危险化学品经营许可证换证申请表年.doc

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危险化学品经营许可证
换证申请表

原登记编号：

申请企业：

经 办 人：

填表日期：

企业名称：

注册地址：

联系电话：

传真：

邮编：

企业网址：

电子信箱：

企业类型：
国有企业□ 集体企业□ 股份合作□ 联营企业□ 有限责任□ 个体□
股份有限□ 私营企业□ 港澳台投资□ 外商投资□ 其他企业□
党政机关□ 科研院所□ 事业单位□ 其他类型单位□
非法人类别：
分公司□ 办事机构□
特别类型：
个体工商户□ 百货商店（场）□
经济性质：

主管单位：

登记机关：

法人代表：

主管负责人：

职工人数：

技术管理人数：

安全管理人数：

注册资本：

固定资产：

上年销售额：

经营场所：
地址：

产权：
自有□ 租赁□ 承包□
储存设施：
地址：

建筑结构：

储存能力：

产权：
自有□ 租赁□ 承包□
主要管理制度名称：

主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注

申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品

申请经营方式
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：

年 月 日
经营单位盖章：

年 月 日

安全评价机构名称：

安全评价机构资质证书编号：

安全评价机构负责人：

安全评价机构电话：

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