腰椎椎管狭窄症.pptx

腰椎椎管狭窄症(LSS)腰椎椎管狭窄症1/49腰椎椎管狭窄症2/49定义 腰椎椎管狭窄症是一个临床综合症，系因为先天椎管发育不良或后天各种原因造成腰椎椎管、神经根管、椎间孔容积小于正常值，造成脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，出现一系列临床症状及体征者。腰椎椎管狭窄症3/49历史发展 1818法国解剖学家观察到椎管狭窄法国解剖学家观察到椎管狭窄 1954 1954年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生VERBIESTVERBIEST才首次将腰椎椎才首次将腰椎椎管狭窄症作为一个独立性疾病加以阐述。管狭窄症作为一个独立性疾病加以阐述。19721972年年EpsteinEpstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床常见。成，后者为临床常见。19761976年年ArnoldiArnoldi提出腰椎管狭窄症定义和分类提出腰椎管狭窄症定义和分类伴随对腰椎椎管狭窄症临床特征、分类和病理生理伴随对腰椎椎管狭窄症临床特征、分类和病理生理研究不停深入，加之影像学检验发展，腰椎椎管研究不停深入，加之影像学检验发展，腰椎椎管狭窄症诊疗水平和治疗效果亦随之显著提升。狭窄症诊疗水平和治疗效果亦随之显著提升。腰椎椎管狭窄症4/49分类n先天性（发育性）腰椎管狭窄症n后天性（取得性）腰椎管狭窄症退变混合峡部裂医源性创伤性腰椎椎管狭窄症5/49先天发育性腰椎管狭窄发病机制 这类患者发病年纪较轻。腰椎椎管于胎生时呈卵圆形，但伴随人体发育、成长、负重、运动及其它活动，腰部负荷增加。促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度方向发展，即由高位三角形或卵圆形向低位三叶草形椎管过分。至成年时，腰5、骶1，甚至腰4椎管大多呈三叶草形。腰椎椎管狭窄症6/49 腰椎管各部形状（1）第2腰椎椎管呈圆形，小关节突相距远（2）第3腰椎同第2腰椎，但小关节突距离近（3）第4腰椎椎管呈三角形（4）第5腰椎椎管呈三叶形腰椎椎管狭窄症7/49 从病了解剖学上观察特点：1、椎管中央部及侧方（组成根管内口）矢状径狭 窄（椎管矢状径10-12MM为相对狭窄，椎管矢状径小于10MM为绝对狭窄，根管小于3MM属狭窄）2、椎管显著增厚（多超出4MM，甚至可达6MM以 上）3、两侧椎板之间夹角变小4、黄韧带肥厚（正常为34MM，超出5MM者属 肥厚）及小关节变形或肥大。临床上并非每个病例都有上述病理改变，其中约1/3病例可能仅有黄韧带肥厚。病理改变严重者往往伴有胸椎及颈椎椎管全段性狭窄，约占10%15%。腰椎椎管狭窄症8/49神经根管、侧隐窝、椎间孔n神经根管自硬脊膜囊发出，斜向外下，直至出椎间孔外口所路径管道。n侧隐窝是椎管两侧延伸部，内有从硬膜囊内穿出神经根经过，并向外进入椎间孔。矢状径小于3mm为绝对狭窄。n椎间孔：相邻椎骨两侧椎弓根之间通道腰椎椎管狭窄症9/49腰椎椎管狭窄症10/49退变性腰椎管狭窄症 退变性腰椎管狭窄症发病机制 因为退变所引发椎间隙松动，黄韧带松弛、肥厚与内陷，椎体边缘骨刺形成，小关节松动与增生及椎板增厚等均可能造成腰椎椎管及根管内径（尤其是矢状径）变小而引发临床症状。腰椎椎管狭窄症11/49分类 依据关节突及椎间盘、黄韧带病变程度，退变性腰椎管狭窄可分为中央型、外侧型及混合型三种。腰椎椎管狭窄症12/49腰椎椎管狭窄症13/49按狭窄发生部位分类按狭窄发生部位分类n中央椎管狭窄：发生在椎管中央部n侧隐窝狭窄：发生在椎管侧方侧隐窝指椎管向侧方延伸狭窄间隙，主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为经典。普通认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。腰椎椎管狭窄症14/49腰椎椎管狭窄症15/49腰椎椎管狭窄症16/49腰椎椎管狭窄症17/49病因病理病因病理n中央型狭窄通常发生于椎间盘水平，通常是椎间盘突出、关节面局部过分退变和黄韧带肥厚结果。侧方型狭窄主要是侧隐窝狭窄，但也有出口狭窄，是关节突骨质增生和纤维软组织退变所致。椎管、神经根管、椎间孔狭窄，引发马尾神经或神经根收到压迫刺激，从而出现一系列临床体征，主要是疼痛和下肢活动受限。腰椎椎管狭窄症18/49中央型腰椎管狭窄 中央型腰椎管狭窄致病原因主要来自 椎管中央部位，如黄韧带增生、肥厚（占主要原因），下关节突增生，椎板 增厚、内陷，椎间盘中央突出等。临床症状主要表现为间歇性跛行。腰椎椎管狭窄症19/49外侧型椎管狭窄 外侧型椎管狭窄致病原因来自上关节突 增生（占主要原因），椎间盘后外侧突出，黄韧带上关节突止点部位增生、肥厚。上关节突增生是造成侧隐窝狭窄主要原因，外侧型椎管狭窄往往伴有下肢放射性神经症状，此型主要与腰椎间盘突出症相判别。实际上，此型也往往是腰椎间盘突出症后期必定结果。腰椎椎管狭窄症20/49退变性腰椎管狭窄症 老年腰椎管狭窄患者往往伴有脊柱后凸、侧凸及滑脱等畸形体征，临床症状复杂 在50岁以上腰椎管狭窄患者中合并后凸畸形比率较高 退变性侧凸在多数腰椎管狭窄患者中存在 女性腰椎管狭窄伴退变性滑脱发病率是男性4倍，多发生在腰4、5节段，可能和韧带松弛、激素水平减低、椎间盘退变相关 腰椎椎管狭窄症21/49外伤性腰椎管狭窄 外伤性椎管狭窄主要因为椎体粉碎性骨折后碎片后移，或椎板骨折后内陷及骨痂形成，或伴有脱位使椎管变形等均可继发椎管狭窄，其中部分病例可伴有神经受压综合征。腰椎椎管狭窄症22/49继发性腰椎管狭窄 腰椎各种特异性或非特异性炎症。椎管内或椎管壁上新生物、肿瘤等亦可引发椎管狭窄。各种畸形（如强直性脊炎），氟中毒，PUGET病及腰椎不稳等亦可引发椎管矢状径狭窄。因为原发病多较严重而椎管狭窄仅仅是其复杂症状中一个，所以易被忽略。腰椎椎管狭窄症23/49腰椎管狭窄症临床表现 特点：1、间歇性跛行 2、主诉与客观检验相矛盾 3、腰部后伸受限及疼痛 腰椎椎管狭窄症24/49临床表现临床表现n1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。n2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。详细表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走很快又出现疼痛，这种走走停停现象即是间歇性跛行对本病诊疗含有主要意义。多椎段中央管狭窄常造成双下肢间歇性跛行而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引发单侧下肢间歇性跛行。n3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。n4.腰椎生理前凸减小或消失n5.早期病人可无任何阳性体征 腰椎椎管狭窄症25/49体征一1 1、腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳；但、腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳；但屈颈试验成阴性，体检常见腰椎前凸弧度降低。屈颈试验成阴性，体检常见腰椎前凸弧度降低。2 2、下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出、下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症时相同，尤以步行时加重；但休息后即缓解或症时相同，尤以步行时加重；但休息后即缓解或消失。直腿抬高试验多为阴性，直腿抬高试验是消失。直腿抬高试验多为阴性，直腿抬高试验是否阳性主要取决于侧隐窝部位狭窄程度。否阳性主要取决于侧隐窝部位狭窄程度。3 3、下肢感觉、肌力改变：、下肢感觉、肌力改变：23%50%23%50%患者有客观下肢患者有客观下肢肌力减退，下肢感觉障碍患者约占肌力减退，下肢感觉障碍患者约占51%51%，运动功，运动功效检验经常正常，而感觉功效检验往往沿神经分效检验经常正常，而感觉功效检验往往沿神经分布区有缺失现象。要注意观察下肢不对称情况，布区有缺失现象。要注意观察下肢不对称情况，测量大腿和小腿周径。测量大腿和小腿周径。腰椎椎管狭窄症26/49体征二4 4、反射：下肢腱反射可能正常，约有、反射：下肢腱反射可能正常，约有50%50%患者踝反射消失或患者踝反射消失或减弱，这主要因为腰椎节段愈低则椎管愈狭窄之故，所减弱，这主要因为腰椎节段愈低则椎管愈狭窄之故，所以骶以骶1 1神经根易被涉及而影响跟腱反射。神经根易被涉及而影响跟腱反射。5 5、腰椎曲度改变：对于伴有侧凸、后凸、滑脱等复杂性腰、腰椎曲度改变：对于伴有侧凸、后凸、滑脱等复杂性腰椎管狭窄患者，整个脊柱曲线及腰椎在冠状面、矢状面椎管狭窄患者，整个脊柱曲线及腰椎在冠状面、矢状面活动度均需要检验，体检时也可在站立位、坐位、平卧活动度均需要检验，体检时也可在站立位、坐位、平卧位观察患者腰椎过伸、过屈位时腰椎弯曲度改变以判断位观察患者腰椎过伸、过屈位时腰椎弯曲度改变以判断患者腰椎后凸、侧凸畸形是否为僵硬或灵活。患者腰椎后凸、侧凸畸形是否为僵硬或灵活。腰椎椎管狭窄症27/49二、辅助检验1 1、X X线片线片 轻者轻者X X线片无显著阳性发觉。线片无显著阳性发觉。显著发育性腰椎管狭窄者可见椎弓根间距变小，小关节突显著发育性腰椎管狭窄者可见椎弓根间距变小，小关节突内聚。内聚。退变性腰椎管狭窄者可见椎间隙变窄，椎体前后缘骨赘形退变性腰椎管狭窄者可见椎间隙变窄，椎体前后缘骨赘形成，小关节突相互重合、上关节突冠状部内移，关节面成，小关节突相互重合、上关节突冠状部内移，关节面密度增加，甚至增生肥大。椎管矢状径测量因受个体化密度增加，甚至增生肥大。椎管矢状径测量因受个体化差异及球管距离影响较大，故较少采取。差异及球管距离影响较大，故较少采取。腰椎椎管狭窄症28/492、椎管造影 腰椎管狭窄者椎管造影都有不一样程度造影剂缺损。腰椎管狭窄者椎管造影都有不一样程度造影剂缺损。部分梗阻者可仅表现为狭窄节段造影剂显影较淡，梗阻显著部分梗阻者可仅表现为狭窄节段造影剂显影较淡，梗阻显著时可呈蜂腰状，多节段时则为藕节状。时可呈蜂腰状，多节段时则为藕节状。完全梗阻者造影剂显影中止而呈幕帘状、笔尖状，或毛刷样完全梗阻者造影剂显影中止而呈幕帘状、笔尖状，或毛刷样充盈缺损。充盈缺损。腰椎椎管狭窄症29/49脊髓造影腰椎椎管狭窄症30/493、CT CTCT可清楚显示椎管横断面骨性和纤维型结构，对侧隐窝狭可清楚显示椎管横断面骨性和纤维型结构，对侧隐窝狭窄，关节突关节病变和黄韧带肥厚均可清楚显示并可对窄，关节突关节病变和黄韧带肥厚均可清楚显示并可对其进行测量。其进行测量。侧隐窝侧隐窝3MM5MM5MM可视为肥厚，为使可视为肥厚，为使侧隐窝显示完整，注意扫描层面至椎弓峡部。侧隐窝显示完整，注意扫描层面至椎弓峡部。腰椎椎管狭窄症31/49腰椎椎管狭窄症32/49辅助检验4、MRI检验 MRI可清楚显示马尾神经和神经根受压状态。神经根周围脂肪消失对确定神经根受压有诊疗意义。椎管狭窄造成硬膜囊内脑脊液与马尾神经界面消失，马尾神经受压扭曲、聚集。而且T2加权像上脑脊液信号相当于椎管造影影像，可显示蛛网膜下腔大小及其与邻近组织关系，为手术提供直观资料。腰椎椎管狭窄症33/49腰椎椎管狭窄症34/49腰椎椎管狭窄症35/49腰椎椎管狭窄症36/49辅助检验5 5、肌电图检验、肌电图检验 即使许多老年人在影像学检验中表现有显著椎管即使许多老年人在影像学检验中表现有显著椎管狭窄，但只有一部分人有临床症状，这表明影像狭窄，但只有一部分人有临床症状，这表明影像学表现与临床表现并不完全吻合。学表现与临床表现并不完全吻合。有严重程度增生、狭窄在不一样患者会有不一样有严重程度增生、狭窄在不一样患者会有不一样程度表现。对一个患者而言，影像学表现受压最程度表现。对一个患者而言，影像学表现受压最严重部位不一定是临床症状对应最重部位。严重部位不一定是临床症状对应最重部位。在术前神经定位不清或怀疑有周围神经病变时可在术前神经定位不清或怀疑有周围神经病变时可行下肢肌电图检验，以帮助判断受压神经根部位行下肢肌电图检验，以帮助判断受压神经根部位及判别诊疗及判别诊疗 腰椎椎管狭窄症37/49先天发育性腰椎管狭窄症诊疗（1 1）临床症状特点：普通病例可依据前述之三大症状）临床症状特点：普通病例可依据前述之三大症状做出较为明确诊疗。做出较为明确诊疗。（2 2）X X线片：可明确显示椎管矢状径较正常人狭小，线片：可明确显示椎管矢状径较正常人狭小，其绝对值小于其绝对值小于15MM15MM，甚至在，甚至在12MM12MM以下，个别以下，个别病例可不足病例可不足10MM10MM。（3 3）脊髓造影：可显示出经典蜂腰状缺损、神经根根）脊髓造影：可显示出经典蜂腰状缺损、神经根根袖受压及节段性狭窄等影像。袖受压及节段性狭窄等影像。（4 4）其它：可酌情选取）其它：可酌情选取MRIMRI检验及检验及CTCT扫描。但扫描。但CTCT扫描扫描应注意扫描与腰椎处于非完全垂直状态时，则所应注意扫描与腰椎处于非完全垂直状态时，则所测出椎管矢状径数据将偏小；腰椎曲度愈大，误测出椎管矢状径数据将偏小；腰椎曲度愈大，误差值愈高。差值愈高。腰椎椎管狭窄症38/49退变、继发性腰椎管狭窄症诊疗退变性、继发性腰椎管狭窄症 诊疗关键点与前者相同，如继发于各种病变之后，在诊疗次序上应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。腰椎椎管狭窄症39/49判别诊疗1、腰椎间盘突出症 2、坐骨神经盆腔出口狭窄症 3、马尾部肿瘤 4、腰段继发性粘连蛛网膜炎 5、血管源性跛行 6、其它 与下腰椎不稳症、强直性脊柱炎、腰椎其它先天性畸形、腰椎感染性及慢性腰肌劳损等疾病进行判别。腰椎椎管狭窄症40/49与腰椎间盘突出判别：n二者是单独两种疾病，但同时还有一定联络，能够相伴发生，而且伴发百分比相当高，这也是人们易将二者混同原因。因为在腰椎间盘突出症后期，因为对应小关节发生滑膜炎性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，造成在椎体侧后缘及关节突处出现增生骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现二者症状及体征，临床诊疗多无困难腰椎椎管狭窄症41/49非手术治疗1 1、适应症、适应症 腰椎管狭窄症患者假如仅有轻度、中度腰椎管狭窄症患者假如仅有轻度、中度神经症状，可行保守治疗神经症状，可行保守治疗 2 2、椎管内硬膜外封闭、椎管内硬膜外封闭 3 3、功效锻炼、功效锻炼 可加强背伸肌、腹肌肌力锻炼，使腰椎稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变速度。4 4、腰部保护、腰部保护 5 5、药品疗法、药品疗法 6 6、手法、针灸、理疗、中药外敷等、手法、针灸、理疗、中药外敷等7 7、治疗原发病治疗原发病 腰椎椎管狭窄症42/49手术适应症（1 1）诊疗明确，经常发作，已影响正常工作、生活，）诊疗明确，经常发作，已影响正常工作、生活，经非手术疗法久治无效者。经非手术疗法久治无效者。（2 2）根性症状较显著，保守治疗无效者宜手术治疗，）根性症状较显著，保守治疗无效者宜手术治疗，以防诱发粘连性蛛网膜炎。以防诱发粘连性蛛网膜炎。（3 3）出现进行性行走无力或马尾综合症者，应尽早）出现进行性行走无力或马尾综合症者，应尽早手术治疗。手术治疗。（4 4）对继发性腰椎管狭窄应持主动态度，并注意对）对继发性腰椎管狭窄应持主动态度，并注意对原发病应全方面考虑，争取一次手术处理问题。原发病应全方面考虑，争取一次手术处理问题。（5 5）年迈体弱及全身状态不佳者应慎重，非病情尤）年迈体弱及全身状态不佳者应慎重，非病情尤其需要普通不宜手术。其需要普通不宜手术。腰椎椎管狭窄症43/49手术目标和方法n1、减压、固定、植骨融合n2、惯用手术方式为椎板切除、神经根减压术。比较新技术有脊柱非融合技术，如棘突间撑开装置及椎弓根钉弹性固定装置。腰椎椎管狭窄症44/49注意事项n手术关键：完全减压n减压范围取决于病了解剖准确分析n确保手术远期效果关键：维持脊柱稳定性n防止医源性失稳关键：保护小关节完整性n生物力学显示椎间小关节提供39%稳定作用n为了确保减压彻底，不得不破坏小关节完整性，融合成为选择腰椎椎管狭窄症45/49术式选择（1）单纯黄韧带切除减压术（2）椎板开窗，神经根管扩大减压术（3）保留小关节突关节椎管扩大减压固定术（4）腰椎椎管成形术（5）腰椎管狭窄症伴有后凸畸形减压矫形术（6）腰椎管狭窄症伴有侧凸畸形减压矫正术 腰椎椎管狭窄症46/49腰椎椎管狭窄症47/49预防n1、平时要多注意合理劳动姿势与良好生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并防止机体受风着凉受潮。2、坐立、或伏案工作不要太久，应该防止因长久保持一个姿势所带来软组织疲劳，猛烈运动前，注意准备活动及保护。3、对于使用腰部劳动强度大职业，要配戴有保护作用宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常生活习惯开始，养成良好姿势。腰椎椎管狭窄症48/49谢谢！腰椎椎管狭窄症49/49