诊疗学基础知识专家讲座.pptx

第三章第三章诊疗学基础知识诊疗学基础知识1*诊疗学基础知识第1页诊疗方法诊疗方法1.1.掌握掌握症状和体征症状和体征symptomsandsigns发烧、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等发烧、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等病史采集病史采集obtainmedicalhistory问诊问诊体格检验体格检验physicalexamination视、触、叩、听、嗅诊视、触、叩、听、嗅诊2.2.试验室检验试验室检验laboratoryexamination血液、尿液、粪便等血液、尿液、粪便等3.3.辅助检验辅助检验assistantexamination/影像学检验影像学检验心电图、心电图、超声波、超声波、X线、同位素、线、同位素、CT、MRI、内、内窥镜等窥镜等怎样掌握？怎样掌握？2*诊疗学基础知识第2页P17.P17.第一节第一节 常见症状常见症状诊疗学基础知识第3页症状和体征症状和体征n症状：症状：患者自己感觉到患者自己感觉到痛苦和不适。痛苦和不适。q带带有主观性有主观性。但它是病史主要组成部分，研究症状。但它是病史主要组成部分，研究症状发生、发展、演变，对作出初步诊疗或印象可发挥发生、发展、演变，对作出初步诊疗或印象可发挥主要作用。主要作用。n体征：体征：医生医生（用或不用简单器械）（用或不用简单器械）发觉发觉患者体表或内部结构发生改变。患者体表或内部结构发生改变。q是是客观存在客观存在。它。它在在临床临床诊疗诊疗过程过程中发挥主导作用中发挥主导作用。n症状和体征关系：症状和体征关系：P17.P17.第一节第一节.前前3 3行。行。4*诊疗学基础知识第4页常见症状常见症状n发烧发烧皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血水肿水肿咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血胸痛胸痛发绀发绀呼吸困难呼吸困难心悸心悸恶心与呕吐恶心与呕吐呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻腹泻便秘便秘黄疸黄疸腰背痛腰背痛关节痛关节痛血尿血尿尿频、尿急与尿痛尿频、尿急与尿痛 少尿、无尿与多尿少尿、无尿与多尿头痛头痛眩晕眩晕晕厥晕厥抽搐与惊厥抽搐与惊厥意识障碍意识障碍5*诊疗学基础知识第5页要求掌握常见症状要求掌握常见症状n发烧发烧n头痛、胸痛、腹痛头痛、胸痛、腹痛n咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 n呼吸困难呼吸困难n咯血、呕血咯血、呕血n恶心、呕吐、便血恶心、呕吐、便血n水肿水肿n黄疸黄疸6*诊疗学基础知识第6页一、发烧一、发烧 fevern定义定义体温升高超出体温升高超出正常范围正常范围。n影响原因影响原因时间、猛烈运动、进食、年纪、月经、时间、猛烈运动、进食、年纪、月经、怀孕等。怀孕等。7*诊疗学基础知识第7页三种体温测量方法及正常值三种体温测量方法及正常值腋测法腋测法 口测法口测法 肛测法肛测法 方法方法 腋下夹紧腋下夹紧1010min min 舌下含舌下含5 5min min 表头涂润滑剂，表头涂润滑剂，插入肛门插入肛门1/2 1/2 表长表长5 5min min 正常值正常值 363637 37 36.336.337.2 37.2 36.536.537.7 37.7 优缺点优缺点 简便、安全，简便、安全，不易发生交叉不易发生交叉感染感染可靠，不能用可靠，不能用于婴幼儿及神于婴幼儿及神志不清者志不清者可靠、安全，可可靠、安全，可用于小儿及昏迷用于小儿及昏迷病人病人8*诊疗学基础知识第8页临床上发烧病因分：临床上发烧病因分：感染性感染性（多见）（多见）、非感染性、非感染性n感染性：感染性：各种病原体各种病原体（如病毒、细菌、支原体、（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引发感染引发感染（不（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出均可出现发烧。现发烧。n非感染性：非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药品热、结缔组织病；甲状溶血反应；风湿热、血清病、药品热、结缔组织病；甲状腺功效亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力腺功效亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等折等等可引发发烧。可引发发烧。9*诊疗学基础知识第9页何谓感染何谓感染n感染：是病原体对人体寄生过程感染：是病原体对人体寄生过程。q在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主在漫长进化过程中，有些寄生物与人体宿主抵达了相互适应、互不损害对方共生状态，抵达了相互适应、互不损害对方共生状态，比如比如肠道中大肠杆菌和一些真菌肠道中大肠杆菌和一些真菌。q但这种平衡是相正确，当宿主免疫功效受损但这种平衡是相正确，当宿主免疫功效受损（如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固（如艾滋病）或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而抵达其不习惯寄生部位（如有寄生部位而抵达其不习惯寄生部位（如大大肠杆菌进入腹腔或泌尿道肠杆菌进入腹腔或泌尿道），则平衡不复存），则平衡不复存在，从而在，从而引发宿主损伤引发宿主损伤。10*诊疗学基础知识第10页发烧分度（发烧分度（）l低热：低热：37.338l中等度热：中等度热：38.139l高热：高热：39.141l超高热：超高热：41以上以上上述为上述为腋测法腋测法体温（如无特殊说明，体温（如无特殊说明，均指腋测法，正常值为均指腋测法，正常值为3637）11*诊疗学基础知识第11页热型热型n定义：定义：发烧患者在不一样时间测得体温数值发烧患者在不一样时间测得体温数值分别统计在体温单上，将各体温数值点连接起分别统计在体温单上，将各体温数值点连接起来成来成体温曲线体温曲线，该曲线，该曲线不一样不一样形态（形状）形态（形状）称为热型。称为热型。n分类：分类：稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热波状热波状热回归热回归热不规则热不规则热12*诊疗学基础知识第12页1.1.稽留热稽留热 continuedfevern体温恒定地维持在体温恒定地维持在39394040高水平，高水平，达达数天或数周数天或数周 n2424小时内体温小时内体温波动波动范围范围不超出不超出11 l常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期寒高热期13*诊疗学基础知识第13页稽留热（示意图）稽留热（示意图）14*诊疗学基础知识第14页2.2.弛张热弛张热 remittentfevern体温常在体温常在3939以上以上 n波动幅度大，波动幅度大，2424小时内小时内波动波动范围范围超出超出22，但，但最低最低体温仍体温仍高于正常高于正常l常见于：败血症、风湿热、重症肺结常见于：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等核及化脓性炎症等15*诊疗学基础知识第15页弛张热（示意图）弛张热（示意图）16*诊疗学基础知识第16页3.3.间歇热间歇热 intermittentfevern体温体温骤升达高峰骤升达高峰后连续后连续数小时数小时，又，又迅迅速降至正常速降至正常水平；无热期（间歇水平；无热期（间歇期）可连续期）可连续1 1天至数天天至数天n如此高热期与无热期如此高热期与无热期重复重复交替出现交替出现l常见于：疟疾、急性肾盂肾炎常见于：疟疾、急性肾盂肾炎17*诊疗学基础知识第17页间歇热（示意图）间歇热（示意图）18*诊疗学基础知识第18页4.4.波状热波状热 undulantfevern体温体温渐升至渐升至3939或以上或以上，数天数天后又后又渐降至正常渐降至正常，连续，连续数天数天后又渐升后又渐升n如此如此重复重复屡次屡次l常见于：布常见于：布(鲁鲁)氏杆菌病氏杆菌病19*诊疗学基础知识第19页波状热（示意图）波状热（示意图）20*诊疗学基础知识第20页5.5.回归热回归热 recurrentfevern体温体温急升至急升至3939以上以上，连续，连续数天数天，又又急降至正常急降至正常，连续，连续数天数天，又急升，又急升n如此如此重复重复l常见于：回归热、霍奇金病常见于：回归热、霍奇金病21*诊疗学基础知识第21页回归热（示意图）回归热（示意图）22*诊疗学基础知识第22页6.6.不规则热不规则热 irregularfevern体温曲线无规律体温曲线无规律l常见于：结核病、风湿热、支气管常见于：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等肺炎、渗出性胸膜炎等23*诊疗学基础知识第23页发烧伴随症状发烧伴随症状n不一样疾病引发发烧，伴随症状不一样不一样疾病引发发烧，伴随症状不一样寒战寒战结膜充血结膜充血单纯疱疹单纯疱疹淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大出血出血关节肿痛关节肿痛皮疹皮疹昏迷昏迷24*诊疗学基础知识第24页二、疼痛二、疼痛n头痛头痛n胸痛胸痛n腹痛腹痛25*诊疗学基础知识第25页头痛头痛病因：病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经官能症n头痛临床表现头痛临床表现n提醒病因提醒病因发发病病情情况况n急起，伴发烧急起，伴发烧感染感染急起，伴意识障碍急起，伴意识障碍颅内血管性病变颅内血管性病变慢性进行性，伴颅内高压慢性进行性，伴颅内高压颅内占位性病变颅内占位性病变间断性头痛间断性头痛偏头痛、三叉神经性头痛、偏头痛、三叉神经性头痛、高血压病高血压病疼疼痛痛部部位位以额部为主以额部为主鼻鼻窦炎窦炎 、颅压增高、颅压增高以枕部为主以枕部为主颈椎病、枕大神经痛颈椎病、枕大神经痛一侧一侧偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛弥漫性弥漫性全身性感染及颅内感染全身性感染及颅内感染26*诊疗学基础知识第26页鼻旁窦鼻旁窦27*诊疗学基础知识第27页胸痛胸痛病因：病因：胸壁、胸膜及胸内脏器病变胸壁、胸膜及胸内脏器病变n胸痛临床表现胸痛临床表现n提醒提醒病因病因n部位较固定、局限且有显著压痛部位较固定、局限且有显著压痛胸壁疾病胸壁疾病n咳嗽、深呼吸时加重，当炎症包咳嗽、深呼吸时加重，当炎症包括纵膈胸膜时可向肩部、上腹部括纵膈胸膜时可向肩部、上腹部放射放射胸膜疾病胸膜疾病n多位于胸骨后多位于胸骨后或心前区，可或心前区，可向左肩及背部放射，表现为压榨向左肩及背部放射，表现为压榨性疼痛伴窒息感，疼痛连续数分性疼痛伴窒息感，疼痛连续数分钟，休息或服用扩张冠状动脉药钟，休息或服用扩张冠状动脉药品后缓解品后缓解心绞痛心绞痛28*诊疗学基础知识第28页胸壁、胸内脏器胸壁、胸内脏器29*诊疗学基础知识第29页 胸膜胸膜n胸膜腔胸膜腔q指脏、壁胸膜在肺根指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之处相互移行，二者之间形成间形成左、右两个封左、右两个封闭闭、呈负压、呈负压胸膜间隙胸膜间隙n特点特点q负压负压q有少许液体有少许液体胸膜腔胸膜腔肺肺胸膜胸膜30*诊疗学基础知识第30页胸骨胸骨31*诊疗学基础知识第31页腹痛腹痛n部位：多为病变所在部位部位：多为病变所在部位n疼痛性质和程度与病变性质亲密相疼痛性质和程度与病变性质亲密相关关32*诊疗学基础知识第32页腹痛部位多为病变所在部位腹痛部位多为病变所在部位胃胃病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾病变压痛区病变压痛区33*诊疗学基础知识第33页腹痛部位多为病变所在部位（续）腹痛部位多为病变所在部位（续）肾肾病变压痛区病变压痛区输尿管输尿管病变压痛区病变压痛区附件附件病变压痛区病变压痛区34*诊疗学基础知识第34页腹痛部位提醒可能病因腹痛部位提醒可能病因病因病因疼痛部位疼痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点痛在右下腹麦氏点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或部位疼痛多为弥漫性或部位不定不定35*诊疗学基础知识第35页综合分析疼痛原因综合分析疼痛原因疼痛疼痛原因原因 复杂，复杂，引发引发 疼痛疼痛 机制机制 各异各异认真了解认真了解病史病史作出正确作出正确诊疗诊疗联络病理、联络病理、生理生理改变改变进行全方面体格进行全方面体格检验检验和必要试验室检验、和必要试验室检验、影像学检验影像学检验综综 合合 分分 析析36*诊疗学基础知识第36页三、咳嗽、咳痰三、咳嗽、咳痰n咳嗽咳嗽机体一个保护性反射动作。借其动作可将机体一个保护性反射动作。借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内微粒异呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内微粒异物排出体外。物排出体外。n咳痰咳痰机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外。正常呼吸道黏膜粘液腺分泌泌物排出体外。正常呼吸道黏膜粘液腺分泌少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。少许粘液，保持呼吸道黏膜湿润。37*诊疗学基础知识第37页咳嗽、咳痰常见病因和临床表现咳嗽、咳痰常见病因和临床表现临床表现临床表现n提醒病因提醒病因n咳咳嗽嗽性性质质干性咳嗽（无痰或痰量甚少）干性咳嗽（无痰或痰量甚少）n急性咽喉炎早急性咽喉炎早期、急性支气期、急性支气管炎早期管炎早期湿性咳嗽湿性咳嗽/咳痰（有痰液）咳痰（有痰液）慢性支气管炎、肺炎慢性支气管炎、肺炎咳嗽发咳嗽发作情况作情况急起急起上呼吸道炎症或异物吸入上呼吸道炎症或异物吸入n长久慢性长久慢性慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张体位改变时加剧体位改变时加剧慢性支气管炎慢性支气管炎n咳咳嗽嗽音音色色嘶哑嘶哑声带炎、喉炎、喉癌声带炎、喉炎、喉癌金属高调金属高调纵隔肿瘤压迫气管纵隔肿瘤压迫气管犬吠犬吠会厌疾病会厌疾病低微或无声低微或无声极度衰竭极度衰竭n痰痰液液质质与与量量黄色、浓黄色、浓呼吸道化脓性感染呼吸道化脓性感染恶臭恶臭呼吸道化脓性感染合并厌氧呼吸道化脓性感染合并厌氧菌感染菌感染粉红色、泡沫粉红色、泡沫急性肺水肿急性肺水肿38*诊疗学基础知识第38页n呼吸道呼吸道q鼻鼻q咽咽q喉喉q气管气管q支气管支气管n肺肺呼吸系统组成：呼吸系统组成：上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道喉喉39*诊疗学基础知识第39页四、呼吸困难四、呼吸困难类别类别临床表现临床表现n提醒病因提醒病因肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难吸气困难（三凹吸气困难（三凹征征 ）呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼气困难呼气困难吸气、呼气均困难吸气、呼气均困难心源性心源性呼吸困难呼吸困难活动时呼吸困难出现或加重，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或缓解休息时减轻或缓解n心功效不全心功效不全中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难呼吸深、有规则，常伴鼾声呼吸深、有规则，常伴鼾声代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸慢呼吸慢n一些化学物质一些化学物质中毒中毒血源性血源性呼吸困难呼吸困难呼吸快，伴心率快呼吸快，伴心率快重度贫血重度贫血神经、神经、精神性精神性呼吸困难呼吸困难呼吸慢，常伴节律改变呼吸慢，常伴节律改变严重颅脑疾病、颅内压升高严重颅脑疾病、颅内压升高n叹息样呼吸，叹息样呼吸，检验无异常，检验无异常，但自述呼吸困但自述呼吸困难难神经官能症神经官能症40*诊疗学基础知识第40页三凹征（图）三凹征（图）锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙胸骨上窝胸骨上窝41*诊疗学基础知识第41页三凹征三凹征n表现：表现：q胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙显著凹陷胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙显著凹陷q亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣n原因：原因：q呼吸肌极度用力，胸腔负压增加呼吸肌极度用力，胸腔负压增加q常见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞常见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞42*诊疗学基础知识第42页五、咯血、呕血五、咯血、呕血 n咯血：咯血：指喉部及喉以下指喉部及喉以下呼吸器官呼吸器官出血经出血经咳嗽咳嗽由由口腔口腔排出排出。（联络咳痰联络咳痰）n呕血：呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏是指食管、胃、十二指肠、肝脏等等消化器官消化器官出血出血，或胃，或胃-空肠吻合术后空空肠吻合术后空肠出血，经肠出血，经口腔口腔呕出呕出称为呕血。称为呕血。（联络呕吐联络呕吐）43*诊疗学基础知识第43页 咯血与呕血判别咯血与呕血判别 咯血咯血 呕血呕血44*诊疗学基础知识第44页六、恶心、呕吐、便血六、恶心、呕吐、便血 n恶心恶心q定义：定义：一个感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出一个感到上腹不适，有欲将胃内容物呕吐出来来主观感受主观感受。n呕吐呕吐q定义：定义：将胃内容物吐出体外一个将胃内容物吐出体外一个动作动作。q干呕：干呕：有呕吐动作，无胃内容物。有呕吐动作，无胃内容物。n便血便血q定义：定义：消化消化系统系统器官出血器官出血经经肛门肛门排出体外。排出体外。q血液颜色：血液颜色：可为鲜、暗红或黑色。可为鲜、暗红或黑色。q隐血：隐血：肉眼不能觉察，经肉眼不能觉察，经“隐血试验隐血试验”才能测出。才能测出。45*诊疗学基础知识第45页咯血、呕血、便血总结咯血、呕血、便血总结n学生总结学生总结q出血部位出血部位q排出血液部位排出血液部位q排出血液方式排出血液方式46*诊疗学基础知识第46页消化系统概观消化系统概观不属消化系统不属消化系统47*诊疗学基础知识第47页七、水肿七、水肿n定义：定义：过多液体积聚在组织间隙，使组织过多液体积聚在组织间隙，使组织肿胀。肿胀。l全身性水肿：全身性水肿：过多液体在组织间隙呈弥漫性分布。常过多液体在组织间隙呈弥漫性分布。常为凹陷性为凹陷性l局部水肿：局部水肿：过多液体积聚在局部组织间隙。过多液体积聚在局部组织间隙。P23.u积液：积液：过多液体积聚在过多液体积聚在体腔体腔内。如内。如胸腔积液、腹腔胸腔积液、腹腔积液、心包积液积液、心包积液n发生机制：发生机制：组织液生成组织液生成，回流，回流n录像：录像：水肿及肾性水肿水肿及肾性水肿48*诊疗学基础知识第48页全身性水肿全身性水肿类别类别临床表现临床表现n提醒病因提醒病因心源性心源性水肿水肿水肿为对称性、凹陷性，从水肿为对称性、凹陷性，从身体下垂部位开始身体下垂部位开始右心衰右心衰肾性肾性水肿水肿n早期眼睑与颜面晨早期眼睑与颜面晨起水肿，以后逐步起水肿，以后逐步发展为全身水肿发展为全身水肿各型肾炎、肾病各型肾炎、肾病肝性肝性水肿水肿n水肿从下肢开始，水肿从下肢开始，逐步向上蔓延，而逐步向上蔓延，而头、面部及上肢常头、面部及上肢常无水肿无水肿肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期营养营养不良性不良性水肿水肿n水肿前常出现消瘦、水肿前常出现消瘦、体重减轻，水肿从体重减轻，水肿从下肢开始逐步蔓延下肢开始逐步蔓延至全身至全身n长久营养缺长久营养缺乏、胃肠吸乏、胃肠吸收功效不良、收功效不良、慢性消耗性慢性消耗性疾病疾病49*诊疗学基础知识第49页心源性水肿和肾性水肿判别诊疗心源性水肿和肾性水肿判别诊疗n判别判别点点心源性水肿心源性水肿肾性水肿肾性水肿开始部位开始部位足部开始，上行性足部开始，上行性 眼睑、颜面开始，眼睑、颜面开始，下行性下行性发展快慢发展快慢慢慢n常快速常快速水肿性质水肿性质坚实，移动性较小坚实，移动性较小软，移动性大软，移动性大伴随症状伴随症状n心功效不全体心功效不全体征（如心脏增征（如心脏增大、肝大、静大、肝大、静脉压升高）脉压升高）肾脏病体征肾脏病体征（如高（如高血压、蛋白尿、血血压、蛋白尿、血尿、眼底改变）尿、眼底改变）50*诊疗学基础知识第50页八、黄疸八、黄疸n定义：定义：血清中血清中胆红素胆红素浓度浓度升高致使皮升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄肤、黏膜和巩膜发黄。q正常血清总胆红素量为正常血清总胆红素量为1.717.1mol/Lq17.1mol/L胆红素浓度胆红素浓度34.2mol/L时时，出，出现现肉眼可见肉眼可见黄疸，称黄疸，称显性黄疸显性黄疸51*诊疗学基础知识第51页黄疸常见病因和临床表现黄疸常见病因和临床表现类别类别临床表现临床表现n提醒病因提醒病因溶血性溶血性黄疸黄疸皮肤、黏膜稍黄染皮肤、黏膜稍黄染溶血性疾病（如异型输溶血性疾病（如异型输血、新生儿溶血、蚕豆血、新生儿溶血、蚕豆病）病）肝细胞肝细胞性黄疸性黄疸除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色除皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色外，还可出现乏力、厌油、食欲外，还可出现乏力、厌油、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等减退、恶心、呕吐、肝区胀痛等n使肝细胞广使肝细胞广泛损害疾病泛损害疾病（如病毒性（如病毒性肝炎、肝硬肝炎、肝硬化）化）梗阻性梗阻性黄疸黄疸皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤及粘膜呈暗黄色或黄绿色、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便呈白陶土样颜色粪便呈白陶土样颜色，并可出现，并可出现夜盲症夜盲症及出血倾向等及出血倾向等胆管结石、胆道蛔虫胆管结石、胆道蛔虫胰腺癌胰腺癌先天性先天性非溶血非溶血性黄疸性黄疸少见少见家族遗传家族遗传52*诊疗学基础知识第52页P23.P23.第二节第二节 问诊问诊定义：定义：问诊是医师经过问诊是医师经过对患者或相关人对患者或相关人员员系统系统问询问询获取病史资料，经过综合分析获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断一个诊法。而作出临床判断一个诊法。诊疗学基础知识第53页一、问诊主要性一、问诊主要性n问诊是病史采集主要伎俩问诊是病史采集主要伎俩l有些疾病仅经过问诊即可基本确诊，如有些疾病仅经过问诊即可基本确诊，如感冒、支感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等。等。n问诊分类问诊分类l全方面系统问诊：全方面系统问诊：住院住院l重点问诊：重点问诊：急诊、门诊急诊、门诊54*诊疗学基础知识第54页二、全方面系统问诊内容二、全方面系统问诊内容（一）（一）普通项目普通项目（二）（二）主诉主诉（三）（三）现病史现病史（四）（四）既往史既往史（五）系统回顾：（五）系统回顾：P24.（六）（六）个人史个人史（七）（七）家族史家族史55*诊疗学基础知识第55页（一）普通项目（一）普通项目n姓名、性别、姓名、性别、年纪年纪、婚否、籍贯、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入民族、工作单位、职业、住址、入院日期、统计日期、院日期、统计日期、病史陈说者病史陈说者等等q年纪：出生年纪：出生1 1月：多少天月：多少天1 1月月1 1岁：多少月岁：多少月56*诊疗学基础知识第56页（二）主诉（二）主诉n定义：定义：主诉主诉是病人就诊时最主要症是病人就诊时最主要症状或体征、或检验结果状或体征、或检验结果 连续时连续时间。是间。是此次此次就诊最主要原因。就诊最主要原因。57*诊疗学基础知识第57页主诉书写要求主诉书写要求n主诉书写要求：主诉书写要求：q文字简明扼要，文字简明扼要，如如“腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2天天”q不用诊疗用语不用诊疗用语q不照搬患者言词，尽可能用医学术语，不可用方言、不照搬患者言词，尽可能用医学术语，不可用方言、土语土语q多个主诉时，按时间先后次序写，多个主诉时，按时间先后次序写，如如“重复上腹痛重复上腹痛2 2年，黑便年，黑便2 2天天”n判断正误：判断正误：1.1.发烧发烧3 3天，咳嗽天，咳嗽1 1月月2.2.关节痛关节痛1010年，双下肢水肿年，双下肢水肿3.3.糖尿病糖尿病3 3年年4.4.重复上腹痛重复上腹痛1 1年，呕血年，呕血1 1天天58*诊疗学基础知识第58页（三）现病史（三）现病史n定义：现病史是病史中主体部分，记述定义：现病史是病史中主体部分，记述病人患病后全过程（病人患病后全过程（起病到就诊时止起病到就诊时止），），即疾病发生、发展及演变，即疾病发生、发展及演变，是对主诉更是对主诉更细致、更详细描述细致、更详细描述。n现病史主要内容：现病史主要内容：1.1.起病情况起病情况2.2.主要症状特点主要症状特点3.3.病情发展及演变病情发展及演变4.4.诊疗与治疗经过诊疗与治疗经过5.5.有意义阴性病史有意义阴性病史6.6.普通情况普通情况59*诊疗学基础知识第59页现病史内容现病史内容1.1.起病情况：起病情况：起病起病日期（以公历为准）日期（以公历为准）；起病急缓；起病急缓；可能可能病因及诱发原因病因及诱发原因；如先后出现几个症状则需按；如先后出现几个症状则需按次序问询后分别统计。次序问询后分别统计。2.2.主要症状特点：主要症状特点：部位；性质；连续时间；程度；缓解或加重部位；性质；连续时间；程度；缓解或加重原因；原因；伴随症状伴随症状。3.3.病情发展及演变：病情发展及演变：患病过程中主要症状发生、改变，患病过程中主要症状发生、改变，如病变部如病变部位、性质、程度等改变及出现新症状位、性质、程度等改变及出现新症状60*诊疗学基础知识第60页现病史内容（续）现病史内容（续）4.4.诊疗与治疗经过：诊疗与治疗经过：病人于此次就诊前已经接收过检验和治疗，包含病人于此次就诊前已经接收过检验和治疗，包含检验时间、检验方法、结果及诊疗，治疗时间、药检验时间、检验方法、结果及诊疗，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需加名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需加 “”“”。5.5.有意义阴性病史：有意义阴性病史：某病应出现伴随症状，实际上没有出现某病应出现伴随症状，实际上没有出现时，亦应时，亦应问询并统计，可作为判别诊疗主要依据。问询并统计，可作为判别诊疗主要依据。6.6.普通情况：普通情况：注意问询病人注意问询病人患病后患病后精神状态、体力状态、食欲精神状态、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便、出汗情况以及体重下降情及食量、睡眠、大小便、出汗情况以及体重下降情况。对于全方面评定病人预后以及决定采取什么辅况。对于全方面评定病人预后以及决定采取什么辅助治疗办法是十分有用。助治疗办法是十分有用。61*诊疗学基础知识第61页（四）既往史（四）既往史既往史内容：既往史内容：q既往健康情况既往健康情况q传染病史传染病史q外伤手术史外伤手术史q预防接种史预防接种史q食物、药品过敏史食物、药品过敏史62*诊疗学基础知识第62页（六）个人史（六）个人史n目标：了解可能病因及诱发原因目标：了解可能病因及诱发原因n内容：内容：q社会经历：社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活情况、业余兴趣生活情况、业余兴趣q职业及工作条件：职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触工种、劳动环境、工业毒物接触及时间及时间q习惯及癖好：习惯及癖好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒癖卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒癖好及量、其它异嗜物、毒品好及量、其它异嗜物、毒品q冶游史：冶游史：不洁性交史、性病病史不洁性交史、性病病史q月经及生育史：月经及生育史：63*诊疗学基础知识第63页（七）家族史（七）家族史家族史内容：家族史内容：n家族组员健康情况家族组员健康情况n有没有类似病史：有没有类似病史：q尤其该病尤其该病与遗传相关与遗传相关时，如时，如血友病、白化病、遗传血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功效减退症、糖尿病、精神病症、家族性甲状腺功效减退症、糖尿病、精神病q有没有传染病史，如结核、肝炎、有没有传染病史，如结核、肝炎、AIDSn如有死亡，则需问明死因及年纪如有死亡，则需问明死因及年纪64*诊疗学基础知识第64页入院病历举例入院病历举例姓名刘子刘子性别女女年纪32岁岁民族汉汉婚姻已已职业工人工人工作单位上海橡胶企业上海橡胶企业住址上海市蒙古路上海市蒙古路202号号病史陈说者本人本人入院日期1999.5.30病史统计日期1999.5.30病史主诉主诉：怕热、多汗、多食、消瘦：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸年，心悸1月。月。现病史现病史：患者于：患者于1994年年1月始乏力、怕热、多汗。时月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日，每日进进45餐。同年餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发觉甲状腺肿大收治。诊疗甲状抖。在本市海东医院门诊发觉甲状腺肿大收治。诊疗甲状腺功效亢进，给予他巴唑每日腺功效亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，个月后好转出院，继续服药继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。心悸，无心前区痛。4月月4日在本院急诊体检：心率日在本院急诊体检：心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊疗为甲亢而入院。，甲状腺较前增大。门诊诊疗为甲亢而入院。（普通项目）（普通项目）65*诊疗学基础知识第65页入院病历举例（续）入院病历举例（续）过去史：过去史：平素身体健康。平素身体健康。4岁时患麻疹，岁时患麻疹，2周痊愈。否定周痊愈。否定肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药品过敏史。五官、接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药品过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无主要病史。神系统回顾，均无主要病史。（既往史和系统回顾）（既往史和系统回顾）个人史个人史：生于江苏盐城市。：生于江苏盐城市。10岁来沪，岁来沪，20岁当工人，岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒癖好。月经未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒癖好。月经13 13 2 23/283/2830 1999.4.530 1999.4.5，无痛经。，无痛经。22岁结婚，怀孕岁结婚，怀孕3胎，流胎，流产一胎，足月顺产产一胎，足月顺产2胎，现一子胎，现一子7岁，一女岁，一女5岁。已行绝育岁。已行绝育术。术。家族史家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。66*诊疗学基础知识第66页P25.P25.第三节第三节体格检验体格检验试验室检验试验室检验影像学检验影像学检验诊疗学基础知识第67页一、体格检验一、体格检验physicalexaminationn定义定义:指指医师医师利用自己利用自己感官感官和借助于传统或和借助于传统或简简便便检验检验工具工具（如体温表、血压计、叩诊锤、听（如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等）客观地了解和评定病人身体情诊器、检眼镜等）客观地了解和评定病人身体情况一系列最基本检验方法。况一系列最基本检验方法。基本方法：五法基本方法：五法视诊视诊inspection触诊触诊palpation叩诊叩诊percussion听诊听诊auscultation嗅诊嗅诊smelling68*诊疗学基础知识第68页体格检验惯用器具和物品体格检验惯用器具和物品n必要必要n选择性选择性体温计体温计听诊器听诊器检耳镜检耳镜检鼻镜检鼻镜血压计血压计压舌板压舌板鹅颈灯鹅颈灯润滑油润滑油电筒电筒叩诊锤叩诊锤近视力表近视力表胶布胶布检眼镜检眼镜大头针或别针大头针或别针纱布垫纱布垫手套手套卷尺、直尺卷尺、直尺棉签棉签音叉音叉128Hz128Hz，512Hz512Hz69*诊疗学基础知识第69页体格检验次序体格检验次序l普通（包含生命征）普通（包含生命征）检验检验头、颈、胸、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统腹、脊柱、四肢、神经系统检验。检验。l必要时，生殖器、肛门、直肠检验。必要时，生殖器、肛门、直肠检验。n普通普通头、颈头、颈胸胸腹腹脊柱、四肢脊柱、四肢神经系统神经系统生殖器、肛门和直肠生殖器、肛门和直肠70*诊疗学基础知识第70页（一）普通检验（一）普通检验l定义：对被检者全身状态概括性观察定义：对被检者全身状态概括性观察l方法：视诊为主方法：视诊为主l包含：包含：1.1.全身状态检验全身状态检验2.2.皮肤检验皮肤检验3.3.表浅淋巴结检验表浅淋巴结检验71*诊疗学基础知识第71页1.1.全身状态检验全身状态检验包含：包含：（1）性别、年纪）性别、年纪（2）生命征）生命征（3）发育、体型、营养）发育、体型、营养（4）面容、表情）面容、表情（5）姿势、体位、步态）姿势、体位、步态（6）意识状态）意识状态72*诊疗学基础知识第72页生命征；发育、体型、营养生命征；发育、体型、营养（2）生命征：）生命征：体温、脉搏、呼吸、血压四体温、脉搏、呼吸、血压四大生命征大生命征是体检必查项目，是评价是体检必查项目，是评价生命生命活动活动存在存在是否是否及及其其质量质量指标。指标。（3）发育、体型、营养：）发育、体型、营养：q成人成人体型体型分为分为3种：种：正力型（匀称型）、无力型正力型（匀称型）、无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）（瘦长型）、超力型（矮胖型）q营养营养状态分为状态分为3个等级：个等级：良好、中等、不良良好、中等、不良73*诊疗学基础知识第73页体位体位n体位：体位：被检验者身体所处状态。被检验者身体所处状态。l自主体位自主体位：身体活动自如，不受限制。：身体活动自如，不受限制。见于见于正常人、轻病、疾病早期正常人、轻病、疾病早期。l被动体位被动体位：自己不能自己不能调整或调整或变换变换体位。体位。见于见于瘫痪、极度衰弱、意识丧失瘫痪、极度衰弱、意识丧失。l强迫体位强迫体位：为减轻痛苦为减轻痛苦，被迫采取某，被迫采取某种特殊体位。种特殊体位。74*诊疗学基础知识第74页强迫体位举例强迫体位举例1 1n强迫仰卧位：强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉担心程度。见于腹部肌肉担心程度。见于急性腹膜炎急性腹膜炎等。等。n强迫俯卧位：强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉担心程度。俯卧位可减轻脊背肌肉担心程度。见于见于脊柱疾病脊柱疾病。n强迫侧卧位：强迫侧卧位：有胸膜疾病患者多采取患侧卧位，有胸膜疾病患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于偿呼吸。见于一侧胸膜炎一侧胸膜炎和和大量胸腔积液大量胸腔积液患者。患者。75*诊疗学基础知识第75页强迫体位举例强迫体位举例2 2n强迫坐位（亦称端坐呼吸）：强迫坐位（亦称端坐呼吸）：患者坐于床沿患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸机参加呼吸运动，加大膈肌活动度，增加助呼吸机参加呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并降低回心血量和减轻心脏负担。见肺通气量，并降低回心血量和减轻心脏负担。见于于心、肺功效不全心、肺功效不全者。者。n强迫蹲位：强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停顿活动并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症心悸而停顿活动并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于状。见于先天性发绀型心脏病先天性发绀型心脏病。76*诊疗学基础知识第76页强迫体位举例强迫体位举例3 3n强迫停立位：强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。见于待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛心绞痛。n辗转体位：辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。等。n角弓反张：角弓反张：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破破伤风伤风及及小儿