腹水专题知识讲座专家讲座.pptx

腹腹 水水 (Ascites)腹水专题知识讲座第1页定义定义n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，起润滑、液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。肠曲间及肠道蠕动作用。n任何病理状态下造成腹腔液体量增加，超任何病理状态下造成腹腔液体量增加，超出出200ml200ml时称为腹水。时称为腹水。腹水专题知识讲座第2页临床特征临床特征n腹水可突然或逐步发生，腹胀是患者主要症状；腹水可突然或逐步发生，腹胀是患者主要症状；n许多患者因为腹围增大才注意到腹水发生，可许多患者因为腹围增大才注意到腹水发生，可伴有足背水肿；伴有足背水肿；n其它常见症状有乏力、食欲减退以及营养情况其它常见症状有乏力、食欲减退以及营养情况差；差；n当腹部膨隆显著、横膈抬高、胸廓活动受限时，当腹部膨隆显著、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。可出现呼吸困难。腹水专题知识讲座第3页腹水程度腹水程度可半定量为：可半定量为：n1 1，仅在仔细检验时发觉；，仅在仔细检验时发觉；n2 2，轻易发觉，但量较少；，轻易发觉，但量较少；n3 3，腹水显著，但非张力性；，腹水显著，但非张力性；n4 4，张力性腹水。，张力性腹水。腹水专题知识讲座第4页判别判别n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿n肥胖肥胖n肠胀气肠胀气腹水专题知识讲座第5页腹水专题知识讲座第6页腹水专题知识讲座第7页腹水专题知识讲座第8页腹水分类腹水分类n外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性胆汁性n病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性肿瘤性n渗出性、漏出性渗出性、漏出性n高高SAAG、低、低SAAG腹水专题知识讲座第9页腹水专题知识讲座第10页渗出液、漏出液概念渗出液、漏出液概念渗出液渗出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性n门脉高压、心源性n澄清n普通不凝固n阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌 500 100腹水专题知识讲座第11页血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）在腹水判别诊疗中应用在腹水判别诊疗中应用腹水专题知识讲座第12页SAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白测定要同时。血清白蛋白和腹水白蛋白测定要同时。n梯度是差值，而不是比率。梯度是差值，而不是比率。n普通测定一次即可，普通测定一次即可，SAAG为为1.0 1.1时需时需重复。重复。n补充白蛋白短时间内可影响补充白蛋白短时间内可影响SAAG。腹水专题知识讲座第13页SAAG应用应用高高SAAG 1.1g/dl替换替换漏出液漏出液低低SAAG 1.1g/dl替换替换渗出液渗出液腹水专题知识讲座第14页腹水病因腹水病因腹水专题知识讲座第15页低血清低血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度腹水专题知识讲座第16页癌性腹水癌性腹水n由由癌癌肿肿腹腹膜膜转转移移、种种植植引引发发。常常见见原原发发癌癌起起源源于于卵卵巢巢、结结直直肠肠、胃胃、胰胰、乳乳腺腺。次次常常见见有有淋淋巴巴瘤瘤、腹膜间皮瘤等。腹膜间皮瘤等。n腹水癌细胞阳性见于腹水癌细胞阳性见于9090病例。病例。n腹水中腹水中LDHLDH增高，腹水增高，腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 1 1。n腹部影像检验和腹腔镜也有诊疗意义。腹部影像检验和腹腔镜也有诊疗意义。腹水专题知识讲座第17页感染性腹水感染性腹水最常见包含结核、真菌、艾滋病等。最常见包含结核、真菌、艾滋病等。结核性腹膜炎腹水型和腹水结核性腹膜炎腹水型和腹水-粘连型均可有。粘连型均可有。ADA ADA （腺苷脱胺酶）（腺苷脱胺酶）结核病人腹水内淋巴细胞刺激结核病人腹水内淋巴细胞刺激ADAADA可呈阳性。可呈阳性。肝硬化病人可有假阴性。肝硬化病人可有假阴性。腹水专题知识讲座第18页其它其它胰源性腹水胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高大量、顽固，腹水淀粉酶高胆源性腹水胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高腹胀、黄疸、腹水胆红素高肾源性腹水肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症蛋白血症腹水专题知识讲座第19页乳糜腹水乳糜腹水n乳糜性乳糜性n因为淋巴液漏入腹腔因为淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤、腹部尤其是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张n乳糜样乳糜样n因为脓细胞变性坏死因为脓细胞变性坏死所致所致n病因：病因：TB腹膜癌腹膜癌腹水专题知识讲座第20页高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度腹水专题知识讲座第21页肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成n（Budd-chiariBudd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。该病原发较少，多为继发。n急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。n慢性发展较慢，有时与肝硬化较难判别：慢性发展较慢，有时与肝硬化较难判别：肝脾大小肝脾大小 肝功效肝功效腹水专题知识讲座第22页下腔静脉阻塞征下腔静脉阻塞征n较为罕见较为罕见n病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫肿瘤压迫n临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大n体征：腹壁曲张静脉体征：腹壁曲张静脉n诊疗方法：造影诊疗方法：造影腹水专题知识讲座第23页其它其它n肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药品肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药品n门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。n粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。伴多浆膜腔积液。伴多浆膜腔积液。n系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：n嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：腹水专题知识讲座第24页 肝硬化腹水肝硬化腹水腹水专题知识讲座第25页肝硬化腹水形成机制肝硬化腹水形成机制n血浆胶体渗透压减低血浆胶体渗透压减低n液体静水压增高液体静水压增高n淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻n肾近曲管钠回收增加、肾血管收缩肾近曲管钠回收增加、肾血管收缩n腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加腹水专题知识讲座第26页诊疗步骤诊疗步骤腹水专题知识讲座第27页病病 史史n大多数（大多数（8080）腹水患者由肝硬化引发；其）腹水患者由肝硬化引发；其余余2020由肝外原因引发；极少部分肝硬化患者，由肝外原因引发；极少部分肝硬化患者，其腹水发生可能合并肝硬化以外原因，如结核、其腹水发生可能合并肝硬化以外原因，如结核、肿瘤等。肿瘤等。n应问询肝病危险原因：黄疸、肝炎病史；饮酒、应问询肝病危险原因：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；吸毒、输血、针灸等；家族史；n肿瘤、心功效衰竭以及结核等过去史肿瘤、心功效衰竭以及结核等过去史腹水专题知识讲座第28页体格检验体格检验n确定腹水存在确定腹水存在n肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿阴囊水肿n淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，（癌肿转移）（癌肿转移）n颈静脉充盈或怒张：颈静脉充盈或怒张：腹水专题知识讲座第29页腹水试验室检验腹水试验室检验常常 规规选选 择择少少 用用腹水常规（细胞腹水常规（细胞计数）计数）n细胞学检验结核菌涂片结核菌涂片+培养培养生化生化革兰氏染色革兰氏染色细菌培养细菌培养白蛋白浓度白蛋白浓度腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶腹水专题知识讲座第30页腹水常规检验项目腹水常规检验项目n白细胞计数和分类：最有价值单项试验白细胞计数和分类：最有价值单项试验n感染性腹水（白细胞大于感染性腹水（白细胞大于500 106 6/L、多核计数、多核计数大于大于250）n敏感性敏感性100%，准确性准确性83-92%腹水专题知识讲座第31页选择性腹水检验项目选择性腹水检验项目n细胞学检验：细胞学检验：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性恶性肿瘤相关性腹水阳性n革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；nLDH：恶性肿瘤升高；：恶性肿瘤升高；n淀粉酶：胰源性腹水；淀粉酶：胰源性腹水；nADA腹水专题知识讲座第32页少用腹水检验项目少用腹水检验项目n结核菌涂片结核菌涂片+培养：阳性率低，培养：阳性率低，n细菌培养：较难细菌培养：较难n甘油三酯：乳糜腹水甘油三酯：乳糜腹水腹水专题知识讲座第33页治疗目标治疗目标n即使腹水治疗并不能改进生存率，但可提升生即使腹水治疗并不能改进生存率，但可提升生活质量、预防腹水严重并发症，尤其是肝肾综活质量、预防腹水严重并发症，尤其是肝肾综合征（合征（HRSHRS）和自发性细菌性腹膜炎（）和自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）发）发生生。腹水专题知识讲座第34页治疗路径治疗路径n取得负钠平衡（限盐、利尿剂）；取得负钠平衡（限盐、利尿剂）；n去除腹水和扩容；去除腹水和扩容；n减轻肝窦内压和扩容（减轻肝窦内压和扩容（TIPSTIPS）n纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）白）腹水专题知识讲座第35页限制钠、水摄入限制钠、水摄入n限制钠摄入：限制钠摄入：500mg(22mmol)/d-理想，但难以长久坚持理想，但难以长久坚持 mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际与利尿剂配合，较实际n限制水分摄入：限制水分摄入：血钠血钠 120mmol/Ln体重：无周围水肿时，减轻体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg/d腹水专题知识讲座第36页利尿剂应用利尿剂应用 安体舒通安体舒通n起效慢，起效慢，2-4周充分作用周充分作用n保钾保钾n起始起始60mg/dn最大量最大量 400mg/d 速速 尿尿n起效快起效快n排钾排钾n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d调整二者百分比调整二者百分比100/40，使血钾水平保持正常，使血钾水平保持正常腹水专题知识讲座第37页放腹水治疗放腹水治疗n是强利尿剂问世前治疗腹水主要伎俩是强利尿剂问世前治疗腹水主要伎俩n八十年代其作用重新得到必定八十年代其作用重新得到必定n一次放腹水一次放腹水-升升n同时补充胶体溶液同时补充胶体溶液 白蛋白白蛋白:-g/L 右旋糖酐右旋糖酐腹水专题知识讲座第38页自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎n发生率：发生率：10-27%10-27%n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，SBPSBP危险性增加危险性增加n临床表现：临床表现：腹水骤增、肝性脑病，能够无腹膜炎体征腹水骤增、肝性脑病，能够无腹膜炎体征n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升n脾功效亢进脾功效亢进白细胞不高白细胞不高n腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液之间n腹水细菌培养腹水细菌培养腹水专题知识讲座第39页细菌学细菌学nSBPSBP致致病病菌菌4747为为大大肠肠杆杆菌菌，链链球球菌菌属属占占1919，克克雷雷白白菌菌属属或或其其它它革革兰兰氏氏阴阴性性肠肠菌菌占占2626。厌厌氧菌普通不引发氧菌普通不引发SBPSBP。n血血培培养养与与腹腹水水培培养养为为同同种种致致病病菌菌占占5353。绝绝大大多数为单一菌种感染，各种细菌感染仅占多数为单一菌种感染，各种细菌感染仅占8 8。腹水专题知识讲座第40页腹水细胞计数腹水细胞计数nPMNPMN计计数数大大于于250/mm250/mm3 3就就高高度度怀怀疑疑是是SBPSBP，是是开开始经验性抗菌治疗指征始经验性抗菌治疗指征;n即即使使腹腹水水中中PMNPMN计计数数大大于于500/mm500/mm3 3对对诊诊疗疗SBPSBP特特异异 性性 更更 强强，但但 可可 能能 将将 漏漏 诊诊 少少 数数 PMNPMN在在250500/mm250500/mm3 3SBPSBP患者患者;n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP腹水专题知识讲座第41页腹水培养腹水培养n推推荐荐在在床床边边用用血血培培养养瓶瓶作作腹腹水水培培养养，包包含含需需氧氧和和厌厌氧氧条条件件。接接种种腹腹水水最最少少要要每每瓶瓶10ml10ml。血血培培养养可可增增加加确确定定感感染染病病源源可可能能性性，腹腹水水PMNPMN增增多多患者在用抗菌素治疗前需做血培养。患者在用抗菌素治疗前需做血培养。n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多增多患者也应被认为有患者也应被认为有SBPSBP。腹水专题知识讲座第42页腹水专题知识讲座第43页腹水专题知识讲座第44页SBPSBP急性发作治疗急性发作治疗n腹水腹水PMNPMN 250/mm250/mm3 3，即可开始抗生素治疗；，即可开始抗生素治疗；n静脉用头孢噻肟静脉用头孢噻肟(2 g(2 g，Bid)Bid)或或氨苄青霉素氨苄青霉素/克克拉维酸拉维酸(1 g/0.2 g/8h)(1 g/0.2 g/8h)；其它第三代头孢霉素；其它第三代头孢霉素也有效；也有效；n小区取得、无并发症（小区取得、无并发症（HRSHRS、肝性脑病）者可、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；口服氧氟沙星；n最少最少5 5天，腹水天，腹水PMNPMN 250/mm250/mm3 3，可停用抗生素；，可停用抗生素；n4848小时复查腹水，临床显著改进者可不查。小时复查腹水，临床显著改进者可不查。腹水专题知识讲座第45页SBPSBP初级预防初级预防n消化道出血肝硬化患者应短期（消化道出血肝硬化患者应短期（7 7天）口服诺天）口服诺氟沙星氟沙星400mg Bid400mg Bid；n对从未发生过对从未发生过SBPSBP，但腹水，但腹水TPTP浓度低浓度低（1.0g/dl1.0g/dl）肝硬化患者，在住院期间或门诊）肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗当前还未取得统一意见。是否需预防性治疗当前还未取得统一意见。腹水专题知识讲座第46页腹水专题知识讲座第47页