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心 理 咨 询 预 约 登 记 表
为使咨询更有效果及节约时间,希望您能在咨询前详细提供如下资料,我们承诺严格保密。希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息,尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
姓 名
性 别
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QQ、Email
班 级
咨询方式
面询□ 电话咨询□
网络咨询□
来
询
问
题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询和心理测试,结
果如何
您预约的时间: 年 月 日 : — : 星期
心理老师
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