脑缺血侧枝循环治疗专家讲座.pptx

脑侧枝循环与缺血性卒中脑侧枝循环与缺血性卒中.10.26 脑缺血侧枝循环治疗第1页内容内容1脑侧枝循环定义与背景脑侧枝循环定义与背景2脑侧枝循环分级脑侧枝循环分级3病理状态下常见侧支血管改变病理状态下常见侧支血管改变4脑侧枝循环影像学检验与评定脑侧枝循环影像学检验与评定5脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑侧枝循环治疗目标和可能策略6恩必普在改进脑侧枝循环中价值恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第2页广义广义脑侧支循环脑侧支循环是指当某一血管功效发生障碍时，维持脑内血流辅是指当某一血管功效发生障碍时，维持脑内血流辅助血管网络，包含动脉侧支循环和静脉侧支循环。助血管网络，包含动脉侧支循环和静脉侧支循环。但通常所讲但通常所讲脑侧支循环脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流能是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流能够经过其它血管（侧支或新形成血管吻合）抵达缺血区，使缺血组够经过其它血管（侧支或新形成血管吻合）抵达缺血区，使缺血组织得到不一样程度灌注代偿。织得到不一样程度灌注代偿。脑侧支循环作为脑贮备能力之一结构贮备，侧支循环关键为侧支血脑侧支循环作为脑贮备能力之一结构贮备，侧支循环关键为侧支血管存在、发生、形成与募集。管存在、发生、形成与募集。一、定义与背景一、定义与背景脑缺血侧枝循环治疗第3页n侧支循环路径侧支循环路径是决定是否发生或什么时候发生卒是决定是否发生或什么时候发生卒中基本原因中基本原因 1。n侧支循环不但影响溶栓治疗临床结局，也是许多干预侧支循环不但影响溶栓治疗临床结局，也是许多干预治疗办法疗效决定因子。治疗办法疗效决定因子。n遗憾是，遗憾是，侧支循环侧支循环并未能引发研究者们真正重视，对并未能引发研究者们真正重视，对其病理生理及治疗潜能认识未伴随医学技术发展而取其病理生理及治疗潜能认识未伴随医学技术发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环有效治疗得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环有效治疗方法与伎俩。方法与伎俩。一、定义与背景一、定义与背景脑缺血侧枝循环治疗第4页n在经历了在经历了神经保护研究神经保护研究失望与失望与溶栓治疗溶栓治疗等卒中干预办等卒中干预办法遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功启发下，人们法遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功启发下，人们重又把目光投向了重又把目光投向了脑侧支循环脑侧支循环，这在，这在年国际卒中大会年国际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循环设置了三上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循环设置了三个分会场。个分会场。一、定义与背景一、定义与背景脑缺血侧枝循环治疗第5页内容内容1脑侧枝循环定义脑侧枝循环定义2脑侧枝循环分级脑侧枝循环分级3病理状态下常见侧支血管改变病理状态下常见侧支血管改变4脑侧枝循环影像学检验与评定脑侧枝循环影像学检验与评定5脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑侧枝循环治疗目标和可能策略6恩必普在改进脑侧枝循环中价值恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第6页二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级动脉侧支循环能够来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，动脉侧支循环能够来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，依据开放层次大致可分为三级：依据开放层次大致可分为三级：一级侧支循环一级侧支循环:主要由主要由Willis环血管组成环血管组成二级侧支循环二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其它相对较小侧支与侧眼动脉、软脑膜及其它相对较小侧支与侧支吻合支吻合三级侧支循环三级侧支循环:经过血管发生和血管生成等方式产生新生经过血管发生和血管生成等方式产生新生供血血管供血血管 脑缺血侧枝循环治疗第7页1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级nWillis环是颅内最主要侧支代环是颅内最主要侧支代偿路径，它将两侧半球和前、偿路径，它将两侧半球和前、后循环联络在一起。后循环联络在一起。n前交通动脉平衡两侧大脑前前交通动脉平衡两侧大脑前部区域血液供给。部区域血液供给。n后交通动脉可为前、后循环后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。提供侧支代偿。脑缺血侧枝循环治疗第8页1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第9页1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第10页1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第11页1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环 Willis环完整且各血管发育均衡者不足二分之一，环完整且各血管发育均衡者不足二分之一，多数存在变异多数存在变异2。约约50人群人群Willis环最少一条动脉缺如或发育不良环最少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）（很小或未完全发育）,这种变异减弱了其侧支代偿能这种变异减弱了其侧支代偿能力，造成患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加力，造成患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加3。二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第12页常见常见Willis环解剖变异及百分比环解剖变异及百分比单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第13页有学者将有学者将Willi环形态分为环形态分为4种类型种类型:型：型：Willis环完整；环完整；型：型：Willis环前循环完整环前循环完整,后循环不完整；后循环不完整；型：型：Willis环后循环完整环后循环完整,前循环不完整；前循环不完整；型：型：Willis环前、后循环均不完整。环前、后循环均不完整。据研究统计，常见据研究统计，常见Willis环解剖变异及比比如图环解剖变异及比比如图1所表示所表示2。但因。但因为检验伎俩与研究方法等不一样，各种变异所占百分比在不一样报道中为检验伎俩与研究方法等不一样，各种变异所占百分比在不一样报道中略有差异略有差异1,4,5。另外，。另外，Willis环侧支代偿血管可能随需求改变展现动环侧支代偿血管可能随需求改变展现动态行为（图态行为（图2），如以前发育不全节段逐步延长，或者偶然某部分退化），如以前发育不全节段逐步延长，或者偶然某部分退化6。1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第14页图图2MCA狭窄后狭窄后MRA扫描示大脑后动脉管腔显著呈进行性改扫描示大脑后动脉管腔显著呈进行性改变变二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第15页床：女床：女,62岁岁.有高血压病史有高血压病史15年。左下肢麻木无力年。左下肢麻木无力3天入院，发天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑级。脑CT证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑MRA显示右显示右ACA闭塞，右闭塞，右MCA高度狭窄，高度狭窄，A1段缺如段缺如二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第16页二级侧支血管二级侧支血管2.1 软脑膜血管吻合软脑膜血管吻合软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支抵达皮质表面所形成软脑膜动脉网。软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支抵达皮质表面所形成软脑膜动脉网。依据管径将软膜血管分为依据管径将软膜血管分为4组：组：(1)260280 m中央动脉中央动脉 (2)150180 m周围动脉周围动脉 (3)分支刷毛样小动脉分支刷毛样小动脉 (4)管径显著减小另一型皮质小动脉。管径显著减小另一型皮质小动脉。脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：(1)大管径端大管径端-端吻合，管径端吻合，管径2590 m不等；不等；(2)小管径直线型吻合，平均管径小管径直线型吻合，平均管径10 m 7。二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第17页2.2 皮质内血管吻合皮质内血管吻合 皮质内血管由软脑膜动脉各级分支及其终支呈直角垂直皮质内血管由软脑膜动脉各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入深度，将皮质内动脉分为穿入脑皮质而形成，据穿入深度，将皮质内动脉分为皮质短皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重这些动脉在皮质内分布范围各有侧重8。有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，而且在预防皮质微血管梗死中可能发挥皮质内有血管吻合，而且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着主要作用。着主要作用。二级侧支血管二级侧支血管二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第18页2.3硬脑膜与软脑膜血管间吻合硬脑膜与软脑膜血管间吻合 经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。多脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。脑膜中动脉与脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支吻合皮质终末支吻合 大脑镰前动脉与大脑镰前动脉与ACA吻合吻合 脑膜后动脉与脑膜后动脉与SCA,PICA间吻合等。间吻合等。当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定程度提供吻合支邻近脑组织血流。程度提供吻合支邻近脑组织血流。二级侧支血管二级侧支血管二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第19页2.颅内外血管吻合颅内外血管吻合 颅外代偿可经过相关肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有：颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉终末支与眼动脉间吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联络；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。二级侧支血管二级侧支血管二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级脑缺血侧枝循环治疗第20页二、侧枝循环分级二、侧枝循环分级三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管:经过血管发生和血管生成等方式产生新生经过血管发生和血管生成等方式产生新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞速度、部位、供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞速度、部位、年纪、治疗等不一样其产生速度、数量而不一年纪、治疗等不一样其产生速度、数量而不一样。样。脑缺血侧枝循环治疗第21页内容内容1脑侧枝循环定义脑侧枝循环定义2脑侧枝循环分级脑侧枝循环分级3病理状态下常见侧支血管改变病理状态下常见侧支血管改变4脑侧枝循环影像学检验与评定脑侧枝循环影像学检验与评定5脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑侧枝循环治疗目标和可能策略6恩必普在改进脑侧枝循环中价值恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第22页n正常情况下，脑两侧及前后循环血液压力相近，前、后交通动脉仅作正常情况下，脑两侧及前后循环血液压力相近，前、后交通动脉仅作为含有代偿潜力血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破为含有代偿潜力血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经坏，血流可经Willis环改变流向、重新分配以取得新平衡。环改变流向、重新分配以取得新平衡。nWillis环被认为是颈动脉疾病主要侧支代偿起源。颈内动脉阻塞患者能环被认为是颈动脉疾病主要侧支代偿起源。颈内动脉阻塞患者能经过经过Willis环前交通动脉和同侧后交通动脉侧支代偿来维持脑灌注压、环前交通动脉和同侧后交通动脉侧支代偿来维持脑灌注压、满足代谢需求满足代谢需求10-18，如，如Willis环完整百分比较高，良好侧支循环可有效环完整百分比较高，良好侧支循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作危险性。降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作危险性。.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变脑缺血侧枝循环治疗第23页经经Willis环代偿有环代偿有4种方式：种方式：(1)仅由双侧仅由双侧A1段及前交通动脉段及前交通动脉代偿；代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。无代偿。图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄70时同侧Willis环侧支4种代偿模式。注：A1段即为大脑前动脉A1段三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞脑缺血侧枝循环治疗第24页n研究发觉研究发觉19，20，仅血管直径，仅血管直径1 mm时才能有效提供颈动脉狭窄时才能有效提供颈动脉狭窄时侧支血流，这也是许多学者将图像上直径时侧支血流，这也是许多学者将图像上直径1 mm血管定为侧血管定为侧支循环存在并开放原因。支循环存在并开放原因。n较粗后交通动脉较粗后交通动脉(直径直径1 mm)可预防同侧颈内动脉闭塞引发分水可预防同侧颈内动脉闭塞引发分水岭梗死岭梗死21及大脑后动脉或其分支栓塞引发枕叶梗死及大脑后动脉或其分支栓塞引发枕叶梗死22。n有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞时只有后交通动脉与缺血性脑有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞时只有后交通动脉与缺血性脑梗塞发生有特征性联络，前交通动脉对是否发生梗死影响不大梗塞发生有特征性联络，前交通动脉对是否发生梗死影响不大23。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞脑缺血侧枝循环治疗第25页n另外，另外，Willis环不能满足需求时则可经过眼动脉环不能满足需求时则可经过眼动脉“摄摄取取”来自颈外动脉血液建立侧支代偿来自颈外动脉血液建立侧支代偿24，25。严重颈。严重颈动脉系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基动脉系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基底动脉系统建立联络。底动脉系统建立联络。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞脑缺血侧枝循环治疗第26页n相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多脑内大相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多脑内大动脉。当前认为，动脉。当前认为，大脑中动脉近段栓塞大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s内快速募集形成（图内快速募集形成（图8、9），主要经过来自大脑前动脉、亦可来自大脑后动），主要经过来自大脑前动脉、亦可来自大脑后动脉血流逆灌来实现大脑中动脉皮层供血区灌注（图脉血流逆灌来实现大脑中动脉皮层供血区灌注（图10）32。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.2 大脑中动脉近端栓塞大脑中动脉近端栓塞脑缺血侧枝循环治疗第27页图图9DSA显示软脑膜侧支显示软脑膜侧支三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.2 大脑中动脉近端栓塞大脑中动脉近端栓塞脑缺血侧枝循环治疗第28页三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变 男患,47岁，有高血压病史多年，在发作2次右颈内动脉系统TIA后发生脑分水岭梗死，临床表现为左侧肢体纯运动性轻偏瘫,肌力3-4级。MRA发觉右侧大脑中动脉M2段2支闭塞，DSA证实MRA检验结果，右大脑半球大部分由右大脑前动脉软脑膜支反流供血。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.2 大脑中动脉近端栓塞大脑中动脉近端栓塞脑缺血侧枝循环治疗第29页n大脑中动脉分支亦有约半数血管可能发生逆灌进行血大脑中动脉分支亦有约半数血管可能发生逆灌进行血供重新分配（图供重新分配（图11）31。n至于皮层下基底部位有没有侧支代偿或代偿机制与能至于皮层下基底部位有没有侧支代偿或代偿机制与能力怎样，受现今影像学伎俩及试验方法限制力怎样，受现今影像学伎俩及试验方法限制31，还，还未明了。普通认为，基底节区侧支代偿少，故动脉未明了。普通认为，基底节区侧支代偿少，故动脉近段一旦栓塞就会发生不可逆梗死近段一旦栓塞就会发生不可逆梗死26。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.2 大脑中动脉近端栓塞大脑中动脉近端栓塞脑缺血侧枝循环治疗第30页图图11大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到侧支募集示意图）观察到侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速，基线时为正注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速，基线时为正三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.2 大脑中动脉近端栓塞大脑中动脉近端栓塞脑缺血侧枝循环治疗第31页n软脑膜支吻合支存在形式及开放程度等与脑血管软脑膜支吻合支存在形式及开放程度等与脑血管狭窄或闭塞狭窄或闭塞形成速度及狭窄程度形成速度及狭窄程度等相关。即除与等相关。即除与先天脑血管发育完善程度主要相关外，也与血压、先天脑血管发育完善程度主要相关外，也与血压、血液黏度及流经可提供侧支代偿脑血管血流量等血液黏度及流经可提供侧支代偿脑血管血流量等相关相关31。如在缺血伊始即被募集，且血流充分，。如在缺血伊始即被募集，且血流充分，则原来很细血管可重塑成较大供血血管则原来很细血管可重塑成较大供血血管33。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变脑缺血侧枝循环治疗第32页3.皮层小动脉单处栓塞n皮质表面小动脉栓塞后，皮质表面小动脉栓塞后，1 s内即发生栓塞小动脉第一分支即内即发生栓塞小动脉第一分支即中央分支内血流逆灌，维持着栓塞下游区域血液灌注（图中央分支内血流逆灌，维持着栓塞下游区域血液灌注（图6）。）。图6顶叶表层单一小动脉栓塞后下游血流方向改变表明存在侧支血管募集三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变脑缺血侧枝循环治疗第33页3.皮层表面小交通动脉栓塞皮层表面小交通动脉栓塞n（图（图7）：）：(1)栓塞小动脉与其它动脉呈栓塞小动脉与其它动脉呈环状结构转接环状结构转接时，募集栓塞下游第一分时，募集栓塞下游第一分支，代偿血液来自与栓塞动脉平级动脉；支，代偿血液来自与栓塞动脉平级动脉；n(2)栓塞小动脉与其它动脉呈栓塞小动脉与其它动脉呈树枝状连接树枝状连接时，下游第一分支及部分更远端分支，时，下游第一分支及部分更远端分支，血液来自栓塞上游血管参加侧支代偿，同级血管则不参加；血液来自栓塞上游血管参加侧支代偿，同级血管则不参加；n(3)假如假如栓塞位于栓塞位于2个较大动脉分支汇合处下游个较大动脉分支汇合处下游，则栓塞下游血管与上游血管之，则栓塞下游血管与上游血管之一都可被募集，参加逆灌代偿。一都可被募集，参加逆灌代偿。n不论侧支血管怎样募集，皮层侧支血流可来自经由软脑膜吻合支大脑前动脉血不论侧支血管怎样募集，皮层侧支血流可来自经由软脑膜吻合支大脑前动脉血液，亦可来自液，亦可来自MCA其它分支，甚至硬脑膜血管。其它分支，甚至硬脑膜血管。三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变脑缺血侧枝循环治疗第34页图图7皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到侧支募集示意图）观察到侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.皮层表面小交通动脉栓塞皮层表面小交通动脉栓塞脑缺血侧枝循环治疗第35页图图7皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到侧支募集示意图）观察到侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速三、病理状态下常见侧支血管改变三、病理状态下常见侧支血管改变3.皮层表面小交通动脉栓塞皮层表面小交通动脉栓塞脑缺血侧枝循环治疗第36页内容内容1脑侧枝循环定义脑侧枝循环定义2脑侧枝循环分级脑侧枝循环分级3病理状态下常见侧支血管改变病理状态下常见侧支血管改变4脑侧枝循环影像学检验与评定脑侧枝循环影像学检验与评定5脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑侧枝循环治疗目标和可能策略6恩必普在改进脑侧枝循环中价值恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第37页CTA、MRA及及DSA等可较准确观察等可较准确观察Willis环各组成血管及颈内动脉环各组成血管及颈内动脉管径、外形、分布及走向等；管径、外形、分布及走向等；DSA检验能够明确显示血流方向，对前、后交通动脉有没有开放及检验能够明确显示血流方向，对前、后交通动脉有没有开放及代偿范围、程度等作出判断；代偿范围、程度等作出判断；TCD可检测主要血管血流速、峰值、搏动指数等，在认识可检测主要血管血流速、峰值、搏动指数等，在认识Willis环环在脑血流动力学方面，如血流重新分配、大脑半球间及前后循环间在脑血流动力学方面，如血流重新分配、大脑半球间及前后循环间侧支代偿等，含有一定意义。侧支代偿等，含有一定意义。四脑侧枝循环影像学检验与评定四脑侧枝循环影像学检验与评定一级侧支循环评定一级侧支循环评定脑缺血侧枝循环治疗第38页nXe-CT、SPECT、PET、CT灌注、灌注、MR灌注成像等都可经过观察脑血流来推灌注成像等都可经过观察脑血流来推测侧支状态，但不能判定侧支血流起源。测侧支状态，但不能判定侧支血流起源。n动脉血流平均经过时间（动脉血流平均经过时间（MTT）延长可）延长可能是侧支存在指征。能是侧支存在指征。n其它如传统其它如传统CT、MRI中血管增强亦可中血管增强亦可能提醒侧支血流，能提醒侧支血流，MRIFLAIR序列可有侧序列可有侧支表现（图支表现（图12），但这些都为间接证据。），但这些都为间接证据。四脑侧枝循环影像学检验与评定四脑侧枝循环影像学检验与评定二级侧支循环评定二级侧支循环评定脑缺血侧枝循环治疗第39页n近有研究表明，双光子激光扫描微血管成像近有研究表明，双光子激光扫描微血管成像（TPLSM）可显示皮层表面小动脉管径及血流方向）可显示皮层表面小动脉管径及血流方向31；n有学者发觉超早期卒中患者溶栓前存在有学者发觉超早期卒中患者溶栓前存在MRA“延迟灌延迟灌注征注征”，并认为是软脑膜侧支血流标志，并认为是软脑膜侧支血流标志37；四脑侧枝循环影像学检验与评定四脑侧枝循环影像学检验与评定二级侧支循环评定二级侧支循环评定脑缺血侧枝循环治疗第40页nCTA源图像（源图像（CTA-SI）可在造影剂抵达脑血管过程中）可在造影剂抵达脑血管过程中某个特定时期（即某个特定时期（即CTA后处理）可生动地显示脑血管后处理）可生动地显示脑血管结构（包含结构（包含Willis侧支、眼动脉及软脑膜小血管），侧支、眼动脉及软脑膜小血管），观察侧支血流范围观察侧支血流范围34-36。四脑侧枝循环影像学检验与评定四脑侧枝循环影像学检验与评定二级侧支循环评定二级侧支循环评定脑缺血侧枝循环治疗第41页n动态磁敏感对比增强灌注加权成像（动态磁敏感对比增强灌注加权成像（DSC-PWI）能提供非侵袭）能提供非侵袭性、生理状态下脑组织微循环血供图性、生理状态下脑组织微循环血供图,经过计算了解正常脑组织经过计算了解正常脑组织及病损组织局部血流动力学状态，并证实了迟发性再灌注区与半及病损组织局部血流动力学状态，并证实了迟发性再灌注区与半暗带解剖结构重合，佐证了侧支代偿意义暗带解剖结构重合，佐证了侧支代偿意义30。n给予吸入给予吸入CO2、注射乙酰唑胺、屏气等扩血管刺激后，用、注射乙酰唑胺、屏气等扩血管刺激后，用TCD检测脑血管反应性可提供血管反应性及侧支状态方面信息。但检测脑血管反应性可提供血管反应性及侧支状态方面信息。但TCD结果及结果解读受操作者影响较大，且有颞窗限制。结果及结果解读受操作者影响较大，且有颞窗限制。四脑侧枝循环影像学检验与评定四脑侧枝循环影像学检验与评定三级侧支循环评定？三级侧支循环评定？脑缺血侧枝循环治疗第42页当前血管成像分级标准不够当前血管成像分级标准不够细化，可操作性不强，其中应细化，可操作性不强，其中应用较广泛是美国介入和治疗用较广泛是美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学神经放射学学会和介入放射学学会制订侧支血流分级系统学会制订侧支血流分级系统（表（表1），后又有学者将之简），后又有学者将之简化（表化（表2）四脑侧枝循环影像学检验与评定四脑侧枝循环影像学检验与评定美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学学会制订侧支血流分级系统美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学学会制订侧支血流分级系统脑缺血侧枝循环治疗第43页内容内容1脑侧枝循环定义脑侧枝循环定义2脑侧枝循环分级脑侧枝循环分级3病理状态下常见侧支血管改变病理状态下常见侧支血管改变4脑侧枝循环影像学检验与评定脑侧枝循环影像学检验与评定5脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑侧枝循环治疗目标和可能策略6恩必普在改进脑侧枝循环中价值恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第44页侧支代偿分级与梗死发生率关系侧支代偿分级与梗死发生率关系n有症状严重颈动脉狭窄患者中，接收药品治疗后无侧支有症状严重颈动脉狭窄患者中，接收药品治疗后无侧支代偿者代偿者2年内卒中风险为年内卒中风险为27.8，而有侧支代偿者为，而有侧支代偿者为11.3，二，二者差异显著；者差异显著；n有侧支代偿者发生有侧支代偿者发生TIA风险也大大低于无侧支者。风险也大大低于无侧支者。n手术（介入或颅内外动脉吻合）后侧支代偿对脑缺血发手术（介入或颅内外动脉吻合）后侧支代偿对脑缺血发病率影响还未显示出统计学意义，但有侧支者预后优于无侧支病率影响还未显示出统计学意义，但有侧支者预后优于无侧支者趋势相当明确者趋势相当明确38。五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑缺血侧枝循环治疗第45页侧枝侧枝代偿代偿保护侧枝血保护侧枝血管管促进侧枝血促进侧枝血管形成管形成恢复侧枝管恢复侧枝管径径侧枝循环治疗目标侧枝循环治疗目标五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑缺血侧枝循环治疗第46页保护侧支血管保护侧支血管n血管保护是近血管保护是近10年中形成发展起来一个与脑保护迥异概念年中形成发展起来一个与脑保护迥异概念n怎样保护脑缺血后侧支血管结构和功效完整性是建立良好侧支代偿先怎样保护脑缺血后侧支血管结构和功效完整性是建立良好侧支代偿先决条件决条件n血管内皮功效失调足以影响急性缺血性脑卒中最终组织损伤程度血管内皮功效失调足以影响急性缺血性脑卒中最终组织损伤程度n血管保护办法被定义为促进血管保护办法被定义为促进内皮功效内皮功效以及以及阻抑血管平滑肌细胞增殖、阻抑血管平滑肌细胞增殖、炎症反应、血栓形成和内皮凋亡炎症反应、血栓形成和内皮凋亡办法办法五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑缺血侧枝循环治疗第47页n血管保护策略目标是维持了缺血后脑血管结构完整，还血管保护策略目标是维持了缺血后脑血管结构完整，还能够预防脑梗死后继发水肿、出血，也是促进康复合理能够预防脑梗死后继发水肿、出血，也是促进康复合理方法。方法。n当前已发觉一些初始时并非意在保护脑血管卒中治疗药当前已发觉一些初始时并非意在保护脑血管卒中治疗药品被发觉含有血管保护效应，能促进侧支代偿。如预防品被发觉含有血管保护效应，能促进侧支代偿。如预防性服用性服用他汀类降血脂药品他汀类降血脂药品患者侧支循环评级，推测其机患者侧支循环评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、促进内皮祖细胞繁殖和制可能与他汀能保护血管内皮、促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制相关，而与其降血脂作用无必定联络迁移等机制相关，而与其降血脂作用无必定联络五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑缺血侧枝循环治疗第48页急性期因血管病理生理主要为血流动力学和代谢改变急性期因血管病理生理主要为血流动力学和代谢改变造成血脑屏障破坏和血管担心度失调，其主要靶点为造成血脑屏障破坏和血管担心度失调，其主要靶点为血管活性因子；血管活性因子；亚急性期血管损伤主要机制是炎症反应，故多步骤炎亚急性期血管损伤主要机制是炎症反应，故多步骤炎性因子组成了亚急性期主要血管保护靶点；性因子组成了亚急性期主要血管保护靶点；慢性期血管保护办法则着重于抑制细胞凋亡。慢性期血管保护办法则着重于抑制细胞凋亡。五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略缺血性脑卒中后不一样时期，血管保护靶点不一样缺血性脑卒中后不一样时期，血管保护靶点不一样脑缺血侧枝循环治疗第49页恢复侧枝血管管径恢复侧枝血管管径侧支管径因其对血流量作用而直接影响了侧支代偿侧支管径因其对血流量作用而直接影响了侧支代偿能否满足组织代谢需求，所以恢复或扩张侧支血管能否满足组织代谢需求，所以恢复或扩张侧支血管管径可有效促进侧支代偿。管径可有效促进侧支代偿。五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑缺血侧枝循环治疗第50页n当前已发觉一些初始时并非意在保护脑血管卒中治疗药当前已发觉一些初始时并非意在保护脑血管卒中治疗药品被发觉含有血管保护效应，能促进侧支代偿。如预防品被发觉含有血管保护效应，能促进侧支代偿。如预防性服用性服用他汀类降血脂药品他汀类降血脂药品患者侧支循环评级，推测其机患者侧支循环评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、促进内皮祖细胞繁殖和制可能与他汀能保护血管内皮、促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制相关，而与其降血脂作用无必定联络。迁移等机制相关，而与其降血脂作用无必定联络。n丁苯酞丁苯酞可能成为一个新改进侧支循环药品可能成为一个新改进侧支循环药品五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略五、脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑缺血侧枝循环治疗第51页内容内容1脑侧枝循环定义脑侧枝循环定义2脑侧枝循环分级脑侧枝循环分级3病理状态下常见侧支血管改变病理状态下常见侧支血管改变4脑侧枝循环影像学检验与评定脑侧枝循环影像学检验与评定5脑侧枝循环治疗目标和可能策略脑侧枝循环治疗目标和可能策略6恩必普在改进脑侧枝循环中价值恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第52页理想改进侧枝循环药品特征理想改进侧枝循环药品特征1.保护血管结构保护血管结构2.恢复或扩张侧枝循环管径恢复或扩张侧枝循环管径3.快速促进侧枝血管再生快速促进侧枝血管再生4.安全，不良反应少安全，不良反应少恩必普具备上述特征恩必普具备上述特征六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第53页Liu CL,Liao SJ,Zeng JS,et al.dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP.Journal of the Neurological Sciences.;260:106-113.血管内沉积实质成份血管内沉积实质成份微血栓微血栓内皮细胞肿胀破裂，脱入管腔，内皮细胞肿胀破裂，脱入管腔，细胞间连结涣散，基膜拧曲裂开细胞间连结涣散，基膜拧曲裂开恩必普治疗组恩必普治疗组保护血管结构、抑制炎症反应保护血管结构、抑制炎症反应六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第54页提升提升PGI2/TXA2比值比值，降低血管痉挛，降低血管痉挛阎超华，冯亦璞。丁基苯酞对原代培养大鼠皮层神经细胞外液6-keto-PGF1和TXB2及其比值影响。药学学报 Acta Pharmaceutica Sinica 1998,33(12):881-885六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第55页显著恢复缺血区软脑膜微动脉管径显著恢复缺血区软脑膜微动脉管径,增加血流增加血流源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍影响 药学学报 1999，34（3）：172175恩必普20mg/kg 观察管径40-70m六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第56页57增加缺血区软脑膜侧枝血流速度增加缺血区软脑膜侧枝血流速度*p0.001与溶剂对照组比较源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍影响 药学学报 1999，34（3）：172175ischemia*六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第57页58黄如训 广州中山医科大学从属第一医院 消旋丁苯酞对脑梗塞区域毛细血管作用机制研究01020304050607012h24h1w2wACBD*#*#A：8周RHRSP大鼠给予恩必普治疗80mg/kg/次，2次/天，连用10天B：16周RHRSP大鼠给予恩必普治疗80mg/kg/次，2次/天，连用10天C：8周RHRSP大鼠给予和恩必普同等量植物油D：16周RHRSP大鼠给予和恩必普同等量植物油*p0.01#P0.05显著增加缺血脑内显著增加缺血脑内VEGF含量含量六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第58页恩必普有效增加微血管数量恩必普有效增加微血管数量Liu CL,Liao SJ,Zeng JS,et al.dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP.Journal of the Neurological Sciences.;260:106-113.假手术组，正常血压溶剂对照组，高血压NBP治疗组以FITC染色标识（A至D），经抗vwF抗体免疫染色（E和F）证实脑微血管图片放大倍数：200；图中标尺：20mNBP治疗组阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值六、恩必普在改进脑侧枝循环中价值脑缺血侧枝循环治疗第59页中山医科大学 待发表最近研究进展最近研究进展脑缺血侧枝循环治疗第60页中山医科大学 待发表最近研究进展最近研究进展脑缺血侧枝循环治疗第61页资料起源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究资料起源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究美国研究进展美国研究进展脑缺血侧枝循环治疗第62页资料起源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究脑缺血侧枝循环治疗第63页资料起源：第十一届全国神经科年会交流内容脑缺血侧枝循环治疗第64页未来脑缺血侧枝循环治疗第65页