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脑梗死复发研究
【摘要】 目的：探讨脑梗死常见危险因素的控制情况对复发的影响及原因，指导临床工作。方法：收集复发组及对照组病例各56例，分别统计两组复诊时与首次住院时常见危险因素的差异，将两组的差异进行分析比较。结果：对照组高血压病、糖尿病、吸烟、酗酒、心脏疾病和高血脂控制情况明显好于复发组(P<0．05)；对照组服用抗血小板药物/抗凝药情况优于观察组(P<0．05)。结论：积极有效的干预、控制脑梗死常见危险因素，正规服用抗血小板药物有望减少脑梗死复发。
【关键词】 脑梗死 复发 危险因素

脑梗死是脑血管病的常见类型，超早期溶栓治疗能明显改善预后，但受时间窗限制，而预防复发在某种程度上比超早期溶栓具有更广泛的意义。笔者收集了56例脑梗死复发患者资料，探讨危险因素的控制情况对复发的影响及原因。
1 资料和方法
1．1 一般资料 所选病例符合：①所有病例均曾因脑梗死在我院住院治疗，纳入病例距第一次脑梗死时间大于1个月；②所有病例均于2008年1月1日～2010年12月31日到我院复诊或再次住院；③观察组56例为有复发者，在复诊无复发患者中随机抽取56例作为对照组。观察组56例，其中男44例，女12例，平均年龄(62.6±5.3)岁。对照组56例，其中男42例，女14例，平均年龄(60.9±6.1)岁。两组性别、年龄比较无统计学意义。
1．2 诊断标准：脑梗死诊断符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。脑梗死复发诊断标准：原有症状基本痊愈或有好转后，原有症状和体征加重或出现新的神经功能缺损症状和体征；经脑CT扫描或头颅MRI影像学提示有新病灶或原有病灶扩大。
1.3 危险因素控制标准 吸烟以是否戒烟为标准；高血压、糖尿病、高血脂、纤维蛋白以是否控制在正常范围为标准；心脏疾病并房颤者以是否服用抗凝剂为标准；
1.3 方法
1.3.1收集两组患者首次住院和复诊时的吸烟、高血压、糖尿病、心脏疾病(心瓣膜病、风湿性心脏病等)、高血脂、血小板集聚率等资料，分别统计两组复诊时资料与首次住院时资料的差异，将差异进行比较分析。
1.3 .2 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包作统计学处理，计量采用t检验，计数采用χ2检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
1.首次住院时两组吸烟、高血压、糖尿病、心脏疾病(心瓣膜病、风湿性心脏病等)、纤维蛋白水平、高血脂例数无明显差异(P>0．05)。
2.复诊或再次住院时高血压病、糖尿病、吸烟、酗酒、心脏疾病和高血脂控制情况对照组明显好于复发组(P<0．05)；

表1 两组复诊时资料与首次住院时资料的差异
观察组 对照组 p值
高血压病 32 P<0．05
糖尿病 51 P<0．05
吸烟 30 P<0．05
酗酒 24 P<0．05
高血脂 27 P<0．05
心脏疾病 P<0．05
差异判断：吸烟以是否戒烟为标准；高血压、糖尿病、高血脂、纤维蛋白以是否控制在正常范围为标准；心脏疾病并房颤者以是否服用抗凝剂为标准；
3.未坚持正规服用抗血小板药物/抗凝药者对照组？例，复发组？例，两组比较有显著性差异(P<0．05)；
4. 血小板集聚率检测 对照组37例中1例抵抗、2例半抵抗；复发组37例中11例抵抗、8例半抵抗。抵抗+半抵抗复发组明显高于对照组（P<0．05）。

讨论：
有研究表明[刘俊华Bradbrry J C，Fagan S C，Gray D R，et a1．New perspectives onlhe pharmaeotberapy of ischemic sfi'oke[J]．J Am Pharm As—SOC，2004，44(2 SI 1)：S46 S56．]大约25%的脑血管病幸存者在2年内再发，而5年内约4O%患者再次复发，其中65%为缺血性脑卒中。预防脑梗死复发对改善预后具有重要意义。
国内外研究[石宏敏221例脑梗塞危险因素分析; 脑梗死患者危险因素的临床分析帕丽哈·巴依道列提]认为高血压、糖尿病、房颤、TIA、吸烟、及酗酒、高脂血症、脑卒中家族史、老年人特别是男性为高危人群等是脑梗死的主要危险因素。
高血压可导致血管内皮结构及功能损害，小动脉壁节段性脂质透明样变、纤维蛋白样坏死，使脑内动脉硬化，成为发生脑梗死的基础；
高血脂引起血液黏稠度增高，血管壁脂质斑块形成、破裂产生脑梗死。若血压不能控制、脂质代谢异常，则加速动脉硬化的发展，反复发生脑梗死。
长期高血糖引起大、中、小动脉粥样硬化，微血管基底膜糖类沉积，脂肪样和透明变性，可影响脂质代谢，促进胆固醇合成加重动脉粥样硬化，使脑血管弥散性改变，动脉弹性降低，血流灌注减少，同时高血糖症可引起血小板凝集性增高、血液黏稠度增高、纤维蛋白原增加、红细胞变形能力减退而影响脑微循环灌注，使脑梗死易于再发。
吸烟可引起血脂血浆纤维蛋白原升高，血黏度增高，红细胞压积显著增高，尼古丁能导致血管收缩，血管阻力增大，并导致血管壁的损伤；
（控制各项指标的意义）
在复发性脑梗死患者中，同时伴发高血压、糖尿病患者，其复发次数更多（？例），复发间期更短，致残程度及血管性痴呆发生率更高，说明两因素可能存在叠加作用。
本研究中观察组及对照组各56例首次住院时上述危险因素比较无统计学意义(P>O．01)。复发组高血压、高脂血症、糖尿病控制不良者各占%，明显高于对照组，两组比较有明显差异，说明脑梗塞发生后，积极控制危险因素能有效减少复发。
抗血小板聚集药 物在脑梗死的二级预防中有着确切的疗效，国内专家已达成共识[1]，临床常用肠溶阿司匹林及氯吡格雷本组复发组3例医生未交代长期服用抗血小板聚集药物， 均非在神经内科住院的患者；患者自行停药49例（%），坚持服药仍然复发4（20%）例。国内指南2005年已经发布，但并不是所有临床医生都能规范实施二级预防。本组有效防治可降低脑梗死复发。可能与阿司匹林抵抗有关。[]
脑梗死复发是一个复杂的过程，涉及多种机制，多种因素的共同作用。首次脑梗死后，应坚持治疗，做好二级预防，防止脑梗死复发。同时，应重视预防性治疗措施，使血压、血糖、血脂、心律失常等控制在相对正常的范围并相对稳定，可长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药预防缺血性脑卒中
复发性脑梗死在临床上发生率较高，致残率及病死率高，我们应高度重视脑梗死的二级预防，定时检测血压、血糖、血脂等，并根据患者的病因采取个体化治疗，以降低脑梗死复发率，延长患者寿命。尽管阿司匹林已常规用于缺血性脑卒中的二级预防，但患者的复发率仍然较高。在阿司匹林常规应用的基础上，分析影响脑卒中复发的因素，对于预防复发有重要的指导意义。
总之，通过对本组60例复发性脑梗死患者临床资料的总结分析，笔者认为：男性、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高纤维蛋白水平、颈动脉狭窄及粥样斑块形成等是脑梗死的主要危险因素。高血压、糖尿病、高胆固醇血症控制不良、是复发的主要原因。防治的关键在于预防，只要避免各种危险因素，积极治疗高血压、高胆固醇血症、糖尿病等原发病，就能有效减少脑梗死的复发。常期服用抗血小板聚集药物, 稳定血压血脂血糖糖尿病、高血压、高脂血症。临床医生加强随访，督促脑梗死患者控制好血糖、血压，做好二级预防，减少脑梗死复发。有的病人，即使以上高危因素得到了良好控制，仍有复发，这可能与病人本身血管基础病变及其它因素有关，这值得进一步探讨。
本组观察到？例正规使用存在阿司匹林，仍有复发，有报道考虑与阿司匹林抵抗(aspirin resistance, AR)有关，其在脑梗死中的意义需进一步明确。

在长期应用阿司匹林作为缺血性脑卒中的二级预防药物之前或其过程中，需经常检测患者的血小板集聚率等指标，观察是否出现阿司匹林抵抗，一旦发现，则应考虑改用其他的抗血小板药物。
-----------中华内科杂志编辑部．规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识[J]．中华内科杂志，2006，45(1)：81—82．剂量低于75 mg/d时疗效不确定

。尽管抗血小板聚集药物可有效地降低脑梗死的复发，但其复发率仍然较高，【】