金马液体治疗与手术预后专家讲座.pptx

合理选择液体治疗合理选择液体治疗全方面改进手术预后全方面改进手术预后金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1 1页页术后我们最关注什么？术后我们最关注什么？金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2 2页页金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3 3页页并发症种类并发症种类因特定并发症住院患者因特定并发症住院患者POD5（n176）POD8（n114）POD15（n21）胃肠胃肠55（4862）51（4260）52（3470）肺肺17（1123）25（1733）29（1246）肾肾26（2032）21（1428）19（533）感染感染12（717）13（719）43（2561）伤口并发症伤口并发症3（06）12（717）24（840）疼痛疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管心血管9（513）9（414）14（127）神经神经14（919）10（515）5（013）血液血液8（412）16（1022）14（127）结果：术后并发症发生率结果：术后并发症发生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4 4页页结论结论对术后并发症有预测意义指标对术后并发症有预测意义指标预测指标预测指标P P值值年纪（岁）NSNS性别（男性）性别（男性）NSNS术前体重（术前体重（kgkg）NSNSASA/(%)ASA/(%)0.0010.001手术时间（分）手术时间（分）0.0010.001预计出血量（mL）0.0010.001平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）0.030.03心率（心率（bpmbpm）NSNS红细胞比容（1.0百分比）NSNSSpoSpo2 2（）（）NSNSPaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS胃粘膜胃粘膜PHiPHi0.020.02PHaPHa0.010.01动脉血碱剩下（mmol/L）0.0080.008尿量（尿量（mLmLkgkg-1-1hrhr-1-1)NSNS晶体入量（晶体入量（L L）0.00010.0001体温（体温（）NSNSASA评分评分手术创伤指标（如：手术时间、出手术创伤指标（如：手术时间、出血量）血量）血流动力学指标（如平均动脉压）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注指标微循环和组织灌注指标（如：动脉（如：动脉血碱剩下、胃粘膜血碱剩下、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症亲密相关晶体入量与术后并发症亲密相关Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第5 5页页研究对象：接收大手术成年患者（研究对象：接收大手术成年患者（n=117n=117）术后监测指标：术后监测指标：心率心率血压血压心指数（心指数（CardiacIndex，CI）氧输送指数（氧输送指数（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后手术预后：术后2828天内是否出现各种并发症天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标研究另一项针对手术预后预测指标研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第6 6页页微循环指标能更敏感预测手术预后微循环指标能更敏感预测手术预后血液动力学指标血液动力学指标有并发症（有并发症（n n6464）无并发症（无并发症（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小时平均心率（小时平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.150.15基值平均动脉压（基值平均动脉压（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12最低平均动脉压（最低平均动脉压（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小时平均动脉压（小时平均动脉压（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52基值基值DODO2 2I I（ml minml min-1-1 m m-2-2)4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I（ml minml min-1-1 m m-2-2)3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（%）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl min-1-1 m m-2-2)2.742.743.253.250.020.028 8小时平均小时平均CICI（l minl min-1-1 m m-2 2)3.933.934.204.200.300.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第7 7页页微循环微循环/组织灌注与术后并发症组织灌注与术后并发症亲密相关亲密相关更多证据更多证据作者作者手术类型手术类型组织灌注指标组织灌注指标预后评价预后评价是否相关是否相关JoelJoel19981998腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术DODO2 2多器官功效衰竭Singhal腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术乳酸和碱剩下死亡死亡MythenMythen19941994择期手术择期手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡及费用并发症、死亡及费用Miyazaki食管切除术食管切除术胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏KusanoKusano19971997食管切除术食管切除术氧输送氧输送死亡死亡Theodoropoulos腹部手术腹部手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡、机械并发症、死亡、机械通气及时间、通气及时间、ICUICU停停留时间及住院时间留时间及住院时间金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第8 8页页肿瘤切除后，直肠残留部分微循环：肿瘤切除后，直肠残留部分微循环：-激光激光-多普勒流量测定多普勒流量测定-粘膜微循环灌注粘膜微循环灌注:-16%Vignali et al.Dis Colon Rectum 肝移植后肝脏微循环改变：肝移植后肝脏微循环改变：-正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速毛细血管血液流速:-15%-毛细血管密度毛细血管密度:-30%Puhl et al.Liver Transpl 胰腺移植术后胰腺微循环改变：胰腺移植术后胰腺微循环改变：-正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速毛细血管血液流速:-35%-毛细血管密度毛细血管密度:-20%Schaser et al.Am J Transplant 术后微循环障碍普遍存在术后微循环障碍普遍存在直接证据直接证据金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第9 9页页为何为何微循环与术后并发症关系亲密？微循环与术后并发症关系亲密？金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1010页页外科手术病理生理改变外科手术病理生理改变手术手术创伤、感染创伤、感染低血容量低血容量微循环灌注降低微循环灌注降低组织缺氧组织缺氧术后并发症术后并发症炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管渗漏毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布血管内外液体重新分布白蛋白丢失白蛋白丢失失血失血金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1111页页总结总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是造成微循环灌注障碍主要原因低血容量和毛细血管渗漏是造成微循环灌注障碍主要原因微循环灌注障碍与术后并发症亲密相关微循环灌注障碍与术后并发症亲密相关为预防手术并发症发生，必须重视改进组织微循环灌注为预防手术并发症发生，必须重视改进组织微循环灌注resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.Bennett-GuerreroE金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1212页页怎样改进微循环灌注障碍？怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体？单纯晶体？金马？金马？金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1313页页单纯补充晶体单纯补充晶体金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1414页页单纯晶体：不能确保足够容量效应单纯晶体：不能确保足够容量效应01234567小时小时050100血浆容量（）血浆容量（）Waitzingeretal.,1999羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(金马）金马）Ringers液液羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4：容量效应容量效应100%平台期平台期4小时小时有效扩容有效扩容6小时以上小时以上金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1515页页改进微循环灌注前提：确保足够容量效应改进微循环灌注前提：确保足够容量效应细胞内液细胞内液30升升输入晶体液输入晶体液1升升组织间隙液组织间隙液10升升血管内液血管内液3升升0.2L0.8L金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1616页页单纯晶体补液：单纯晶体补液：难以改进主要脏器微循环灌注障碍难以改进主要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值基础值低血容量低血容量 输入输入RL液毕液毕30min60min90min240min微循环血流量微循环血流量肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1717页页常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n152）常规补液方案（常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发比较术后并发症及住院时间症及住院时间随机随机Nisanevich.Anesthesiology.;103(1):25-32EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter IntraabdominalSurgery金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1818页页*与限制组相比，与限制组相比，P0.05并发症并发症常规组常规组（N=75）限制组限制组（N=77）感染感染伤口感染伤口感染吻合口渗漏吻合口渗漏/腹腔内脓肿腹腔内脓肿肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染脓血症脓血症1135217*2330心血管心血管62肠梗阻肠梗阻20*ARDS20死亡死亡00并发症总量并发症总量3217并发症病人总数并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich.Anesthesiology.;103(1):25-32金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第1919页页单纯晶体不能有效改进微循环灌注障碍单纯晶体不能有效改进微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体单纯晶体金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2020页页怎样改进微循环灌注障碍？怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体金马晶体金马金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2121页页加用人工胶体是改进微循环有效方法加用人工胶体是改进微循环有效方法择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n=42）羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringers液液(n=21)比较组织氧分压比较组织氧分压随机随机注：补液治疗使中心静脉压维持在注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2222页页平均液体输注量平均液体输注量术后次日组织氧分压改变术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改进组织氧分压加用人工胶体：改进组织氧分压Langetal.AnesthAnalg;93:405-4090 03000300060006000900090001 1ml0 0202040406060-20-20-40-40羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4（金马）（金马）Ringers液液金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2323页页择期腹主动择期腹主动脉瘤修补术脉瘤修补术患者患者(n=30)羟乙基淀粉羟乙基淀粉(n=15)Ringers液液(n=15)观察指标：观察指标：胃粘膜胃粘膜PH值改变值改变随机随机加用人工胶体是改进微循环有效方法加用人工胶体是改进微循环有效方法PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2424页页加用胶体液：改进组织氧供加用胶体液：改进组织氧供平均液体输注量平均液体输注量胃粘膜胃粘膜PH值降低幅度值降低幅度0.040.040.060.060.080.080.120.120.020.020 0Ringers液液0 0100010003000300040004000ml50005000P=0.050.140.140.100.10P=0.001注：注：PHPH值改变值改变=术前值术前值-最低值最低值羟乙基淀粉羟乙基淀粉唯一影响唯一影响PH值降低幅度参数：值降低幅度参数：补液种类补液种类（p=0.01）PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2525页页前瞻性、随机、开放研究前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（择期心脏手术（n=60）补液方案：补液方案：对照组：常规晶体补液对照组：常规晶体补液试验组：常规晶体补液试验组：常规晶体补液6%HES观察指标：观察指标：胃粘膜灌注经过胃粘膜内胃粘膜灌注经过胃粘膜内PH值反应值反应术后并发症术后并发症加用人工胶体是改进手术预后有效方法加用人工胶体是改进手术预后有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery 金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2626页页加用人工胶体：改进手术预后加用人工胶体：改进手术预后10102020 0 03030404050506060%胃肠粘膜灌注不足发生率胃肠粘膜灌注不足发生率P0.001500ml）择期非心脏择期非心脏手术患者手术患者（n=90）晶体晶体6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐平衡盐6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers液液(RL)(n=30)随机随机比较各组术后比较各组术后并发症出现情况并发症出现情况加用人工胶体是改进手术预后有效方法加用人工胶体是改进手术预后有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration 金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2828页页MorettiEWetal.AnesthAnalg,96:611-617加用人工胶体：改进手术预后加用人工胶体：改进手术预后10102020 0 03030404050506060%P=0.007=0.00770708080P=0.01=0.01P=0.005=0.005P=0.03=0.03恶心恶心呕吐呕吐使用止吐药使用止吐药眶周水肿和复视眶周水肿和复视HES-NS和和HES-BSRL金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第2929页页讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可降低术后并发症，促进恢复体可降低术后并发症，促进恢复金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3030页页晶体晶体+人工胶体：改进微循环灌注理想选择人工胶体：改进微循环灌注理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体金马晶体金马金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3131页页总结总结稳定血流动力学是确保微循环灌注前提；稳定血流动力学是确保微循环灌注前提；单独补充晶体不能有效改进血流动力学指标和微循环单独补充晶体不能有效改进血流动力学指标和微循环灌注障碍；灌注障碍；人工胶体能有效改进血流动力学指标和微循环灌注障人工胶体能有效改进血流动力学指标和微循环灌注障碍；碍；改进血流动力学、微循环灌注障碍理想选择：改进血流动力学、微循环灌注障碍理想选择：金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3232页页怎样改进微循环灌注障碍？怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体金马晶体金马白蛋白？白蛋白？金马？金马？金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3333页页毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理机制病理生理机制炎症介质大量释放，引发毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质炎症介质大量释放，引发毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧水肿、组织缺氧，继而，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引发器加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引发器官功效障碍。官功效障碍。病因病因严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎漫性腹膜炎。主要表现主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功效衰竭，多器官功效衰竭，ARDS等。等。金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3434页页组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白白蛋白漏出漏出,水流出增加水流出增加加重组织水肿加重组织水肿组织损伤造成毛细管渗漏过程模式组织损伤造成毛细管渗漏过程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3535页页发生毛细血管渗漏时，发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？各种胶体作用是否相同？金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3636页页6羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白白蛋白(n=25)监测（麻醉术后监测（麻醉术后1天）天）血流动力学指标血流动力学指标炎症指标炎症指标内皮活化内皮活化/粘附指标粘附指标凝血指标凝血指标肾脏功效肾脏功效随机随机50名手术患者名手术患者年纪年纪70岁岁肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：出现以下情况时补液：平均动脉压平均动脉压60mmHg中心静脉压中心静脉压10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不一样胶体：抑制炎症反应作用不尽相不一样胶体：抑制炎症反应作用不尽相同同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery 金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3737页页BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199金马：降低炎症反应及内皮活化金马：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)金马金马白蛋白白蛋白0 05050100100150150200200250250300300350350400400450450252550507575100100125125175175200200250250300300350350400400450450500500基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时 术后术后1 1天天IL-6:白介素白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子可溶性细胞间粘附分子-1 基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时 术后术后1 1天天基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时术后术后1 1天天金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3838页页其它研究证实金马能抑制炎症反应其它研究证实金马能抑制炎症反应作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果HoffmannJN.仓鼠仓鼠金马金马vs.RL金马：降低白细胞粘附LangK.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs.RL（随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs.RL（随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.;30:416-422金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第3939页页 动物模型：动物模型：大鼠大鼠盲肠结扎穿孔术盲肠结扎穿孔术(cecalligationandpuncture,CLP)制作脓毒症模型制作脓毒症模型补液方案：补液方案：CLP晶体液（晶体液（30ml/Kg）CLP金马（金马（7.5ml/Kg)CLP金马（金马（15ml/Kg)CLP金马（金马（30ml/Kg)金马（金马（30ml/Kg)晶体液（晶体液（30ml/Kg）金马：显著降低毛细血管渗漏金马：显著降低毛细血管渗漏XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136 EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-BActivationinCLP-InducedSepsisinRats 金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4040页页Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokinesXiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136 金马：降低毛细血管渗漏金马：降低毛细血管渗漏0 02020404060608080CLPCLPHESHES（ml/kgml/kg）+-7.57.515153030*与与CLP+晶体液对照组：晶体液对照组：P0.01毛细血管渗透性毛细血管渗透性金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4141页页怎样改进微循环灌注障碍？怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体金马晶体金马金马金马金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4242页页总结总结毛细血管渗漏机制：毛细血管渗漏机制：金马改进毛细血管渗漏机制：金马改进毛细血管渗漏机制：物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管改进血流动力学指标改进血流动力学指标改进微循环灌注改进微循环灌注生物化学作用生物化学作用降低炎症介质（降低炎症介质（IL-6,8,10）释放）释放抑制内皮细胞活化（预防中性粒细胞粘附）抑制内皮细胞活化（预防中性粒细胞粘附）创伤、感染创伤、感染炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白蛋白漏出白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDSARDS金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4343页页大量证据支持金马能有效改进微循环灌注大量证据支持金马能有效改进微循环灌注作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果AxonRN.1998兔兔HES200/0.5vs.RLHES：改进微循环灌注Standl T.健康志愿者健康志愿者金马金马vs.HES70/0.5（随机分组）（随机分组）金马：升高组织氧分压最显著金马：升高组织氧分压最显著Lang K.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs.RL（随机分组）（随机分组）金马：增加组织氧供金马：增加组织氧供Guo X.妇科手术妇科手术HES200/0.5vs.RLHES：改进内脏血流和组织氧供Hoffmann JN.仓鼠仓鼠金马金马vs.RL金马：降低白细胞粘附Lang K.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs.RL（随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者腹部手术患者金马金马vs.RL（随机分组）（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.1996创伤和创伤和ICU患者患者HES200vs.HAHES：血浆粘附分子显著降低：血浆粘附分子显著降低Tian J.大鼠大鼠HES200/0.5vs.对照对照HES：在正常血压下降低肺毛细血管渗漏BoldtJ.etal.Shock.;25(2):103-116金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4444页页术后液体治疗推荐方案术后液体治疗推荐方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN中等手术（如：胆囊切除）中等手术（如：胆囊切除）金马金马500ml X 3500ml X 3天天大手术（如：肝脏、食道）大手术（如：肝脏、食道）金马金马500-1000ml X 3500-1000ml X 3天天金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4545页页新一代人工胶体新一代人工胶体金马金马介绍介绍金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4646页页理想胶体特征理想胶体特征良好容量效力良好容量效力容量效力到达容量效力到达100，维持足够长时间，确保血流动力学，维持足够长时间，确保血流动力学参数平稳和微循环灌注良好参数平稳和微循环灌注良好良好安全性良好安全性对凝血功效影响最小对凝血功效影响最小对肾功效影响最小对肾功效影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积无组织蓄积 NationalResearchCouncilUSA,1963金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4747页页100100容量效力，有效扩容时间容量效力，有效扩容时间 6-86-8小时小时金马金马 6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)金马金马：良好容量效力良好容量效力金马：金马：合理分子量和代谢速度，合理分子量和代谢速度，为金马带来独特容量效为金马带来独特容量效力，确保了血流动力学参数力，确保了血流动力学参数平稳和微循环灌注良好平稳和微循环灌注良好金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4848页页金马金马：良好安全性：良好安全性凝血功效凝血功效金马优化分子量和取代级，使其对凝血功效影响小，金马优化分子量和取代级，使其对凝血功效影响小，类似晶体类似晶体金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第4949页页金马金马：良好安全性：良好安全性肾功效肾功效金马优化分子量和取代级，使其对肾功效影响小，金马优化分子量和取代级，使其对肾功效影响小，2424小时尿量大于小时尿量大于400ml400ml即可安全使用即可安全使用金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第5050页页金马金马：良好安全性：良好安全性金马安全性在长久大剂量使用研究，和婴幼儿应用中金马安全性在长久大剂量使用研究，和婴幼儿应用中得到验证得到验证金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第5151页页金马：术后容量治疗理想选择金马：术后容量治疗理想选择良好容量效应：良好容量效应：100容量效应，有效扩容时间容量效应，有效扩容时间8小时以上。确保血流小时以上。确保血流动力学参数平稳和微循环灌注良好动力学参数平稳和微循环灌注良好高度安全性高度安全性对凝血功效影响最小对凝血功效影响最小对肾功效影响最小对肾功效影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积无组织蓄积金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第5252页页TakeHomeMessage微循环障碍在术后普遍存在；与术后并发症亲密相关；术后应重视使用人工胶体：晶体人工胶体（金马）能更加好改进微循环金马是防治毛细血管渗漏综合征理想选择金马（羟乙基淀粉130/0.4）：新一代人工胶体，疗效与安全性理想结合推荐治疗方案：中等手术（如：胆囊）金马金马500ml X 3500ml X 3天天 大手术（如：肝脏、食道）金马金马500-1000ml X 3500-1000ml X 3天天金马液体治疗与手术预后金马液体治疗与手术预后第第5353页页