺听诊音清，未闻及干湿啰音双肺听诊音清，未闻及干湿啰音 试试验验室室检检验验：血血生生化化、血血常常规规、凝凝血血功功效效、血血气气分分析析均均正常正常心脏彩超、肺功效检验均正常心脏彩超、肺功效检验均正常心电图示：心电图示：窦性心动过缓窦性心动过缓(56)(56)该患者为该患者为ASAIASAI级，心功效级，心功效I I级。级。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第3页 影像学资料CTCT示示前前上上纵纵隔隔可可见见一一大大小小约约6.5x3.4cm6.5x3.4cm类类圆圆形形软软组组织织肿肿块块影影，其内密度均匀，纵隔及大血管受推挤移位其内密度均匀，纵隔及大血管受推挤移位.诊疗：诊疗：1 1、前前上上纵纵隔隔占占位位性性病病变变，多多考考虑虑侵侵袭袭性性胸胸腺腺癌癌伴伴纵纵膈膈淋淋巴巴转移，请结合临床。转移，请结合临床。2 2、两两肺肺间间质质性性改改变变，右右肺肺上上叶叶陈陈旧旧病病灶灶，纵纵隔隔及及支支气气管管旁旁组多发增大淋巴结。组多发增大淋巴结。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第4页 麻醉过程8:30 8:30 患患者者入入室室，血血压压160/105mmHg160/105mmHg，心心率率58bpm58bpm，血血氧氧饱饱和度和度93%93%，平静后血压，平静后血压140/85mmHg140/85mmHg，开始诱导。，开始诱导。8:50 8:50 静静脉脉注注射射咪咪唑唑安安定定4mg,4mg,依依靠靠咪咪酯酯12mg12mg、舒舒芬芬30ug30ug、顺顺阿阿12mg 12mg 麻麻醉醉诱诱导导，气气管管插插管管顺顺利利，机机械械通通气气，吸吸入入纯纯氧。氧。9 9：1010行左侧桡动脉和右侧颈静脉穿刺。行左侧桡动脉和右侧颈静脉穿刺。术中维持用药：七氟烷术中维持用药：七氟烷 1%-2%1%-2%瑞芬太尼瑞芬太尼 0.3ug/kg.min 0.3ug/kg.min 右美托咪啶右美托咪啶0.0.3ug/kg/h 3ug/kg/h 胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第5页10:1010:10手术开始手术开始10:2010:20右右侧侧人人工工气气胸胸Vt400ml Vt400ml F16bmp F16bmp PEEp20cmH2O PEEp20cmH2O I:E I:E 1:1:1.5 1.5 SPO2SPO2维维持持95-98%95-98%，生生命命体体征征平平稳稳，手手术术因因肿瘤大，粘连重，肿瘤大，粘连重，于于13:4013:40改改开开放放，失失血血量量200ml,200ml,入入晶晶体体液液1 1200ml200ml，胶胶体体液液500ml500ml。(胸骨正中切口）胸骨正中切口）1313：5050患患者者先先出出现现氧氧饱饱和和度度下下降降至至7 76%6%，随随即即监监护护示示心心律律由由70-8070-80次次/分分逐逐步步下下降降，至至约约3535次次/分分后后停停跳跳，即即刻刻行行心心脏脏按按摩摩，肾肾上上腺腺素素1mg1mg静静推推，1 1分分钟钟后后心心电电监监护护示示室室速速，即即给给于于利利多多卡卡因因100mg100mg静静推推，2 2分分钟钟后后转转为为窦窦速速，心心率率150150次次/分分.观察心律稳定在观察心律稳定在120120次次/分后进行手术，期间偶发室早。分后进行手术，期间偶发室早。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第6页约约1414：4040，患患者者心心率率突突然然由由120120次次/分分左左右右降降至至8080次次/分分，偶发室早消失。偶发室早消失。1515：3030手手术术结结束束，带带管管送送ICUICU，共共计计6 6小小时时手手术术，失失血血量量约约1000ml,1000ml,红红Cell 4uCell 4u，血浆，血浆700ml700ml，总计液体量，总计液体量5000ml5000ml。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第7页胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第8页转归1.1.返返回回病病房房后后现现有有体体动动及及呛呛咳咳反反射射，继继续续镇镇静静、呼呼吸吸机机维维持治疗。持治疗。2.2.术后第二天拔管。术后第二天拔管。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第9页 讨论什么原因引发术中心脏骤停？什么原因引发术中心脏骤停？抢救办法是否得当？抢救办法是否得当？胸科手术存在哪些麻醉风险？胸科手术存在哪些麻醉风险？人工气胸对呼吸循环影响？人工气胸对呼吸循环影响？胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第10页 胸腔手术麻醉特点：麻麻醉醉处处理理与与管管理理要要求求高高。因因为为手手术术开开胸胸影影响响呼呼吸吸（肺肺）、心心脏脏大大血血管管功功效效和和纵纵隔隔丰丰富富神神经经反反射射，要要求求对对胸胸腔腔解解剖剖，呼呼吸吸、循循环环生生理理有有深深刻认识，而且对麻醉中发生异常情况能及时识别加以排除。刻认识，而且对麻醉中发生异常情况能及时识别加以排除。开开胸胸手手术术麻麻醉醉对对原原来来器器官官功功效效影影响响更更为为加加重重。原原有有急急性性病病变变，如如肺肺损损伤伤、气气胸胸，慢慢性性疾疾病病，如如慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾患患（COPDCOPD）及及限限制制性性肺肺疾疾患患（RPDRPD）、支支气气管管扩扩张张症症、肺肺癌癌等等病病人人都都有有不不一一样样程程度度低低氧氧，心心肺肺功功效效影响，营养障碍，肝肾功效损害等。影响，营养障碍，肝肾功效损害等。术术前前预预计计与与准准备备主主要要性性。充充分分考考虑虑麻麻醉醉期期与与麻麻醉醉后后机机体体状状态态及及可可能发生危险性。能发生危险性。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第11页开胸对机体生理病理影响 一、开胸后呼吸生理改变一、开胸后呼吸生理改变 （一一）开开胸胸侧侧肺肺萎萎陷陷原原因因：开开胸胸侧侧胸胸膜膜腔腔负负压压消消失失、肺肺泡泡萎萎陷陷。影影响响：肺肺泡泡通通气气及及弥弥散散面面积积锐锐减减（约约正正常常面面积积50%50%），肺肺循循环环阻阻力力增增加加。无无气气管管内内插插管管和和人人工工呼呼吸吸可可致致开开胸胸侧侧通通气气/灌灌注注（V/QV/Q）百百分分比比失失调调，继继而而造造成成低低氧氧血血症症、呼呼吸吸性酸中毒，进而影响循环功效。性酸中毒，进而影响循环功效。（二二）纵纵隔隔移移动动及及摆摆动动,纵纵隔隔移移动动原原因因：开开胸胸侧侧胸胸腔腔由由负负压压变变成成正正压压，推推使使纵纵隔隔向向健健侧侧移移位位。吸吸气气相相：健健侧侧胸胸腔腔负负压压更更增增加加，促促使使纵纵隔隔更更向向健健侧侧推推移移。健健侧侧肺肺内内压压转转为为负负压压，而而开开胸胸侧侧萎萎陷陷肺肺仍仍保保持持正正压压，开开胸胸侧侧肺肺内内气气体体流流向向健健侧侧，深深入入使使纵纵隔隔移移向向健健侧侧。呼呼气气相相：健健侧侧肺肺内内压压从从负负压压转转为为正正压压，肺肺内内气气体体压压向向开胸侧肺。开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。概概念念：如如此此随随呼呼吸吸两两相相变变动动致致纵纵隔隔向向左左右右往往返返摆摆动动，称称为为纵纵隔隔摆摆动动（Mediastinal Mediastinal shiftshift）。纵纵隔隔摆摆动动幅幅度度与与呼呼吸吸动动度度及及肺肺组组织织弹弹性性和和顺顺应应性性相相关关。纵纵隔隔摆摆动动造造成成呼呼吸吸困困难难与与低低氧氧，心心腔腔大大血血管管扭扭曲曲致致静静脉脉回回流流受受阻阻，回回心心血血量量降降低低，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下能够消除。心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下能够消除。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第12页 （三）反常呼吸及摆动气（三）反常呼吸及摆动气概概念念：开开胸胸引引发发纵纵隔隔摆摆动动，亦亦产产生生肺肺内内气气体体摆摆动动。吸吸气气时时有有部部分分气气体体从从开开胸胸侧侧肺肺被被 吸吸 入入健健侧侧肺肺，呼呼气气时时有有部部分分气气体体从从健健侧侧肺肺 呼呼 入入开开胸胸侧侧肺肺，此此种种情情况况称称为为反反常常呼呼吸吸（Paradoxical Paradoxical Respiration Respiration）。来来往往于于两两侧侧肺肺之之间间气气体体称为称为 摆动气摆动气。摆摆动动气气特特点点：为为无无效效腔腔气气体体（不不参参加加交交换换），气气流流量量多多少少取取决决于于呼呼吸吸道道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可造成缺氧和二氧化碳蓄积。内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可造成缺氧和二氧化碳蓄积。声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力程度决定反常呼吸严重程度。声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力程度决定反常呼吸严重程度。（四）肺泡通气与血流灌注（四）肺泡通气与血流灌注（V/QV/Q）比率异常）比率异常开开胸胸侧侧肺肺泡泡萎萎陷陷，通通气气不不足足，而而肺肺血血流流因因麻麻醉醉状状态态下下低低氧氧性性肺肺血血管管（HPVHPV）收收缩缩机机制制减减弱弱或或受受抑抑制制而而未未能能对对应应降降低低，使使V/QV/Q小小于于0.80.8，静静脉脉分分流流增增多多。SpO2SpO2下下降降及及CO2CO2蓄蓄积积，其其严严重重程程度度取取决决于于健健侧侧肺肺功功效效状状态态及及麻麻醉醉期期恰恰当当处处理。理。开胸后呼吸生理改变开胸后呼吸生理改变 胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第13页开胸后对循环功效影响 （一）心排血量降低（一）心排血量降低 原原因因：胸胸膜膜腔腔负负压压消消失失致致腔腔静静脉脉回回流流降降低低，右右室室前前负负荷荷降降低低。心心脏脏随随纵纵隔隔摆摆动动，腔腔静静脉脉入入口口处处扭扭曲曲，妨妨碍碍腔腔静静脉脉回回流流。萎萎陷陷肺肺血血管管床床阻阻力力增增加加，左左心心回回心心血血量量降降低低，左左室室前前负负荷荷降降低低。V/QV/Q百百分分比比失失调调。呼呼吸吸管管理理不不善善致致缺缺氧氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。手术操作直接压迫心脏及大血管。（二）心功效与心律失常（二）心功效与心律失常 原原因因：心心排排血血量量降降低低，血血压压下下降降影影响响心心肌肌血血供供。呼呼吸吸紊紊乱乱致致低低氧氧二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积。手手术术操操作作对对心心脏脏或或大大血血管管直直接接刺刺激激，压压迫迫、牵牵拉拉。室室上上性性心心动动过过速速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第14页开胸后其它病理生理改变1、开开胸胸后后胸胸膜膜腔腔及及肺肺内内压压改改变变及及手手术术操操作作对对肺肺门门等等部部位位刺刺激激造成呼吸、循环及内分泌功效障碍。造成呼吸、循环及内分泌功效障碍。2 2、体热和体液大量散失体热和体液大量散失 胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第15页体位对呼吸影响（一一）胸胸腔腔手手术术病病人人多多被被置置于于侧侧卧卧位位，腹腹内内脏脏器器将将膈膈肌肌推推向向胸胸内内，使使之之上升约上升约4cm4cm，两肺功效余气量（，两肺功效余气量（FRCFRC）各降低约）各降低约0.8L0.8L。（二二）清清醒醒时时，下下胸胸侧侧通通气气量量（V V）大大于于上上胸胸侧侧；受受重重力力影影响响其其血血流流量量（Q Q）也大于上胸侧，所以两肺）也大于上胸侧，所以两肺V/QV/Q比值无大改变，氧合功效也无大改变。比值无大改变，氧合功效也无大改变。（三三）全全麻麻使使侧侧卧卧位位病病人人FRCFRC深深入入降降低低0.4L0.4L。肌肌松松药药应应用用及及重重力力影影响响使使上上侧侧肺肺通通气气好好，血血流流不不足足；而而下下侧侧肺肺因因体体位位及及纵纵隔隔下下移移及及重重量量压压迫迫及及腹腹内内压压增增加加肺肺FRCFRC深深入入降降低低，通通气气亦亦降降低低，而而血血流流较较多多，形形成成通通气气不不足足，血血流流过多。过多。（四四）胸胸腔腔手手术术时时上上侧侧开开胸胸为为正正压压，手手术术操操作作，压压迫迫等等使使上上肺肺膨膨胀胀不不全全，通通气气不不足足，所所以以，呼呼吸吸功功效效主主要要依依赖赖于于下下侧侧肺肺及及恰恰当当通通气气方方法法，才才能能免免去低氧和二氧化碳蓄积。去低氧和二氧化碳蓄积。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第16页胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第17页