诊断学之诊断方法与病历书写.pptx

诊疗学诊疗学 诊疗方法与病历书写诊疗方法与病历书写诊断学之诊断方法与病历书写第1页诊疗方法诊疗方法诊疗步骤诊疗步骤诊疗标准和基础诊疗标准和基础诊疗方法和内容诊疗方法和内容诊断学之诊断方法与病历书写第2页诊疗步骤三步曲诊疗步骤三步曲第一步第一步 调查研究调查研究 搜集资料搜集资料 问询病史问询病史 体格检验体格检验 辅助检验辅助检验诊断学之诊断方法与病历书写第3页搜集资料搜集资料举例举例病史病史病史病史 男性男性男性男性,25,25,25,25岁岁岁岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽受凉后突发寒战高热伴咳嗽受凉后突发寒战高热伴咳嗽受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰咳痰咳痰咳痰 胸痛胸痛胸痛胸痛体检体检体检体检 右上肺触觉语颤增强右上肺触觉语颤增强右上肺触觉语颤增强右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音叩诊呈浊音叩诊呈浊音叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿听诊可闻及管状呼吸音及湿听诊可闻及管状呼吸音及湿听诊可闻及管状呼吸音及湿啰啰啰啰音音音音辅助检验辅助检验辅助检验辅助检验 血化验血化验血化验血化验:白细胞和中性粒细胞比值增高白细胞和中性粒细胞比值增高白细胞和中性粒细胞比值增高白细胞和中性粒细胞比值增高 X X X X线胸片线胸片线胸片线胸片:右上肺实变阴影右上肺实变阴影右上肺实变阴影右上肺实变阴影诊断学之诊断方法与病历书写第4页诊疗步骤诊疗步骤三步曲三步曲第二步第二步 分析综合分析综合 提出诊疗提出诊疗 用所学知识临床经验推理判断用所学知识临床经验推理判断第三步第三步 临床实践临床实践 确立诊疗确立诊疗 依据诊疗情况修订和完善诊疗依据诊疗情况修订和完善诊疗诊断学之诊断方法与病历书写第5页进行进行三步曲时应注意问题三步曲时应注意问题n n搜集资料时注意问题搜集资料时注意问题n n分析判断时注意问题分析判断时注意问题n n确立诊疗时应注意问题确立诊疗时应注意问题诊断学之诊断方法与病历书写第6页搜集资料时注意问题搜集资料时注意问题 真实性真实性 造成资料不真实常见原因有造成资料不真实常见原因有造成资料不真实常见原因有造成资料不真实常见原因有:有意有意有意有意,无意无意无意无意(先入先入先入先入为主为主为主为主;粗心大意粗心大意粗心大意粗心大意;不知道写法不知道写法不知道写法不知道写法)系统性系统性 对资料进行整理使之系统化对资料进行整理使之系统化对资料进行整理使之系统化对资料进行整理使之系统化 全方面性全方面性 按次序统计病史、体检及检验资料按次序统计病史、体检及检验资料按次序统计病史、体检及检验资料按次序统计病史、体检及检验资料,防止主要步防止主要步防止主要步防止主要步骤遗漏骤遗漏骤遗漏骤遗漏诊断学之诊断方法与病历书写第7页分析判断时注意问题分析判断时注意问题（1）n n抓主要矛盾抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现病人主要痛苦和突出临床表现病人主要痛苦和突出临床表现病人主要痛苦和突出临床表现n n矛盾普遍性与特殊性矛盾普遍性与特殊性 共性与个性共性与个性共性与个性共性与个性 不一样疾病可有相同表现不一样疾病可有相同表现不一样疾病可有相同表现不一样疾病可有相同表现 每一个疾病有各自特点每一个疾病有各自特点每一个疾病有各自特点每一个疾病有各自特点 诊断学之诊断方法与病历书写第8页分析判断时注意问题分析判断时注意问题（2）n n透过现象看本质透过现象看本质透过现象看本质透过现象看本质 疾病症状体征化验检验改变都是现象疾病症状体征化验检验改变都是现象疾病症状体征化验检验改变都是现象疾病症状体征化验检验改变都是现象 疾病引发病理过程才是本质疾病引发病理过程才是本质疾病引发病理过程才是本质疾病引发病理过程才是本质 要善于经过临床表现推测病理过程要善于经过临床表现推测病理过程要善于经过临床表现推测病理过程要善于经过临床表现推测病理过程 n n注意局部与整体关系注意局部与整体关系注意局部与整体关系注意局部与整体关系 局部病变能够出现全身症状局部病变能够出现全身症状局部病变能够出现全身症状局部病变能够出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部全身疾病又可仅仅表现在局部全身疾病又可仅仅表现在局部全身疾病又可仅仅表现在局部诊断学之诊断方法与病历书写第9页确立诊疗时应注意问题确立诊疗时应注意问题n n诊疗标准诊疗标准n n诊疗基础诊疗基础n n诊疗过程诊疗过程n n诊疗方法诊疗方法n n诊疗内容诊疗内容诊断学之诊断方法与病历书写第10页诊疗标准诊疗标准n n“一元论一元论”标准标准n n发病率高疾病首先考虑标准发病率高疾病首先考虑标准n n器质性疾病首先考虑标准器质性疾病首先考虑标准n n可治性疾病首先考虑标准可治性疾病首先考虑标准n n实事求是标准实事求是标准n n简化思维程序标准简化思维程序标准诊断学之诊断方法与病历书写第11页诊疗基础诊疗基础n n善于发觉疾病征象善于发觉疾病征象善于发觉疾病征象善于发觉疾病征象 症状症状症状症状 体征体征体征体征 化验检验异常化验检验异常化验检验异常化验检验异常n n善于认识疾病善于认识疾病善于认识疾病善于认识疾病 各种疾病临床表现特点各种疾病临床表现特点各种疾病临床表现特点各种疾病临床表现特点n n不停积累经验不停积累经验不停积累经验不停积累经验 培养形成职业习惯培养形成职业习惯培养形成职业习惯培养形成职业习惯诊断学之诊断方法与病历书写第12页诊疗过程诊疗过程n n因症就诊因症就诊因症就诊因症就诊 问病史问病史问病史问病史 症状及诊疗经过症状及诊疗经过症状及诊疗经过症状及诊疗经过 体格检验体格检验体格检验体格检验 发觉阳性体征发觉阳性体征发觉阳性体征发觉阳性体征 化验和器械检验化验和器械检验化验和器械检验化验和器械检验 机体内在改变机体内在改变机体内在改变机体内在改变n n初步诊疗初步诊疗初步诊疗初步诊疗 提出可能诊疗提出可能诊疗提出可能诊疗提出可能诊疗 有几个疾病可能时有几个疾病可能时有几个疾病可能时有几个疾病可能时 按疾病可能性大小按疾病可能性大小按疾病可能性大小按疾病可能性大小 依次排列依次排列依次排列依次排列n n试验治疗及补充检验试验治疗及补充检验试验治疗及补充检验试验治疗及补充检验 观察疗效及观察疗效及观察疗效及观察疗效及 补充检验结果补充检验结果补充检验结果补充检验结果n n最终确立诊疗最终确立诊疗最终确立诊疗最终确立诊疗诊断学之诊断方法与病历书写第13页诊疗方法诊疗方法n n排他法排他法 排列出可能疾病排列出可能疾病 逐一加以排除逐一加以排除n n追踪法追踪法 抓住主要线索抓住主要线索 深入查证落实深入查证落实诊断学之诊断方法与病历书写第14页诊疗内容诊疗内容（1 1）一个疾病完整诊疗应尽可能包含一个疾病完整诊疗应尽可能包含 病病因诊疗因诊疗 病了解剖诊疗病了解剖诊疗(形态学诊疗形态学诊疗)病理生理诊疗病理生理诊疗(功效诊疗功效诊疗)有疾病还应深入写出分型和分期有疾病还应深入写出分型和分期诊断学之诊断方法与病历书写第15页诊疗内容诊疗内容（2 2）几个疾病并存时次序排列几个疾病并存时次序排列 主要疾病主要疾病 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病诊断学之诊断方法与病历书写第16页 诊疗举例诊疗举例（1 1）（1 1）风湿性心脏病风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 心功效心功效IIIIII级级（2 2）亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（3 3）足癣足癣（4 4）肠道蛔虫病肠道蛔虫病诊断学之诊断方法与病历书写第17页 诊疗举例诊疗举例（2 2）（1 1）门脉性肝硬化门脉性肝硬化 肝功效失代偿期肝功效失代偿期（2 2）自发性腹膜炎自发性腹膜炎（3 3）慢性支气管炎慢性支气管炎（4 4）5 5 龋齿龋齿诊断学之诊断方法与病历书写第18页 为何要验证诊疗？为何要验证诊疗？1.1.搜集资料不可能完美无缺；搜集资料不可能完美无缺；2.2.主、次要矛盾相互转化；主、次要矛盾相互转化；3.3.初诊后试验治疗；初诊后试验治疗；4.4.分析判断错误。分析判断错误。诊断学之诊断方法与病历书写第19页病历书写病历书写 病历种类和格式病历种类和格式 住院病历内容住院病历内容 书写注意事项书写注意事项诊断学之诊断方法与病历书写第20页病历种类和格式病历种类和格式 病历种类病历种类 门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历 初诊病历初诊病历初诊病历初诊病历 复诊病历复诊病历复诊病历复诊病历 住院病历住院病历住院病历住院病历 首次住院病历首次住院病历首次住院病历首次住院病历 再次住院病历再次住院病历再次住院病历再次住院病历 病历格式病历格式 传统病历传统病历传统病历传统病历 当前临床上惯用病历当前临床上惯用病历当前临床上惯用病历当前临床上惯用病历 表格病历表格病历表格病历表格病历 单一病种或特殊科室单一病种或特殊科室单一病种或特殊科室单一病种或特殊科室 诊断学之诊断方法与病历书写第21页住院病历内容住院病历内容n n住院病历住院病历n n病程统计病程统计 首次病程统计首次病程统计 日常病程统计日常病程统计 特殊统计特殊统计n n医嘱单医嘱单n n化验检验汇报单化验检验汇报单n n体温单体温单诊断学之诊断方法与病历书写第22页 住院病历住院病历n n病史病史病史病史 主诉主诉主诉主诉 现病史现病史现病史现病史 相关病史相关病史相关病史相关病史 既往史既往史既往史既往史 个人史个人史个人史个人史 婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史 月经生育史月经生育史月经生育史月经生育史 家族史家族史家族史家族史n n体格检验体格检验体格检验体格检验 生命体征生命体征生命体征生命体征 普通情况普通情况普通情况普通情况 头颈部头颈部头颈部头颈部 胸腹部胸腹部胸腹部胸腹部 脊柱四肢脊柱四肢脊柱四肢脊柱四肢 神经系统神经系统神经系统神经系统n n试验室及器械检验试验室及器械检验试验室及器械检验试验室及器械检验 仅写检验结果仅写检验结果仅写检验结果仅写检验结果n n初步诊疗初步诊疗初步诊疗初步诊疗 医师署名医师署名医师署名医师署名诊断学之诊断方法与病历书写第23页诊断学之诊断方法与病历书写第24页首次病程统计首次病程统计n n病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要 主诉及最主要症状主诉及最主要症状主诉及最主要症状主诉及最主要症状 体征和试验室检验结果体征和试验室检验结果体征和试验室检验结果体征和试验室检验结果n n诊疗依据及初步诊疗诊疗依据及初步诊疗诊疗依据及初步诊疗诊疗依据及初步诊疗 对资料进行初步分析对资料进行初步分析对资料进行初步分析对资料进行初步分析 写出可能诊疗及诊疗依据写出可能诊疗及诊疗依据写出可能诊疗及诊疗依据写出可能诊疗及诊疗依据 包含支持点和不支持点包含支持点和不支持点包含支持点和不支持点包含支持点和不支持点n n诊疗计划和治疗办法诊疗计划和治疗办法诊疗计划和治疗办法诊疗计划和治疗办法诊断学之诊断方法与病历书写第25页日常病程统计日常病程统计n n病人病情改变病人病情改变病人病情改变病人病情改变(包含症状包含症状包含症状包含症状 体征及检验结果体征及检验结果体征及检验结果体征及检验结果)n n上级医师查房意见上级医师查房意见上级医师查房意见上级医师查房意见n n会诊意见会诊意见会诊意见会诊意见n n各种诊疗操作统计各种诊疗操作统计各种诊疗操作统计各种诊疗操作统计(有些操作前还需家眷及病人签字有些操作前还需家眷及病人签字有些操作前还需家眷及病人签字有些操作前还需家眷及病人签字)n n重点统计诊疗治疗变更情况及其理由重点统计诊疗治疗变更情况及其理由重点统计诊疗治疗变更情况及其理由重点统计诊疗治疗变更情况及其理由诊断学之诊断方法与病历书写第26页特殊统计特殊统计(1)(1)n n交班或接班统计交班或接班统计n n转科（转入或转出）统计转科（转入或转出）统计n n出院或死亡统计出院或死亡统计 入院时情况及诊疗入院时情况及诊疗 住院诊疗经过住院诊疗经过 当前情况及诊疗当前情况及诊疗 下一步诊疗办法下一步诊疗办法 (或抢救经过和死亡诊疗或抢救经过和死亡诊疗)诊断学之诊断方法与病历书写第27页特殊统计特殊统计(2)(2)疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计 内容包含内容包含:时间时间 地点地点 参加者及其职称参加者及其职称 主持人主持人 讲话者及详细内容讲话者及详细内容 统计者。统计者。死亡病例讨论统计死亡病例讨论统计内容包含内容包含:时间时间 地点地点 参加者及其职称参加者及其职称 主持主持人人 讲话者及详细内容讲话者及详细内容 统计者。统计者。诊断学之诊断方法与病历书写第28页特殊统计特殊统计(3)(3)术前讨论统计术前讨论统计 内容包含内容包含:时间时间 地点地点 参加者及其职称参加者及其职称 主持主持人人 术前准备情况术前准备情况 手术指征手术指征 手术方式手术方式 手术步骤手术步骤 术中注意事项术中注意事项 预后预计预后预计 统计者。统计者。手术手术统计统计 内容包含内容包含:时间时间 术前诊疗术前诊疗 术中诊疗术中诊疗 手术名手术名称称 参加手术全部医师及分工参加手术全部医师及分工 麻醉方法麻醉方法 麻醉医麻醉医师师 手术中各步骤详细情况手术中各步骤详细情况 手术医师署名。手术医师署名。诊断学之诊断方法与病历书写第29页体温单体温单 医嘱单医嘱单 化验汇报单化验汇报单n n体温单体温单n n医嘱单医嘱单n n化验检验汇报单化验检验汇报单 诊断学之诊断方法与病历书写第30页 体温单体温单体温脉搏 呼吸 血压 大小便出入水量诊断学之诊断方法与病历书写第31页诊断学之诊断方法与病历书写第32页 医嘱单医嘱单n n长久医嘱长久医嘱 n n暂时医嘱暂时医嘱诊断学之诊断方法与病历书写第33页诊断学之诊断方法与病历书写第34页诊断学之诊断方法与病历书写第35页 检验汇报单检验汇报单小小检验汇报单检验汇报单（血、尿、粪和体液化验等）（血、尿、粪和体液化验等）大大检验检验汇报单（病理及器械检验汇报和会诊单等）汇报单（病理及器械检验汇报和会诊单等）诊断学之诊断方法与病历书写第36页病历书写主要性和注意事项病历书写主要性和注意事项n n病历主要性病历主要性病历主要性病历主要性 病历是医疗文件病历是医疗文件病历是医疗文件病历是医疗文件 法律文件法律文件法律文件法律文件 科学资料科学资料科学资料科学资料n n病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项病历书写注意事项 要按要求内容和格式书写要按要求内容和格式书写要按要求内容和格式书写要按要求内容和格式书写(P 511(P 511(P 511(P 511513)513)513)513)要字迹规整要字迹规整要字迹规整要字迹规整,不得随意涂改不得随意涂改不得随意涂改不得随意涂改 要用医学术语要用医学术语要用医学术语要用医学术语,不用方言土语不用方言土语不用方言土语不用方言土语 要重点突出要重点突出要重点突出要重点突出 、条理清楚、条理清楚、条理清楚、条理清楚、语句通顺、内容完整语句通顺、内容完整语句通顺、内容完整语句通顺、内容完整 禁止主观臆断禁止主观臆断禁止主观臆断禁止主观臆断诊断学之诊断方法与病历书写第37页 结束语结束语n n问询病史和体格检验是临床医师基本功问询病史和体格检验是临床医师基本功问询病史和体格检验是临床医师基本功问询病史和体格检验是临床医师基本功n n症状和体征是诊疗疾病线索症状和体征是诊疗疾病线索症状和体征是诊疗疾病线索症状和体征是诊疗疾病线索n n分析推理判断是诊疗疾病关键分析推理判断是诊疗疾病关键分析推理判断是诊疗疾病关键分析推理判断是诊疗疾病关键n n正确诊疗是治愈疾病前提正确诊疗是治愈疾病前提正确诊疗是治愈疾病前提正确诊疗是治愈疾病前提n n诊疗学是一门实践性很强学科诊疗学是一门实践性很强学科诊疗学是一门实践性很强学科诊疗学是一门实践性很强学科 只有重复学习和实践只有重复学习和实践只有重复学习和实践只有重复学习和实践 才能不停提升疾病诊疗水平才能不停提升疾病诊疗水平才能不停提升疾病诊疗水平才能不停提升疾病诊疗水平 诊断学之诊断方法与病历书写第38页再见再见诊断学之诊断方法与病历书写第39页