上消化道出血病程记录.doc

2019年03月24日15时01分 首次病程记录
患者王xx，男，75岁，农民0)，住院号；于2019年03月24日15时01分因"呕血3小时)"0)门诊入院。
病例特点： 3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"上消化道出血"收住我科。发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。查体：T 36.2℃ P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率56次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经科查体未及明显阳性体征。辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。诊断依据：老年男性，因"呕血3小时"入院，查体贫血貌。鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。
诊疗计划：1、完善相关检查；
2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；
3、向患者及家属交代病情。
住院医师: 刘能
主任医师：刘明伟
2019年03月25日09时35分 主任医师查房记录
今日 主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。 主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，"消化道出血"的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：刘能
主任医师：刘明伟
2019年03月26日09时20分
患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。继续给予补液、止血及抑酸等对症治疗。
住院医师：刘能

2019年03月27日09时20分
患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉乏力，未解黑便，查体轻度贫血貌，继续给予补液、抑酸等对症治疗，停用止血药物。
住院医师：刘能
2019年03月28日09时35分 主任医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神可，无呕血、黑便，查体未及阳性体征。 主任医师指示：患者病情好转，嘱进流食，减少液体量，继续抑酸等对症治疗。
住院医师：刘能
主任医师：刘明伟