血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲专家讲座.pptx

血气分析与酸碱平衡血气分析与酸碱平衡Quintessence11血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第1页一、酸碱平衡一、酸碱平衡1 酸与碱酸与碱H2CO3H+HCO3-机体调整机制：机体调整机制：缓冲系统细胞缓冲系统细胞 内外离子交换内外离子交换呼吸机制呼吸机制 肾机制肾机制血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第2页2 Henderson-Hassalbach方程方程pH=Pk+lg HCO3-H2CO3pH=Pk+lgHCO3-PCO2pH=6.1+lg241.220 1PH=7.4肾慢肺快血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第3页3 酸碱平衡生理调整酸碱平衡生理调整1)血液缓冲系统血液缓冲系统重碳酸盐缓冲系统（重碳酸盐缓冲系统（50%）磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统(5%)血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(7%)血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(35%)2)肾脏调整肾脏调整泌酸、泌酸、Na+-H+交换、交换、泌氨、泌氨、H2CO3-再吸收再吸收NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-HbO2H-HbO2血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第4页3）离子交换：）离子交换：H+K+交换交换HCO3-Cl-交换（氯移动）交换（氯移动）4）肺调整：）肺调整：经过经过PaCO2和和PaO2改变，作用于中枢及周改变，作用于中枢及周围化学感受器，以调整通气量增加或降低围化学感受器，以调整通气量增加或降低CO2排出。排出。血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第5页二、血气分析指标二、血气分析指标1 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）；）；95100mmHg 60mmHg为呼吸衰竭为呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年纪年纪0.323)轻度轻度6055；中度；中度5540；重度；重度40 临界呼衰临界呼衰75mmHg2 动脉血氧饱和度：动脉血氧饱和度：（SaO2）9597%3 动脉血氧含量：动脉血氧含量：（CaO2）1921ml/dl血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第6页4 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压：（PaCO2）3545mmHg，45mmHg为通气不足为通气不足 35mmHg 为通气过分为通气过分 50mmHg为呼衰为呼衰 高碳酸血症：高碳酸血症：轻度轻度 50 中度中度 70 重度重度 905 pH值：值：7.357.45 7.35为失代偿性酸中毒为失代偿性酸中毒 7.45为失代偿性碱中毒为失代偿性碱中毒血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第7页6 碱过剩（碱过剩（BE）：02.3mmol/L 是人体代谢性酸碱失衡定量指标是人体代谢性酸碱失衡定量指标7 缓冲碱缓冲碱(BB)：45mmol/L8 实际重碳酸盐（实际重碳酸盐（AB）：2227mmol/L 平均平均24 mmol/L9 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）：2227mmol/L平均平均24 mmol/L ABSB CO2潴留潴留 ABSB CO2低于正常低于正常血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第8页三、酸碱紊乱诊疗三、酸碱紊乱诊疗诊疗程序诊疗程序病史病史病期病期分清原发或继发改变分清原发或继发改变依据预计代偿公式计算依据预计代偿公式计算电解质电解质血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第9页酸碱失衡定义：酸碱失衡定义：原发性原发性HCO 3-增加或降低：代碱或代酸增加或降低：代碱或代酸原发性原发性PaCO2增加或降低：呼酸或呼碱增加或降低：呼酸或呼碱继发性继发性HCO 3-或或PaCO2改变：代偿改变：代偿pH=肾肾/肺肺血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第10页酸碱失衡判断指标及争议酸碱失衡判断指标及争议SchwartzSchwartz学派学派 HCO HCO 3 3-可信限作为判断标准：可信限作为判断标准：体内与试管内体内与试管内COCO2 2滴定曲线不一样滴定曲线不一样 BB BB或或BEBE不受呼吸影响仅适合用于急性呼衰不受呼吸影响仅适合用于急性呼衰AstrupAstrup学派：学派：用用BEBE作为判断标准作为判断标准“细胞外液细胞外液BE”BE”概念概念血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第11页AG概念及意义概念及意义AG可判断六型酸碱失衡：可判断六型酸碱失衡：高高AG代酸代酸 代碱并高代碱并高AG代酸代酸 混合性代酸混合性代酸 呼酸并高呼酸并高AG代酸代酸 呼碱并高呼碱并高AG代酸代酸 三重酸碱失衡三重酸碱失衡注意点：注意点：同时测定血气和电介质排除误差同时测定血气和电介质排除误差 结合临床结合临床 AG升高（升高（16mmol/L）血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第12页基本原理：电中和原理基本原理：电中和原理高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3-=AGAG 高高CICI-性代酸：性代酸：HCOHCO3 3-=Cl Cl（呼碱时也符合）（呼碱时也符合）代碱：代碱：HCOHCO3 3-=Cl Cl（呼酸时也符合）（呼酸时也符合）一旦一旦均应考虑混合性酸碱失衡可能均应考虑混合性酸碱失衡可能混合性代酸：混合性代酸：HCOHCO3 3-=Cl Cl+AGAG代碱代碱+高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3-AGAG其差值应考虑代碱其差值应考虑代碱TABD TABD：HCOHCO3 3-AG AG HCOHCO3 3-ClCl HCOHCO3 3-AG+AG+Cl Cl 血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第13页1 诊疗步骤：诊疗步骤：1）同时测定血气和电解质）同时测定血气和电解质 2）计算）计算AG 3）计算酸碱紊乱代偿预计值）计算酸碱紊乱代偿预计值 4）比较血浆）比较血浆Na+与与Cl-浓度浓度 AG与与HCO3-浓度浓度 Cl-与与HCO3-浓度浓度血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第14页2 单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱判别：单纯性酸碱紊乱和混合性酸碱紊乱判别：pH、PaCO2、HCO3-“三量三量”相关方程式相关方程式所求得所求得HCO3-值是分析客观指标。值是分析客观指标。单纯性酸碱紊乱；单纯性酸碱紊乱；实测值与预计值基本相符实测值与预计值基本相符混合性酸碱紊乱：混合性酸碱紊乱：实测值与预计值不相符实测值与预计值不相符血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第15页3 单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢性单纯性代谢性酸碱紊乱和混合性代谢性酸碱紊乱判别：酸碱紊乱判别：代酸病人可能合并代碱代酸病人可能合并代碱 代碱病人可能合并代酸代碱病人可能合并代酸 代酸加代碱患者如通气不足或通气过分，代酸加代碱患者如通气不足或通气过分，可合并呼酸或呼碱，为可合并呼酸或呼碱，为三重性酸碱紊乱三重性酸碱紊乱。血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第16页判断高判断高AG代酸是否合并代碱：代酸是否合并代碱：AG=HCO3-为单纯性为单纯性AG代酸代酸AG HCO3-为高为高AG代酸加代碱代酸加代碱AG HCO3-为代酸加代碱为代酸加代碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第17页酸碱失衡预计代偿公式应用酸碱失衡预计代偿公式应用 代偿公式代偿公式 代偿极限代偿极限代酸：代酸：PaCOPaCO2 2=(1.5 HCO=(1.5 HCO3 3-)+82 10mmHg)+82 10mmHg代碱：代碱：PaCOPaCO2 2=0.9=0.9 HCOHCO3 3-5 55mmHg 5 55mmHg 慢性呼衰：慢性呼衰：HCOHCO3 3-=PaCO=PaCO2 20.355.58 420.355.58 4245mmol/L45mmol/L急性呼衰：急性呼衰：HCOHCO3 3-=PaCO=PaCO2 20.2 2.5 18mmol/L0.2 2.5 18mmol/L代偿极限：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能到达最大值或最小值指单纯性酸碱失衡代偿所能到达最大值或最小值有有为改变值为改变值 无无为绝对值为绝对值血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第18页四、临床常见单纯性酸碱失衡四、临床常见单纯性酸碱失衡1 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、病因：中枢及神经肌肉病变、胸廓疾患、COPD等造成通气或换气功效障碍，造成等造成通气或换气功效障碍，造成CO2潴留。潴留。血气特点：血气特点：pH N或或、PaCO2、BE血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第19页病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.355.58(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰急性呼衰)血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第20页处理标准处理标准通畅气道，解除通畅气道，解除CO2潴留潴留补碱性药品标准：补碱性药品标准：pH7.2时时 可补可补5%SB4060ml，后依据血气而定后依据血气而定酸血症对机体危害：酸血症对机体危害：（1）心肌收缩力下降）心肌收缩力下降（2）心肌室颤阈下降）心肌室颤阈下降（3）外周血管对心血管活性药品敏感性下降）外周血管对心血管活性药品敏感性下降（4）支气管解痉药品敏感性下降）支气管解痉药品敏感性下降（5）注意高钾对心脏损害）注意高钾对心脏损害血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第21页2 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通哮喘、肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不妥等。气不妥等。血气特点：血气特点：pH N或或、PaCO2、BE或或N 血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第22页病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE哮喘哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱慢性呼碱)血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第23页临床注意点临床注意点呼碱不需特殊处理呼碱不需特殊处理伴有伴有HCO3-下降，不适当补碱造成医源性代下降，不适当补碱造成医源性代碱碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第24页3 代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：病因：糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等血气特点：血气特点：pH 、PaCO2、HCO3-血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第25页4 代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因：利尿剂、碱性药品和激素应用，胃病因：利尿剂、碱性药品和激素应用，胃液丧失，呼衰治疗不妥等。液丧失，呼衰治疗不妥等。血气特点：血气特点：pH 、PaCO2 、HCO3-血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第26页病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE尿毒症尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治疗后呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl-76酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱代碱)血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第27页五、复合性酸碱紊乱五、复合性酸碱紊乱1 呼酸加代酸：呼酸加代酸：血气特点：血气特点：pH 、PaCO2、BE N 或负值、或负值、K+血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第28页病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE 哮喘哮喘 7.19 83.7 89.8 31.3 0.9 伴肺脑伴肺脑HCO3-=PaCO20.355.58(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=15.29 5.58 HCO3-=24+15.29 5.58=39.295.58判断为呼酸加代酸判断为呼酸加代酸血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第29页2 呼酸加代碱呼酸加代碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE K+Na+Cl-哮喘哮喘 7.49 71.5 26.9 55.3 25.8 2.5 129 88HCO3-=PaCO20.355.58(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=11.025 5.58 HCO3-=24+11.025 5.58=35.0255.58判断为呼酸合并代碱判断为呼酸合并代碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第30页3 呼碱加代酸呼碱加代酸病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE哮喘哮喘1天天 7.48 22.8 100.3 16.9 -4.5HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=3.44HCO3-=24-3.44 2=20.36 2 血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第31页4 代酸加呼碱代酸加呼碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE K+Cl-尿毒症尿毒症 7.34 18.2 90.4 9.7 -15.5 5.0 102PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=22.552血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第32页5 代碱加呼碱代碱加呼碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE K+Cl-绒癌化疗绒癌化疗 7.69 24.1 97.6 30.3 8.9 3.2 98PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱代碱)PaCO2=36.272血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第33页临床注意点临床注意点严重碱中毒当严重碱中毒当pH 7.65时，病死率在时，病死率在85%以上以上补碱标准：补碱标准：混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。对混合性酸碱紊乱代碱处理以预防为主，对混合性酸碱紊乱代碱处理以预防为主，慎用碱性药品、排钾利尿剂、激素，注意慎用碱性药品、排钾利尿剂、激素，注意补钾。补钾。可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第34页6 代酸加代碱代酸加代碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-AG 7.42 40 25 28 AG=28-16=12依电中性原理依电中性原理 HCO3-=AG=12HCO3-=24-12=12，而实测而实测HCO3-为为25 提醒代碱提醒代碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第35页潜在潜在HCO3-概念：概念：如高如高AG代酸消耗代酸消耗HCO3-数和代碱数和代碱HCO3-增增加数相等时，必将造成等量加数相等时，必将造成等量AG升高，升高，“潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-+AG如实测如实测HCO3-32，AG 25潜在潜在HCO3-=32+（25-16）=41六、三重酸碱紊乱六、三重酸碱紊乱（TABD）血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第36页TABD判断判断“潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-+AG（1）确定呼吸性酸碱失衡类型）确定呼吸性酸碱失衡类型（2）计算）计算AG判断是否并发高判断是否并发高AG代酸代酸（3）应用潜在）应用潜在”HCO3-公式判断代碱公式判断代碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第37页1 呼碱型呼碱型TABD特点：特点：PaCO2 原发性下降原发性下降，HCO3-下降、正常或升高，潜在下降、正常或升高，潜在HCO3-必须大必须大于预计值于预计值 pH升高或正常升高或正常 血血K+下降或正常下降或正常 血血Cl-升高、正常或下降升高、正常或下降 血血Na+下降或正常下降或正常 AG升高升高血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第38页呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱型呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱型TABD）病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-AG 7.55 28 25 26提醒：代酸提醒：代酸AG升高数升高数=HCO3-降低数降低数AG=26-16=10 HCO3-=24-10=14 实测实测2514 提醒：代碱提醒：代碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第39页pH、PaCO2 提醒呼碱提醒呼碱方程式：方程式：HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱慢性呼碱)HCO3-=（28-40）0.5 2=6 2预计预计HCO3-=正常正常HCO3-HCO3-=24-62=18 2实测实测HCO3-25182 判断为呼碱加代碱判断为呼碱加代碱“潜在潜在”HCO3-=25+（26-16）=35 182 判断为代碱判断为代碱结论：呼碱型结论：呼碱型 代酸代酸+代碱代碱即呼碱型即呼碱型TABD血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第40页2 呼酸型呼酸型TABD特点特点 PaCO2 原发性升高原发性升高 HCO3-正常或升高，潜在正常或升高，潜在HCO3-必须大于预计值必须大于预计值 pH下降或正常下降或正常 血血K+正常或升高正常或升高 血血Cl-正常或下降正常或下降 血血Na+下降或正常下降或正常 AG升高升高血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第41页 呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型TABD）病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-AG 7.26 70 32 25 (呼酸、高呼酸、高AG）HCO3-=PaCO20.383.78(慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=(70-40)0.383.78=11.4 3.78预计预计HCO3-=正常正常HCO3-+HCO3-=24+11.4 3.78=35.43.78 高高AG代酸代酸“潜在潜在”HCO3-=实测实测HCO3-+AG=32+(25-16)=4135.43.78 提醒代碱提醒代碱结论结论:呼酸合并代酸呼酸合并代酸+代碱代碱血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第42页临床注意点临床注意点呼衰患者出现血气改变不显著，临床情况呼衰患者出现血气改变不显著，临床情况极差，应同时监测血气和电介质，联合应极差，应同时监测血气和电介质，联合应用用AG和和“潜在潜在”HCO3-和预计代偿公式，发和预计代偿公式，发达早期诊疗和及时治疗目标。达早期诊疗和及时治疗目标。治疗标准：治疗标准：治疗原发病，维护肺、肾等功效，纠正原治疗原发病，维护肺、肾等功效，纠正原发性酸碱发性酸碱紊乱、维持紊乱、维持pH相对正常，不宜补过多相对正常，不宜补过多碱性和酸性药品，纠正低氧血症。碱性和酸性药品，纠正低氧血症。血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第43页病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3-BE K+Na+Cl-AG1呼衰呼衰 7.24 116.6 50.2 30 5 5.5 125 77 -0.72DM-1 7.297 25.9 94.1 12.3 5.0 144 105 26.23肝硬化肝硬化 7.619 38.7 83.6 40.1 1.5 131 80 11.24呼衰呼衰 7.38 58.9 51.6 34.6 3.8 136 92 9.755内分泌内分泌 7.55 35.4 85.9 31.4 2.3 141 90 20血气分析和酸碱平衡专题知识宣讲第44页