骨和关节结核专家讲座.pptx

骨与关节结核骨与关节结核骨和关节结核第1页第一节第一节 概述概述骨与关节结核是骨与关节特异性感染骨与关节结核是骨与关节特异性感染继发病变，原发灶继发病变，原发灶95肺部，其次消化道肺部，其次消化道主要经过血行感染骨与关节，少数邻近蔓延主要经过血行感染骨与关节，少数邻近蔓延多呈单发，发生于血流慢、负重大、活动多部位多呈单发，发生于血流慢、负重大、活动多部位 脊柱最多，其次膝、髋、肘。脊柱最多，其次膝、髋、肘。好发于儿童和青少年。好发于儿童和青少年。危害大危害大骨和关节结核第2页一、病理一、病理一、病理一、病理 结核菌侵入骨关节，机体抵抗力强时，结核菌侵入骨关节，机体抵抗力强时，结核菌侵入骨关节，机体抵抗力强时，结核菌侵入骨关节，机体抵抗力强时，结核菌可被毁灭或潜伏在骨干骺端及关节滑膜中。结核菌可被毁灭或潜伏在骨干骺端及关节滑膜中。结核菌可被毁灭或潜伏在骨干骺端及关节滑膜中。结核菌可被毁灭或潜伏在骨干骺端及关节滑膜中。抗病力下降时，逐步形成单纯骨结核或滑膜结核，抗病力下降时，逐步形成单纯骨结核或滑膜结核，抗病力下降时，逐步形成单纯骨结核或滑膜结核，抗病力下降时，逐步形成单纯骨结核或滑膜结核，进而演变成全关节结核。进而演变成全关节结核。进而演变成全关节结核。进而演变成全关节结核。病理演变三期：渗出期病理演变三期：渗出期病理演变三期：渗出期病理演变三期：渗出期 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 多形核白细胞多形核白细胞多形核白细胞多形核白细胞 增殖期增殖期增殖期增殖期 上皮样细胞上皮样细胞上皮样细胞上皮样细胞 郎汗氏细胞郎汗氏细胞郎汗氏细胞郎汗氏细胞 干酪样变性期干酪样变性期干酪样变性期干酪样变性期骨和关节结核第3页三个方向发展：三个方向发展：病灶纤维化、钙化或骨化愈合病灶纤维化、钙化或骨化愈合 病灶被纤维组织包围，长久静止病灶被纤维组织包围，长久静止 病灶发展扩大病灶发展扩大骨和关节结核第4页1、单纯骨结核、单纯骨结核 骨松质结核：中心型：侵润坏死死骨骨松质结核：中心型：侵润坏死死骨 边缘型：无死骨边缘型：无死骨 骨干结核：溶骨性骨干结核：溶骨性 干骺端结核：即有死骨又有新骨干骺端结核：即有死骨又有新骨2、单纯滑膜结核、单纯滑膜结核3、全关节结核、全关节结核骨和关节结核第5页二、临床表现二、临床表现 1、全身症状：、全身症状：慢性病，可有低热、盗汗、慢性病，可有低热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中乏力、食欲不振等结核中 毒症状。毒症状。2、局部症状：、局部症状：部位：大多为单发，少数多发部位：大多为单发，少数多发 疼痛：与病变部位及程度一致疼痛：与病变部位及程度一致 肿胀：表浅关节梭形肿胀肿胀：表浅关节梭形肿胀 功效障碍：功效障碍：寒性脓肿：局部或流注远处寒性脓肿：局部或流注远处骨和关节结核第6页 畸形：后突、屈曲挛缩、短缩等畸形畸形：后突、屈曲挛缩、短缩等畸形 脊髓压迫：脊髓压迫：病理性脱位和骨折：常见病理性脱位和骨折：常见3、试验室检验、试验室检验 活动期血沉加紧，混合感染白细胞升高活动期血沉加紧，混合感染白细胞升高 OT试验，关节穿刺化验试验，关节穿刺化验4、X线检验线检验 很有价值很有价值 单纯滑膜结核：关节肿胀、间隙增宽、单纯滑膜结核：关节肿胀、间隙增宽、附近骨质疏松附近骨质疏松 骨和关节结核第7页单纯松质骨结核：骨小梁含糊，晚期有容骨性单纯松质骨结核：骨小梁含糊，晚期有容骨性 改变，死骨形成或空洞改变，死骨形成或空洞骨干结核：髓腔内溶骨性改变，骨膜新生骨较骨干结核：髓腔内溶骨性改变，骨膜新生骨较 多，可有小死骨多，可有小死骨全关节结核：早期关节间隙稍狭窄，骨端骨质全关节结核：早期关节间隙稍狭窄，骨端骨质 有破坏，晚期关节间隙显著狭窄有破坏，晚期关节间隙显著狭窄 或消失，常合并脱位或畸形或消失，常合并脱位或畸形脊柱结核：椎间隙狭窄，椎体变形，椎旁脓肿脊柱结核：椎间隙狭窄，椎体变形，椎旁脓肿骨和关节结核第8页三、诊疗三、诊疗 早期诊疗比较困难早期诊疗比较困难 仔细问询结核病史及接触史仔细问询结核病史及接触史 骨关节结核临床表现骨关节结核临床表现 X线检验含有主要价值，滑膜线检验含有主要价值，滑膜TB不特异不特异 活动期血沉加速，活动期血沉加速，CT、MRI、脓肿穿刺、病理检验等、脓肿穿刺、病理检验等四、判别诊疗四、判别诊疗 1、类风湿性关节炎：主要与滑膜结核鉴、类风湿性关节炎：主要与滑膜结核鉴 别，手足小关节，多关节，活检，关别，手足小关节，多关节，活检，关 节液细胞学检验节液细胞学检验骨和关节结核第9页 2、化脓性关节炎：发病急，全身中毒症、化脓性关节炎：发病急，全身中毒症 状，状，WBC增多，普通不难判别，骨结增多，普通不难判别，骨结 核穿入关节时，有类似表现，仔细问询核穿入关节时，有类似表现，仔细问询 病史，关节穿刺检验病史，关节穿刺检验 3、骨肿瘤：椎体中心型结核与转移癌、骨肿瘤：椎体中心型结核与转移癌 掌指骨干结核与内生软骨瘤掌指骨干结核与内生软骨瘤 寒性脓肿与实质肿瘤寒性脓肿与实质肿瘤 诊疗不确定，可穿刺或切开活检诊疗不确定，可穿刺或切开活检 4、化脓性骨髓炎：干骺端部位慢性化脓性、化脓性骨髓炎：干骺端部位慢性化脓性 骨髓炎表现相同，脓液细菌培养或病检骨髓炎表现相同，脓液细菌培养或病检骨和关节结核第10页五、治疗五、治疗 标准是早期诊疗，早期治疗，及标准是早期诊疗，早期治疗，及 时控制病变发展，最大程度地保时控制病变发展，最大程度地保 留关节功效，防止畸形和残废。留关节功效，防止畸形和残废。1、抗结核药品治疗：、抗结核药品治疗：早期用药：早期用药：联适用药：联适用药：足量：药量及用药时间足够足量：药量及用药时间足够 惯用抗结核药品：异烟肼、利福平、乙惯用抗结核药品：异烟肼、利福平、乙 胺丁醇，一线药，胺丁醇，一线药，注意肝肾功注意肝肾功骨和关节结核第11页 2、局部治疗、局部治疗 局部制动：缓解肌肉痉挛，预防畸形、局部制动：缓解肌肉痉挛，预防畸形、病理性骨折病理性骨折 局部注药：单纯滑膜结核关节内注射抗局部注药：单纯滑膜结核关节内注射抗 结核药品结核药品 手术治疗：病灶去除术，去除术后可行手术治疗：病灶去除术，去除术后可行 关节融合术，成形或矫形关节融合术，成形或矫形骨和关节结核第12页 病灶去除术适应征：病灶去除术适应征：骨关节结核有显著死骨、寒性脓肿骨关节结核有显著死骨、寒性脓肿 单纯滑膜结核、骨结核非手术治疗无单纯滑膜结核、骨结核非手术治疗无 效，有发生全关节结核可能。效，有发生全关节结核可能。窦道流脓窦道流脓 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫3、支持疗法、支持疗法 加强营养，提升机体抵抗力，必要时输血加强营养，提升机体抵抗力，必要时输血骨和关节结核第13页第二节脊柱结核第二节脊柱结核 脊柱结核较为常见，占总数脊柱结核较为常见，占总数50，椎体，椎体结核占结核占99，腰椎及下胸椎最多，好发于，腰椎及下胸椎最多，好发于青少年，男略多于女。青少年，男略多于女。一、病理一、病理 分型：中心型和边缘型分型：中心型和边缘型 寒性脓肿流注寒性脓肿流注 病理性骨折、脱位、死骨、脓肿直接压病理性骨折、脱位、死骨、脓肿直接压 迫脊髓引发截瘫迫脊髓引发截瘫骨和关节结核第14页二、临床表现二、临床表现 早期局部症状，活动期出现早期局部症状，活动期出现 全身症状全身症状 1、全身症状：低热、盗汗、乏力及消瘦、全身症状：低热、盗汗、乏力及消瘦 2、局部症状：、局部症状：疼痛：隐痛、钝痛，局部压痛或叩痛疼痛：隐痛、钝痛，局部压痛或叩痛 功效障碍：活动受限，腰肌担心，脊柱僵直功效障碍：活动受限，腰肌担心，脊柱僵直 脊柱后凸畸形：椎体破坏所致脊柱后凸畸形：椎体破坏所致 寒性脓肿：寒性脓肿：窦道和继发感染：窦道和继发感染：瘫痪：瘫痪：骨和关节结核第15页 3、X线表现：线表现：早期有骨质疏松或椎间隙轻度狭窄早期有骨质疏松或椎间隙轻度狭窄 深入发展出现椎体破坏、楔变，椎间深入发展出现椎体破坏、楔变，椎间 隙显著狭窄或消失隙显著狭窄或消失 晚期有死骨或脓肿阴影，多有程度不一晚期有死骨或脓肿阴影，多有程度不一样样 骨硬化现象骨硬化现象三、诊疗三、诊疗 依据症状、体征、依据症状、体征、X线表现线表现 需与脊椎转移癌、网状细胞肉瘤判别需与脊椎转移癌、网状细胞肉瘤判别 病史、症状、病史、症状、X线检验及穿刺查癌细胞线检验及穿刺查癌细胞 和活组织病理检验和活组织病理检验骨和关节结核第16页四、治疗四、治疗 1、非手术治疗、非手术治疗 卧床休息、支架、腰围等保护卧床休息、支架、腰围等保护 加强营养，抗结核药品常规应用加强营养，抗结核药品常规应用 较大寒性脓肿穿刺抽脓较大寒性脓肿穿刺抽脓 并发瘫痪者，加强护理，预防褥疮，并发瘫痪者，加强护理，预防褥疮，尿路感染及肺部感染尿路感染及肺部感染 2、手术治疗、手术治疗 病灶去除，解除压迫，稳定脊柱病灶去除，解除压迫，稳定脊柱骨和关节结核第17页第三节第三节 髋关节结核髋关节结核 髋关节结核较为多见，第三位，好发于髋关节结核较为多见，第三位，好发于10岁以内，单侧性多见。单纯骨结核及较岁以内，单侧性多见。单纯骨结核及较轻全关节结核，及时治疗，愈后好。轻全关节结核，及时治疗，愈后好。病理改变以骨型多见，滑膜型少见。病理改变以骨型多见，滑膜型少见。病灶常有干酪样变和寒性脓肿形成。病灶常有干酪样变和寒性脓肿形成。一、临床表现一、临床表现 1、全身症状、全身症状 活动期有低热、盗汗、食欲不振、活动期有低热、盗汗、食欲不振、乏力、易哭、消瘦及血沉加紧乏力、易哭、消瘦及血沉加紧 骨和关节结核第18页 2、局部症状、局部症状 疼痛：早期症状，幼儿夜啼，有时仅疼痛：早期症状，幼儿夜啼，有时仅 表现为膝关节疼痛表现为膝关节疼痛 功效障碍：活动受限，跛行，托马功效障碍：活动受限，跛行，托马 氏征阳性氏征阳性 畸形：患髋屈曲挛缩、内收畸形，晚畸形：患髋屈曲挛缩、内收畸形，晚 期病理性脱位，畸形强直期病理性脱位，畸形强直 压痛、叩击痛：压痛、叩击痛：脓肿或窦道：髋关节前内或后外侧脓肿或窦道：髋关节前内或后外侧骨和关节结核第19页 3、X线表现线表现 拍片对滑膜结核非常主要：患侧闭孔变拍片对滑膜结核非常主要：患侧闭孔变 小，骨质疏松，关节间隙增宽，晚期狭小，骨质疏松，关节间隙增宽，晚期狭 窄。全关节结核、骨结核可见骨质与关窄。全关节结核、骨结核可见骨质与关 节软骨面有破坏，出现死骨。节软骨面有破坏，出现死骨。二、诊疗二、诊疗 依据临床症状和体征，依据临床症状和体征，X线表现，可诊线表现，可诊疗。疗。CT、MRI可进行早期诊疗。可进行早期诊疗。判别诊疗：股骨头骨骺炎判别诊疗：股骨头骨骺炎骨和关节结核第20页 三、治疗三、治疗 早期滑膜结核以非手术治疗为主，全关早期滑膜结核以非手术治疗为主，全关 节结核多以手术为主。节结核多以手术为主。早期病灶去除可最大程度保留关节功效早期病灶去除可最大程度保留关节功效 1、非手术治疗、非手术治疗 全身支持治疗全身支持治疗 患肢制动患肢制动 抗结核药品抗结核药品 后期功效锻炼后期功效锻炼骨和关节结核第21页 2、手术治疗、手术治疗 滑膜切除术滑膜切除术 病灶去除术病灶去除术 植骨关节融合术植骨关节融合术 晚期病变已稳定而残留畸形或其它功效晚期病变已稳定而残留畸形或其它功效 障碍者，可截骨矫形或人工关节成形术障碍者，可截骨矫形或人工关节成形术骨和关节结核第22页