降低护士给药错误的发生率.pptx

降低护士给药错误发生率降低护士给药错误发生率平湖内科平湖内科 降低护士给药错误的发生率第1页 圈背景圈背景 圈圈 名：点点圈（名：点点圈（DDQ）成立时间成立时间：年7月 圈圈 成成 员：员：8名，主管名，主管3名，护师名，护师3名，护士名，护士2名名 使使 命：命：维护科室用药安全。搜集给药错误相关维护科室用药安全。搜集给药错误相关 资料，参加相关不良事件分析讨论及改进办法，严格资料，参加相关不良事件分析讨论及改进办法，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提升满意度执行给药相关制度，保障患者安全及提升满意度。降低护士给药错误的发生率第2页圈圈徽徽意意义义 在日常护理工作中给药最多步骤就是清点，在日常护理工作中给药最多步骤就是清点，我们以我们以“点点圈点点圈”第一个拼音字母第一个拼音字母DDQ作为我们圈名字作为我们圈名字,简单易简单易记，也提醒大家要多多点查。下面红色爱心提醒大家记，也提醒大家要多多点查。下面红色爱心提醒大家要多多专心要多多专心。降低护士给药错误的发生率第3页谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长圈长：黄亚艺助理：聂红英降低护士给药错误的发生率第4页 主题选定主题选定用药安全医院患者安全目标最主要内容之一患者基本权利科室保障安全提升工作效率护士提升患者满意度降低差错发生降低护士给药错误的发生率第5页确确定定计计划划依据8、9月份现实状况把握整改对应办法，于10月、11月对比实施降低护士给药错误的发生率第6页平湖内科给药错误查检数据汇总表 （.8-9月）项目项目发生例数发生例数占比占比累计百分比累计百分比给药时间错误给药时间错误834.7834.78药品错误626.0960.87患者错误患者错误313.0473.91给药剂量错误给药剂量错误28.7082.61遗漏遗漏28.7091.30给药路径错误14.3595.65其它14.35100累计23100降低护士给药错误的发生率第7页给药错误类型统计给药错误类型统计降低护士给药错误的发生率第8页本科本科年年8-9月月 常见用药错误统计常见用药错误统计 类型类型发生案例发生案例 执行身份执行身份原因原因用药时间错误用药时间错误8低年资护士经验不足，评定不到位，对药品性能缺乏了解，药品错误6各级护士都有未严格执行给药查对制度，带教渎职病人错误病人错误3主要是低年资护士未严格执行给药身份查对制度，剂量错误剂量错误2低年资护士医生开立医嘱与病历不符，护士未执行查对制度遗漏遗漏2低年资及规陪生缺乏工作经验，未做好交接班给药路径错误1实习护士给药查对制度未严格执行，带教渎职其它1低年资护士及规陪生药房发错药到病区，护士也未仔细查对降低护士给药错误的发生率第9页 平平湖湖内内科科年年8-9月月给给药药错错误误统统计计图图降低护士给药错误的发生率第10页主要原因分析主要原因分析给药错误给药错误药品错误药品错误给药时间错误给药时间错误患者错误患者错误给药剂量错误给药剂量错误给药路径错误给药路径错误遗漏遗漏未用两种以上方法识别患者相同药未仔细查对药名未仔细查对治疗单处理医嘱未仔细查对，病历和治疗单不一致对药品性能及惯用量不熟悉未评定患者缺乏药品知识缺乏工作经验患者依从性差未评定患者对药品性能不了解未仔细查对医嘱执行口头医嘱未经确认未携带发药本（单）发药患者外出，未及时联络患者未发药品未交班漏执行医嘱未仔细查对医嘱健康教育不到位转床患者信息未及时更新多规格药品标注不清楚，惯性思维实习生单独给药，未查对治疗单上使用方法补开药，漏打印发药单降低护士给药错误的发生率第11页真真因因归归类类 确确定定对对策策提升查对制度提升查对制度执行准确度执行准确度未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单，给药单查对不严谨看似药未仔细查对护士主观护士主观能动性能动性外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对提升护士给提升护士给药指导完药指导完整性整性护士对药品性能不熟悉缺乏经验，不知道指导内容未遵医嘱指导用药降低护士给药错误的发生率第12页 目目标标设设定定 月均次月均次：本科每个月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来）依据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药品错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误主要原因，4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。目标值=11.5-11.5X82.61%X90%2.95降低护士给药错误的发生率第13页 目目标标值值（次次/月月）降幅降幅74%11.52.95降低护士给药错误的发生率第14页 给给药药错错误误可可连连续续改改进进 P计划计划 D D 实施实施 C 检验检验 A处理处理 S标准化标准化流程标准化流程标准化检验经常化检验经常化损害最低化损害最低化降低护士给药错误的发生率第15页对策名称提升查对制度准确性主因分析缺乏责任心，缺乏经验，违反给药查对制度改进前1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。2、转床患者信息更新不及时3、到药房集中领药护士，部分补开药品未补打清单，且不交班。4、每个责任区责护集中发药前未经两人查对药品、给药单及医嘱。对策内容1、自学给药查对制度，每七天不定时抽查，绩效考评2、制订转床流程。3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重点药品要交班4、各责任区发药前，必须两人查对病历、发药单、药品，无误后方可执行，有疑问及时查询。对策实施责任人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：10-11月对策处置经由效果确认该对策有效，深入加强监督及处罚力度，增强安全意识。（转床流程标准化）效果确认 各护理人员增强查对意识，不定时抽查给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发生给药错误。PDCA降低护士给药错误的发生率第16页对策名称对策名称提升护士主观能动性主因分析主因分析缺乏责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作不完善，缺乏合作精神。改进前1、外出患者未发药无继续跟踪方法及交接班2、实习生单独发药3、集中发药后余药无人管理，直接造成错发漏发不能及时发觉并纠正对策内容1、外出未给药患者，应该联络患者落实给药情况并统计，做好交接班。2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼，禁止让护生单独给药。3、加强实习生管理，定时组织实习生学习实习生守则。4、指定集中发药最终一人为整理全科余药责任人，对未发药品清点整理后，与发药单一起定点放置。5、制订集中给药流程。对策实施责任人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：10-11月对策处置对策处置经由效果确认该对策有效，继续执行。（集中给药流程标准化）效果确认 护士责任心增强，未发觉实习生单独给药现象。集中发药未在出现漏发错发觉象。PDCA降低护士给药错误的发生率第17页对策名称提升护士给药时用药指导完整性主因分析缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解改进前1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整.2、对科室常见药性能不熟悉。对策内容1、规范口服给药流程并全科学习。2、组织低年资护士、规陪生、护生定时学习科室常见药相关知识，有新药使用，及时组织全科人员学习其相关知识。3、将科室常见药使用说明书装订成册供大家随时学习翻阅。4、不定时核查患者用药情况，依据病情及掌握情况有针对性行用药指导。5、护士长不定时考评以上内容。对策实施责任人：黄亚艺实施地点：平湖内科实施时间：10-11月对策处置该方法有效，继续执行口服药给药流程。效果确认 护士主动学习气氛增强，对惯用药基本熟悉。给药指导内容更全方面，健康指导频次增多。患者满意度增高。PDCA降低护士给药错误的发生率第18页患者在口服药集中发药标准化：口服药集中发药标准化：领药到病区两人将发药单与病历查对无误以责任组为单位分领药物；两人核对联络医生，纠正错误有错携发药单发药，做好给药查对制度发药给患者或者陪同，做好用药指导。请假外出，电话联络患者及时领药，做好用药指导。将未发药品集中收纳于办公处，做好交班患者未在病房返回注：未发药品清点工注：未发药品清点工作由最终发药护士执作由最终发药护士执行，交班工作由各责行，交班工作由各责任组自己执行。任组自己执行。降低护士给药错误的发生率第19页医嘱办公室处理通知责护责护完善病历相关，统计单、治疗单、输液卡、长久输液单、一览表责护床旁交接:病情、治疗、管道、药品、物品准备好床单元责护转送患者及转移床头卡转床流程转床流程向转床患者宣传教育：头2天提醒给药护士为刚转床患者，防止给药错误降低护士给药错误的发生率第20页查对评定通知再查对给药口服给药流程口服给药流程医嘱、床号、姓名性别、年纪及药品年纪、病情合作能力过敏史、了解接收能力药品相关知识知晓度对象对象：患者或家眷内容内容：药品作用副作用、使用方法、用量、注意事项、常见不良反应姓名、性别、年纪、床号药名，使用方法、用量降低护士给药错误的发生率第21页 对对比比图图降幅49%经过戴明循环我们给药错误连续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例，月均发生率1.5次/月。改进工作到达目标，针对仍有缺点部分，我们将进行下一个戴明循环。降低护士给药错误的发生率第22页平湖内科给药连续改进后柏拉图平湖内科给药连续改进后柏拉图 年年10-11月月012345678910给药时间错误遗漏给药剂量错误患者错误药品错误给药路径错误其它020406080100120发生例数累计百分比降低护士给药错误的发生率第23页小结小结 在本轮以品管圈为指导护理质量连续改进工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工作环境更轻松，执行力更加好，尤其是自我管理能力显著提升，更有利于科室团结、协作、不停进取，也更加好服务于患者。降低护士给药错误的发生率第24页降低护士给药错误的发生率第25页