血气分析和酸碱平衡专业知识讲座专家讲座.pptx

血气分析与酸碱平衡血气分析与酸碱平衡血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第1页血气分析与酸碱平衡概论血气分析与酸碱平衡概论血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第2页酸碱平衡基本概念酸碱平衡基本概念 在正常生理状态下，血液酸碱度，即在正常生理状态下，血液酸碱度，即pHpH或或H H经常维持在一个很狭小数量范围内，即动脉经常维持在一个很狭小数量范围内，即动脉血血pHpH稳定在稳定在7 735357 745(45(平均平均7 740)40)或或HH353545nmol/L(45nmol/L(平均平均40nmol/L)40nmol/L)之间，此种之间，此种稳定即为稳定即为酸碱平衡酸碱平衡血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第3页血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第4页假如体内酸与碱产生过多或不足，引发血液假如体内酸与碱产生过多或不足，引发血液pH改变，此状态称为改变，此状态称为酸碱失衡酸碱失衡凡是由原发凡是由原发HCO3-下降或下降或PaCO2升高，引发升高，引发H升高病理生理过程称为升高病理生理过程称为酸中毒酸中毒凡是由原发凡是由原发HCO3-升高或升高或PaCO2下降，引发下降，引发H下降病理生理过程称为下降病理生理过程称为碱中毒碱中毒而以而以pH值区分，又可分为酸血症或碱血症值区分，又可分为酸血症或碱血症 pH7.35为为酸血症酸血症 pH7.45为为碱血症碱血症血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第5页pH、PaCO2与与HCO3-之间关系之间关系 人体体液中存在一系列主要缓冲系统，依据等氢离子人体体液中存在一系列主要缓冲系统，依据等氢离子标准标准(isohydricprinciple)，H+=k1H2CO3/HCO3-=k2H2PO4-/HPO42-=经过测定任何一对缓冲系统相关数据，即可分析体液酸经过测定任何一对缓冲系统相关数据，即可分析体液酸碱改变碱改变碳酸氢盐缓冲系统是人体中惟一能自己更新缓冲对，且碳酸氢盐缓冲系统是人体中惟一能自己更新缓冲对，且在体内储量丰富在体内储量丰富 HCOHCO3 3-反应酸碱改变代谢成份，反应酸碱改变代谢成份，H2CO3反应酸碱改变呼反应酸碱改变呼吸成份吸成份二者较易测定，故临床上常以测定二者较易测定，故临床上常以测定HCOHCO3 3-/H2CO3比比值作为衡量体液酸碱平衡主要指标值作为衡量体液酸碱平衡主要指标血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第6页pH、PaCO2与与HCO3-之间关系之间关系pH、HCO3-和和H2CO3三者之间关系可用三者之间关系可用Henderson-Hassalbalch公式：公式：pH=pK+lgHCO3H2CO3 H2CO3浓度与被溶解在体内浓度与被溶解在体内CO2浓度成正比，浓度成正比，H2CO3.PaCOPaCO2 2，其中其中pK6.1,=0.03mmol/(L.mmHg)正常生理状态下动脉血：正常生理状态下动脉血：pH6.1lg=6.1lg=6.1lg20/17.401HCO3.PaCOPaCO2 2240.0340血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第7页pH、PaCO2与与HCO3-之间关系之间关系从上述公式中我们能够看到以下两点：从上述公式中我们能够看到以下两点：pH值是随值是随HCO3-和和PaCO2两两两两个变量改变而改个变量改变而改变变量变变量 pH改变取决于改变取决于HCO3-/PaCO2比值，并非单纯比值，并非单纯取决于上述任何一个变量绝对值取决于上述任何一个变量绝对值 在人体内因为存在肺、肾、缓冲系统等各种防御机制，在人体内因为存在肺、肾、缓冲系统等各种防御机制，所以所以HCOHCO3 3-或或 PaCOPaCO2 2任何一个变量原发改变均可引发另任何一个变量原发改变均可引发另一个变量继发一个变量继发(代偿代偿)改变，使改变，使HCOHCO3 3-/PaCOPaCO2 2比值趋向正比值趋向正常，从而使常，从而使pHpH亦趋向正常，亦趋向正常，但决不能使但决不能使pHpH恢复到原有恢复到原有正常水平正常水平血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第8页pH、PaCO2与与HCO3-之间关系之间关系l规律规律1：HCO3-、PaCO2代偿同向性和极限性代偿同向性和极限性 同向性同向性：机体经过缓冲系统、呼吸和肾调整以维持血液和组织液：机体经过缓冲系统、呼吸和肾调整以维持血液和组织液pH于于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）生理目标生理目标 极限性极限性：HCO3-原发改变，原发改变，PaCO2继发代偿极限为继发代偿极限为1055mmHg；PaCO2原发改变，原发改变，HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 1245mmol/Ll推论推论1：HCO3-/PaCO2相反改变必有混合性酸碱失衡相反改变必有混合性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2显著显著 异常而异常而PH正经常有混合性酸碱失衡正经常有混合性酸碱失衡血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第9页pH、PaCO2与与HCO3-之间关系之间关系l规律规律2：原发失衡改变：原发失衡改变 代偿改变代偿改变l推论推论3：原发失衡改变决定：原发失衡改变决定pH偏向偏向血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第10页动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用 动脉血气分析在临床上广泛应用动脉血气分析在临床上广泛应用判断危重病人呼吸功效判断危重病人呼吸功效判断酸碱失衡类型判断酸碱失衡类型指导治疗指导治疗判断预后，在危重病人救治中显示了主要作用判断预后，在危重病人救治中显示了主要作用 从从20世纪世纪70年代开始，因为酸碱失衡预计代偿年代开始，因为酸碱失衡预计代偿公式、潜在公式、潜在HCOHCO3 3-和阴离子隙概念应用于酸碱领域，和阴离子隙概念应用于酸碱领域，使临床上酸碱失衡判断水平有了显著提升使临床上酸碱失衡判断水平有了显著提升血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第11页动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用酸碱度酸碱度PH和和H+意义：意义：1）PH7.45，碱血症，碱血症PH7.35，酸血症，酸血症不能区分是代谢性或呼吸性酸碱失衡不能区分是代谢性或呼吸性酸碱失衡2）HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，保持正常，但不排除无酸碱失衡但不排除无酸碱失衡血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第12页动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）定义：血浆中定义：血浆中物理溶解物理溶解CO2分子产生张力分子产生张力参考值：参考值：35-45mmHg意义：意义：1）测定）测定PaCO2可可直接了解肺泡通气量直接了解肺泡通气量，二者成，二者成反比反比（因为因为CO2经过呼吸膜弥散快，经过呼吸膜弥散快，PaCO2相当于相当于PACO2）2）反应）反应呼吸性酸碱失调呼吸性酸碱失调主要指标主要指标3）45mmHg，呼酸或代偿后代碱；呼酸或代偿后代碱；35mmHg，呼碱呼碱或代偿后代酸或代偿后代酸血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第13页动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）参考值：参考值：80-100mmHg意义：意义：1）PaO2越高，越高，HbO2%越高（体内氧需主要起源）越高（体内氧需主要起源）2)反应肺通气或反应肺通气或(和和)换气功效：换气功效：a）通气功效障碍：低通气功效障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。并二氧化碳潴留。单纯异常，单纯异常，PaO2和和PaCO2等值改变，和为等值改变，和为140mmHgb）换气功效障碍：换气功效障碍：弥散功效障碍、弥散功效障碍、V/Q失调、静失调、静-动脉分流动脉分流如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等仅低仅低PaO2，当残余有效肺泡极少而不能代偿时，才当残余有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高增高血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第14页动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用肺泡动脉氧分压差（肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）参考值：吸入空气时（参考值：吸入空气时（FiO2=21%):20mmHg随年纪增加而上升随年纪增加而上升,普通普通30mmHg年纪参考公式：年纪参考公式：A-aDO2=2.5+（0.21年纪年纪)mmHg意义意义:1)判断肺换气功效判断肺换气功效(静动脉分流、静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）呼吸膜弥散）2）判断低氧血症原因判断低氧血症原因：a）显著增大，且显著增大，且PaO2显著降低（显著降低（60mmHg），），吸纯氧时吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和和ARDSb）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺c）正常，但正常，但PaCO2增高，考虑增高，考虑CNS或或N、M病变所致通气不足病变所致通气不足d）正常，且正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧3）心肺复苏时，反应预后心肺复苏时，反应预后主要指标，显著增大，反主要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功效严重减退映肺淤血、肺水肿，肺功效严重减退血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第15页动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用血氧饱和度（血氧饱和度（SO2%）定义定义:血液在一定血液在一定PO2下，下，HbO2占全部占全部Hb百分比百分比公式表示公式表示:SO2%=HbO2/(HbO2+Hb)100参考值：参考值：91.999%意义意义:SaO2与与PaO2直接相关直接相关氧饱和：当氧饱和：当PaO2为为150mmHg时，时，SaO2为为100%氧解离曲线：氧解离曲线：“S”形，分为：形，分为：上段平坦部（上段平坦部（60100mmHg）：）：SaO2随随PO2改变小改变小PO260100150mmHg，SaO29097100肺泡气肺泡气PO2处于此段，处于此段，PO2下降时，下降时，SaO2可无显著改变。可无显著改变。中下段中下段陡直部（陡直部（6.0kPa(45mmHg)2HC03-代偿性升高，代偿性升高，24mmol/L，而不，而不超出代偿极限超出代偿极限30mmol/L3pH60kPa(45mmHg)2HCO3-代偿性升高，代偿性升高，24mmol/L，其预计代偿，其预计代偿值为值为HCO3-=0.35PaCO2(mmHg)土土558，而而HCO3-不超出代偿极限不超出代偿极限45mmol/L3pH7.40，pH下降程度取决于下降程度取决于CO2潴留程度、潴留程度、速度及代偿调整功效，当速度及代偿调整功效，当PaCO2超出超出9.33kPa(70mmHg)时，机体常失去代偿调整能时，机体常失去代偿调整能力而致力而致pH显著降低。显著降低。血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第41页呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒例：例：COPD患者血气分析：患者血气分析：pH7.36、PaC0260、HC03-30mmol/L 判定方法：判定方法：pH7.3640，应考虑为呼酸，应考虑为呼酸呼酸时呼酸时HCO3-代偿性增高，其预计代偿值代偿性增高，其预计代偿值(按慢性呼酸按慢性呼酸代偿公式代偿公式)为为HCO3-=0.35PaCO2(mmHg)土土558=7土土558,HCO3-=7土土558+24，实测，实测HCO3-30mmoL/L在代偿改变范围内，故为单纯呼酸。在代偿改变范围内，故为单纯呼酸。因因pH7.36在正常范围内，故为代偿性呼酸在正常范围内，故为代偿性呼酸判定结果：呼吸性酸中毒判定结果：呼吸性酸中毒(代偿性代偿性)血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第42页呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒当肺泡通气量增加，肺部排出当肺泡通气量增加，肺部排出CO2时超出体内时超出体内CO2产生量时，产生量时，PCO2下降，下降，HCO3-/H2CO3比值增大，比值增大，pH病因及发病机制：病因及发病机制：(一一)低氧血症低氧血症 (二二)肺疾患肺疾患 (三三)呼吸中枢受刺激呼吸中枢受刺激 (四四)呼吸机使用不妥呼吸机使用不妥血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第43页呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒血气分析血气分析(一一)急性呼吸性碱中毒血气分析显示为急性呼吸性碱中毒血气分析显示为1PaCO2原发性降低，原发性降低，4.67kPa(35mmHg)2HCO3-代偿性降低，代偿性降低，7.40血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第44页呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(二二)慢性呼吸性碱中毒血气分析显示为慢性呼吸性碱中毒血气分析显示为1PaCO2原发性降低，原发性降低，4.67kPa(35mmHg)2HCO3-代偿性降低，代偿性降低，7.40。血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第45页呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒例例支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作3天多，血气分析：天多，血气分析：pH7.47、PaCO220、HCO3-14mmoLL 判定方法：判定方法：pH7.477.40，表明碱中毒存在，表明碱中毒存在PaCO22040，应考虑为呼碱，应考虑为呼碱呼碱时呼碱时HCO3-代偿性降低，其预计代偿值代偿性降低，其预计代偿值(按慢性按慢性呼碱代偿公式呼碱代偿公式)为为HCO30.49PCO2 1.72=15.9212.48mmoL/L，实测，实测HCO3-14mmol/L，在代偿改变范围内，故为单纯呼碱。因在代偿改变范围内，故为单纯呼碱。因pH7.48已高已高于正常值上限于正常值上限7.45，故为失代偿性呼碱，故为失代偿性呼碱 判定结果：呼吸性碱中毒判定结果：呼吸性碱中毒(失代偿失代偿)血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第46页代谢性酸中毒代谢性酸中毒代酸依据阴离子间隙或血清氯分类为两大类代酸依据阴离子间隙或血清氯分类为两大类AG增高（正常血氯性）代酸增高（正常血氯性）代酸AG正常（高血氯性）代酸正常（高血氯性）代酸AG=NaAG=Na+-（ClCl-+HCO+HCO3 3-）正常正常8-18-16mmol/L6mmol/L血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第47页代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因及发病机制病因及发病机制(一一)HCO3-从肠与肾丢失过多从肠与肾丢失过多(二二)HCO3-被缓冲丢失被缓冲丢失1乳酸酸中毒乳酸酸中毒2酮症酸中度酮症酸中度3肾功效衰竭肾功效衰竭(三三)肾肾HCO3-重吸收降低重吸收降低1近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒(型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒)2远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒(型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒)(四四)高血钾高血钾血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第48页代谢性酸中毒代谢性酸中毒血气分析血气分析 1HCO3-原发性降低，原发性降低，24mmol/L2PaCO2代偿性降低，代偿性降低，5.33kPa(40mmHg)，其预计代偿值为其预计代偿值为1.5HCO3-82，但不低于，但不低于代偿极限代偿极限103pH16mmol/L(Cl-正常正常)或或AG正常正常(Cl-升高升高)血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第49页代谢性酸中毒代谢性酸中毒例例血气分析：血气分析：pH7.34、PaCO228.5、HCO3-15mmol/L判定方法：判定方法：pH7.347.4，表明酸中毒存在，表明酸中毒存在HCO3-1524mmolL2PaCO2代偿性升高，代偿性升高，5.33kPa(40mmHg)，其其PCO2为为0.9HCO3-5，但不超出代，但不超出代偿极限偿极限7.33kPa(55mmHg)3pH7.40血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第52页代谢性碱中毒代谢性碱中毒例例血气分析：血气分析：pH7.45、PaCO248、HCO3-32mmol/L。判定方法：判定方法：pH7.437.40，应注意有没有碱中毒存在，应注意有没有碱中毒存在HCO3-3224mmolL应考虑为代碱应考虑为代碱代碱时代碱时PaCO2代偿性增高，其预计代偿值代偿性增高，其预计代偿值(按代碱按代碱预计代偿公式预计代偿公式)为为PaCO20.9HCO3-57.25，预计，预计PCO2=52.242.2实测实测PaCO248在代在代偿改变范围内，故为单纯代碱。因偿改变范围内，故为单纯代碱。因pH7.45在正常范在正常范围内，故为代偿性代碱围内，故为代偿性代碱 判定结果：代谢性碱中毒判定结果：代谢性碱中毒(代偿性代偿性)血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第53页复合性酸碱失衡 5种呼酸合并代碱呼酸合并代酸呼碱合并代碱呼碱合并代酸代酸合并代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第54页呼酸合并代碱呼酸合并代碱在呼酸基础上因为以下原因而合并代碱：在呼酸基础上因为以下原因而合并代碱：低钾、低氯：常因为使用利尿剂、皮质激素，低钾、低氯：常因为使用利尿剂、皮质激素，或长久低盐饮食所致或长久低盐饮食所致通气过分：使通气过分：使CO2大量排出，而原已代偿性大量排出，而原已代偿性增加了增加了HCO3-排出较迟缓，常需排出较迟缓，常需4872小时以小时以上才能排出，于是造成上才能排出，于是造成HCO3-/H2CO3比值增比值增大，大，pH上升上升碱性药品补充过量：严重呼吸性酸中毒，若碱性药品补充过量：严重呼吸性酸中毒，若使用碳酸氢钠纠酸，有时剂量稍大即可导使用碳酸氢钠纠酸，有时剂量稍大即可导致致合并代碱合并代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第55页呼酸合并代碱呼酸合并代碱血气分析血气分析急性呼酸合并代碱血气分析显示为：急性呼酸合并代碱血气分析显示为：PaCO240，提醒呼酸，提醒呼酸HCO3-30mmol/L(急性呼酸代偿极限急性呼酸代偿极限)提醒合提醒合并代碱；并代碱；pH可降低或升高，亦可正常，取决于两种可降低或升高，亦可正常，取决于两种酸碱失衡相对严重程度酸碱失衡相对严重程度血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第56页呼酸合并代碱呼酸合并代碱慢性呼酸合并代碱血气分析有以下两种情况慢性呼酸合并代碱血气分析有以下两种情况(一一)呼酸呼酸+代碱代碱(以呼酸为主以呼酸为主)血气改变为血气改变为1PaCO26.0kPa，提醒呼酸，提醒呼酸2HCO3-24+0.35PaCO2(kPa)+5.58(呼酸代偿呼酸代偿上限上限)，或，或HCO3-45mmol/L，提醒合并代碱，提醒合并代碱3pH27mmoLL，提醒代碱，提醒代碱2PaCO240+0.9HCO3-5(代碱代偿上限代碱代偿上限)，或，或PaCO255,提醒合并呼酸提醒合并呼酸3pH7.40血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第57页呼酸合并代碱呼酸合并代碱例例肺心病患者血气分析：肺心病患者血气分析：pH7.37、PaCO275mmHg，HCO3-42mmol/L判定方法：判定方法：pH7.3740应考虑为呼酸应考虑为呼酸呼酸时呼酸时HCO3-代偿性增高，其预计代偿范围代偿性增高，其预计代偿范围(按慢性按慢性呼酸代偿公式呼酸代偿公式)为为HCO3-=24+0.35PaCO2土土5.58=30.6741.83mmol/L，实测，实测HCO3-4241.83mmolL，故考虑合并代碱，故考虑合并代碱 判定结果：呼酸判定结果：呼酸+代碱代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第58页呼酸合并代酸呼酸合并代酸在呼酸基础上，因为以下原因而合并代酸：在呼酸基础上，因为以下原因而合并代酸：严重缺氧：常由呼吸衰竭或休克所致，使乳严重缺氧：常由呼吸衰竭或休克所致，使乳酸等酸性代谢产物增加酸等酸性代谢产物增加肾功效障碍：肾小管泌肾功效障碍：肾小管泌H+和保留和保留HCO3-能力能力下降以及大量酸性代谢产物聚而致代酸下降以及大量酸性代谢产物聚而致代酸血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第59页呼酸合并代酸呼酸合并代酸血气分析血气分析(一一)呼酸呼酸+代酸代酸(以呼酸为主以呼酸为主)血气改变为血气改变为1PaCO240，提醒呼酸，提醒呼酸2HCO3-24+0.35PaCO2-5.58(呼酸代呼酸代偿下限偿下限)，或，或HCO3-24mmol/L，提醒合并代酸；，提醒合并代酸；3pH显著降低，常在显著降低，常在7.20左右左右(二二)代酸代酸+呼酸（以代酸为主）血气改变为呼酸（以代酸为主）血气改变为1HCO3-1.5HCO3-8+2(代酸代偿上限，代酸代偿上限，或或PaCO240，提醒合并呼酸；，提醒合并呼酸；3pH显著降低，常在显著降低，常在7.20左右左右4AG值常升高值常升高血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第60页呼酸合并代酸呼酸合并代酸例例血气分析：血气分析：pH7.21、PaCO264.5、HCO3-25mmol/L判定方法：判定方法：pH7.2140，应考虑为呼酸，应考虑为呼酸呼酸时呼酸时HCO3-代偿性增高，其预计代偿范围代偿性增高，其预计代偿范围(按呼酸按呼酸代偿公式代偿公式)为为HCO3-24+0.35PaCO25.582940.2mmol/L，本例，本例HCO3-2529mmolL，故考，故考虑合并代酸虑合并代酸 判定结果：呼酸判定结果：呼酸+代酸代酸血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第61页呼碱合并代碱呼碱合并代碱病病因因1通气过分通气过分呼酸患者呼酸患者HCO3-已代偿性增高，若通气已代偿性增高，若通气过分使过分使CO2排出过快过多，而肾脏对排出过快过多，而肾脏对HCO3-排出相排出相对较慢，常需对较慢，常需4872小时以上才能排出，致使小时以上才能排出，致使HCO3-/PaCO2比值增大，比值增大，pH上升。若此时上升。若此时PaCO2正常或稍正常或稍高，可诊疗为代碱；若高，可诊疗为代碱；若PaCO2低于正常，则为呼碱低于正常，则为呼碱合并代碱合并代碱2机械通气并用利尿剂或激素治疗不妥，前者可造成机械通气并用利尿剂或激素治疗不妥，前者可造成呼碱，后者可造成代钾、低氯性代碱，因而发生呼呼碱，后者可造成代钾、低氯性代碱，因而发生呼碱合并代碱碱合并代碱3I型呼吸衰竭患者在原有缺氧伴呼吸性碱中毒基础型呼吸衰竭患者在原有缺氧伴呼吸性碱中毒基础上，因不适当使用利尿剂、皮质激素、碱性药品，上，因不适当使用利尿剂、皮质激素、碱性药品，而合并代谢性碱中毒而合并代谢性碱中毒血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第62页呼碱合并代碱呼碱合并代碱血气分析血气分析急性呼碱合并代碱血气分析显示为：急性呼碱合并代碱血气分析显示为：PaCO20.2PaCO2+2.5(急性呼碱代偿急性呼碱代偿上限上限)，或，或HCO3-24mmoLL，提醒合并代，提醒合并代碱碱pH升高升高血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第63页呼碱合并代碱呼碱合并代碱血气分析血气分析慢性呼碱合并代碱血气分析有以下情况慢性呼碱合并代碱血气分析有以下情况:(一一)呼碱呼碱+代碱代碱(以呼碱为主以呼碱为主)血气改变为血气改变为1PaCO20.49PaCO21.72(呼碱代偿上限呼碱代偿上限)，或，或HCO3-24mmoL/L，提醒合并代碱，提醒合并代碱3pH显著升高显著升高(二二)代碱代碱+呼碱呼碱(以代碱为主以代碱为主)血气改变为血气改变为1HCO3-27mmolL，提醒代碱，提醒代碱2PaCO20.9HCO3-5(代碱代偿下限代碱代偿下限)，或或PaCO27.45，表明碱中毒存在，表明碱中毒存在PaCO220.2512.4mmol/L，故考虑合并代碱，故考虑合并代碱判定结果：呼碱判定结果：呼碱+代碱代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第65页代酸合并呼碱代酸合并呼碱病病因因糖尿病、肾功效衰竭、感染性休克等疾病常发糖尿病、肾功效衰竭、感染性休克等疾病常发生代谢性酸中毒，若患者呼吸深快，或使用生代谢性酸中毒，若患者呼吸深快，或使用呼吸兴奋剂，使呼吸兴奋剂，使CO2排出过多，则可合并呼排出过多，则可合并呼吸性碱中毒吸性碱中毒另外，水杨酸盐中毒时，首先引发代酸，同时另外，水杨酸盐中毒时，首先引发代酸，同时可刺激呼吸中枢引发过分通气，而造成代酸可刺激呼吸中枢引发过分通气，而造成代酸合并呼碱合并呼碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第66页代酸合并呼碱代酸合并呼碱血气分析血气分析(一一)代酸代酸+呼碱呼碱(以代酸为主以代酸为主)血气改变为血气改变为1HCO3-22mmolL，提醒代酸，提醒代酸2PaCO21.5HCO3-+82(代酸代偿下限代酸代偿下限)，或，或PaCO210，提醒合并呼碱提醒合并呼碱3pH7.40(二二)呼碱呼碱+代酸代酸(以呼碱为主以呼碱为主)血气改变为血气改变为1PaCO235，提醒呼碱，提醒呼碱2急性呼碱时急性呼碱时HCO3-0.2PaCO22.5(急性呼碱代偿急性呼碱代偿下限下限)，或，或HCO3-18mmol/L；慢性呼碱时；慢性呼碱时HCO3-0.49PaCO21.72(慢性呼碱代偿下限慢性呼碱代偿下限)，或，或HCO3-7.40血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第67页代酸合并呼碱代酸合并呼碱例例血气分析：血气分析：pH7.36、PaCO227、HCO3-15mmol/L判定方法：判定方法：pH7.367.40，应注意有没有酸中毒存在，应注意有没有酸中毒存在HCO3-1522mmol/L，应考虑为代酸，应考虑为代酸代酸时代酸时PaCO2代偿性降低，其预计代偿范围代偿性降低，其预计代偿范围(按代酸代偿公式按代酸代偿公式)为为PaCO21.5HCO3-(15mmol/L)+8228.532.5，本例，本例PaCO22716mmol/L，提醒高，提醒高AG代酸代酸2.潜在潜在HCO3-(等于实测等于实测HCO3-AG)27mmol/L,提醒代碱。因为单纯代酸提醒代碱。因为单纯代酸时时HCO3-AG，若无代酸存在，若无代酸存在,HCO3-=实测实测HCO3-+AG，此即潜在，此即潜在HCO3-。当。当潜在潜在HCO3-27mmol/L时，表明代碱存在时，表明代碱存在3.PaCO2和和pH可正常、降低、升高，取决于两可正常、降低、升高，取决于两种酸碱失衡相对严重程度种酸碱失衡相对严重程度血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第70页代酸合并代碱代酸合并代碱代酸合并代碱判定必须含有引发高代酸合并代碱判定必须含有引发高AG代酸和代酸和代碱病因存在，然后结合血气分析判定。若代碱病因存在，然后结合血气分析判定。若仅依据血气分析判定，经常会发生误判仅依据血气分析判定，经常会发生误判血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第71页代酸合并代碱代酸合并代碱例例幽门梗阻严重呕吐伴休克患者，血气分析：幽门梗阻严重呕吐伴休克患者，血气分析：pH7.41、PaCO240、HCO3-25mmol/L，血电解质，血电解质Na+138、K+3.0、Cl-90(mmol/L)判定方法：判定方法：pH、PaCO2、HCO3-均在正常范围，似无酸碱失衡均在正常范围，似无酸碱失衡因为因为Cl-降低，故应计算降低，故应计算AG=Na+(Cl-HCO3-)=138(90+25)23mmol/L，因，因AG2316mmol/L，故提醒，故提醒高高AG代酸代酸高高AG代酸时，代酸时，HCO3-和和pH应降低，而本例二者均略应降低，而本例二者均略高于正常均值，故应计算潜在高于正常均值，故应计算潜在HCO3-实测实测HCO3-+AG25+(2316)32mmol/L，因潜在，因潜在HCO3-3227mmol/L，故考虑合并代碱，故考虑合并代碱 判定结果：高判定结果：高AG代酸代酸+代碱代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第72页三重酸碱失衡(TABD)一个呼吸性酸碱失衡一个呼吸性酸碱失衡(呼酸或呼碱呼酸或呼碱)合并代酸加合并代酸加代碱称为代碱称为TABD。此种病人。此种病人pH和和HCO3-可靠可靠近正常，但近正常，但PaCO2异常，异常，AG升高，升高，PaO2降低，降低，以及电解质紊乱（常有低氯，低钾）较为显以及电解质紊乱（常有低氯，低钾）较为显著著血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第73页三重酸碱失衡(TABD)一、呼酸型一、呼酸型TABD(呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱)二、呼碱型二、呼碱型TABD(呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱)血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第74页呼酸型TABD(呼酸+代酸+代碱)多见于严重肺心病或呼吸衰竭患者，可在原多见于严重肺心病或呼吸衰竭患者，可在原有呼酸合并代有呼酸合并代 碱基础上，因组织严重缺氧或碱基础上，因组织严重缺氧或肾功效障碍又合并代酸；或在原有呼酸合并肾功效障碍又合并代酸；或在原有呼酸合并代酸基础上，因低氯、低钾又合并代碱代酸基础上，因低氯、低钾又合并代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第75页呼酸型TABD(呼酸+代酸+代碱)血气分析血气分析1PaCO240，提醒呼酸，提醒呼酸2AG16mmolL，提醒高，提醒高AG代酸代酸3应用潜在应用潜在HCO3-判断代碱判断代碱潜在潜在HCO3-实测实测HCO3-+AG，如无代碱，如无代碱，则潜在则潜在HCO3应在呼酸代偿范围内。即应在呼酸代偿范围内。即潜在潜在HCO3-24+0.35PaCO2+5.58，提醒代，提醒代碱。碱。4pH7.40因呼酸和代酸均使因呼酸和代酸均使pHpH降低，仅代碱使降低，仅代碱使pHpH增高，增高，故故pHpH常偏低常偏低血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第76页呼酸型TABD(呼酸+代酸+代碱)例血气分析：例血气分析：pH7.36、PaCO265、HCO3-36mmol/L，血电解质，血电解质Na+140、K+4.5、Cl-75(mmol/L)判定方法：判定方法：pH7.3640，表明呼酸存在，表明呼酸存在血血Cl-显著降低，应计算显著降低，应计算AG=Na+(Cl-+HCO3-)=140(75+36)=29mmol/L，因，因AG2916mmol/L，故提醒高，故提醒高AG代酸代酸为了解有没有代碱并存，应计算呼酸代偿上限为了解有没有代碱并存，应计算呼酸代偿上限预计预计HCO3-=24+0.3525+5.58=38.3潜在潜在HCO3-实测实测HCO3-+AG=36+13=4938.3故表明代碱存在故表明代碱存在 判定结果：呼酸十高判定结果：呼酸十高ACAC代酸代酸+代碱代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第77页呼碱型呼碱型TABD(呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱)可见于呼碱合并代碱基础上，因为组织严重缺氧而再合并高AG代酸血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第78页呼碱型呼碱型TABD(呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱)血气分析血气分析1PaCO216mmol/L，提醒高，提醒高AG代酸代酸3应用潜在应用潜在HCO3-判断代碱判断代碱潜在潜在HCO3-实测实测HCO3-+AG，如无代碱，则潜在，如无代碱，则潜在HCO3应在呼碱代偿范围内。即应在呼碱代偿范围内。即潜在潜在HCO3-24+0.49PaCO2+1.72，提醒代碱。，提醒代碱。4pH7.40。因呼碱和代碱均使。因呼碱和代碱均使pH增高，仅代酸使增高，仅代酸使pH降低，故降低，故pH常偏高常偏高血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第79页呼碱型呼碱型TABD(呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱)例例血气分析：血气分析：pH7.48、PaCO228、HCO3-20mmol/L，血电解质，血电解质Na+140、K+4.0、C1-96(mmol/L)判定方法：判定方法：pH7.487.45，表明碱中毒存在，表明碱中毒存在PaCO22816mmoVL，故提醒高，故提醒高AG代酸代酸为了解有没有代碱并存，应计算呼碱代偿上限为了解有没有代碱并存，应计算呼碱代偿上限预计预计HCO3-=24+0.49（28-40）+5.58=23.7潜在潜在HCO3-实测实测HCO3-+AG=20+8=2823.7，表明，表明代碱存在代碱存在 判定结果：呼碱判定结果：呼碱+高高AG代酸代酸+代碱代碱血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第80页谢谢！谢谢！血气分析和酸碱平衡专业知识讲座第81页