78例原发性皮肤恶性黑色素瘤临床及病理分析辽宁省医学会会议201411112.pptx

78例原发性皮肤恶性黑色素例原发性皮肤恶性黑色素瘤临床及病理分析瘤临床及病理分析张士发（沈阳军区总医院皮肤科）张士发（沈阳军区总医院皮肤科）131900101002014年年11月月1日日 恶性黑色素瘤（恶性黑色素瘤（恶性黑色素瘤（恶性黑色素瘤（Malignant MelanomaMalignant Melanoma，MMMM）为黑）为黑）为黑）为黑素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等部位，黏膜部位，黏膜部位，黏膜部位，黏膜MMMM侵袭性浸润强，预后差。按传统的临床病侵袭性浸润强，预后差。按传统的临床病侵袭性浸润强，预后差。按传统的临床病侵袭性浸润强，预后差。按传统的临床病理分型方法，原发性皮肤理分型方法，原发性皮肤理分型方法，原发性皮肤理分型方法，原发性皮肤MMMM主要分为主要分为主要分为主要分为4 4个亚型：个亚型：个亚型：个亚型：1.1.恶性雀斑样恶性雀斑样恶性雀斑样恶性雀斑样MM（起源于原有的恶性雀斑样痣）；（起源于原有的恶性雀斑样痣）；（起源于原有的恶性雀斑样痣）；（起源于原有的恶性雀斑样痣）；2.2.浅表扩散性浅表扩散性浅表扩散性浅表扩散性MMMM；3.3.肢端肢端肢端肢端MMMM；4.4.结节性结节性结节性结节性MMMM。资料与方法资料与方法研究对象：研究对象：收集收集2000年年1月至月至2014年年1月沈阳军区总医院月沈阳军区总医院门诊及病房收治的的门诊及病房收治的的MM患者共患者共137例例。入选标准：入选标准：（1）经普通病理和）经普通病理和/免疫病理诊断明确；免疫病理诊断明确；（2）临床及病理资料较完整。）临床及病理资料较完整。排除标准：排除标准：1.眼、口、鼻、肛门、直肠和阴道等黏膜眼、口、鼻、肛门、直肠和阴道等黏膜MM；2.复发或转移的复发或转移的MM；3.治疗后治疗后3个月内无随访资料；个月内无随访资料；4.复发前治疗情况不明。复发前治疗情况不明。根据上述入选和排除标准，最终根据上述入选和排除标准，最终78例例皮肤皮肤MM被纳入本研究。被纳入本研究。病理学组织检查：病理学组织检查：显微镜下观察其形态、组织类型、分化程显微镜下观察其形态、组织类型、分化程度、浸润深度等指标以及免疫标志物阳性情况。度、浸润深度等指标以及免疫标志物阳性情况。Clark分级：分级：根据肿瘤浸润深度判断，即：根据肿瘤浸润深度判断，即：根据肿瘤浸润深度判断，即：根据肿瘤浸润深度判断，即：级级级级-为原位为原位为原位为原位MM，肿瘤细胞均位于基底膜以上的表皮内；，肿瘤细胞均位于基底膜以上的表皮内；，肿瘤细胞均位于基底膜以上的表皮内；，肿瘤细胞均位于基底膜以上的表皮内；级级级级-肿瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附属器周围，单个分肿瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附属器周围，单个分肿瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附属器周围，单个分肿瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附属器周围，单个分布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；级级级级-肿瘤细胞侵至真皮乳头与网状层分界处，常扩大肿瘤细胞侵至真皮乳头与网状层分界处，常扩大肿瘤细胞侵至真皮乳头与网状层分界处，常扩大肿瘤细胞侵至真皮乳头与网状层分界处，常扩大呈结节状；呈结节状；呈结节状；呈结节状；级级级级-肿瘤侵入真皮网状层；肿瘤侵入真皮网状层；肿瘤侵入真皮网状层；肿瘤侵入真皮网状层；级级级级-肿瘤累及皮下组织。肿瘤累及皮下组织。肿瘤累及皮下组织。肿瘤累及皮下组织。目前通用的分期方法为目前通用的分期方法为AJCC（American Joint Committee on Cancer Staging，美国癌症分期联合，美国癌症分期联合委员会）第七版分期系统（委员会）第七版分期系统（TNM分期），该法主要根分期），该法主要根据肿瘤厚度、核分裂数、有无溃疡、淋巴结转移状态据肿瘤厚度、核分裂数、有无溃疡、淋巴结转移状态和个数、及是否存在远处转移将和个数、及是否存在远处转移将MM分为分为IIV期。该法期。该法亦被中国黑色素瘤诊治指南（亦被中国黑色素瘤诊治指南（2013版）推荐使用。版）推荐使用。2010年恶性黑色素瘤年恶性黑色素瘤AJCC第第7版分期版分期原发肿瘤（原发肿瘤（原发肿瘤（原发肿瘤（T T）TxTx原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据TisTis原位黑色素瘤原位黑色素瘤原位黑色素瘤原位黑色素瘤T1aT1a厚度厚度厚度厚度 1.0mm1.0mm，不伴溃疡，有丝分裂率，不伴溃疡，有丝分裂率，不伴溃疡，有丝分裂率，不伴溃疡，有丝分裂率1/mm1/mm2 2T1bT1b厚度厚度厚度厚度 1.0mm1.0mm，伴溃疡，有丝分裂率，伴溃疡，有丝分裂率，伴溃疡，有丝分裂率，伴溃疡，有丝分裂率 1/mm1/mm2 2T2aT2a厚度厚度厚度厚度1.012.0mm1.012.0mm，不伴溃疡，不伴溃疡，不伴溃疡，不伴溃疡T2bT2b厚度厚度厚度厚度1.012.0mm1.012.0mm，伴溃疡，伴溃疡，伴溃疡，伴溃疡T3aT3a厚度厚度厚度厚度2.014.0mm2.014.0mm，不伴溃疡，不伴溃疡，不伴溃疡，不伴溃疡T3bT3b厚度厚度厚度厚度2.014.0mm2.014.0mm，伴溃疡，伴溃疡，伴溃疡，伴溃疡T4aT4a厚度厚度厚度厚度4.0mm4.0mm，不伴溃疡，不伴溃疡，不伴溃疡，不伴溃疡T4bT4b厚度厚度厚度厚度4.0mm4.0mm，伴溃疡，伴溃疡，伴溃疡，伴溃疡区域淋巴结（区域淋巴结（区域淋巴结（区域淋巴结（N N）NxNx区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1aN1a1 1个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）N1bN1b1 1个淋巴结，显性转移（临床诊断）个淋巴结，显性转移（临床诊断）个淋巴结，显性转移（临床诊断）个淋巴结，显性转移（临床诊断）N2aN2a2323个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）个淋巴结，隐性转移（镜下转移证据）N2bN2b2323个淋巴结，显性转移（临床诊断）个淋巴结，显性转移（临床诊断）个淋巴结，显性转移（临床诊断）个淋巴结，显性转移（临床诊断）N2cN2c2323个淋巴结，无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋个淋巴结，无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋个淋巴结，无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋个淋巴结，无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移巴结之前的淋巴转移巴结之前的淋巴转移巴结之前的淋巴转移N3N3 4 4个淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移个淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移个淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移个淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移远处转移（远处转移（远处转移（远处转移（MM）MxMx远处转移无法评价远处转移无法评价远处转移无法评价远处转移无法评价M0M0无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移M1aM1a 远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结M1bM1b 远处转移到肺远处转移到肺远处转移到肺远处转移到肺M1cM1c 远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血清清清清LDHLDH升高升高升高升高黑色素瘤临床病理分期黑色素瘤临床病理分期临床分期临床分期病理分期病理分期0期期TisN0M0A期期T1aN0M0B期期T1bN0M0T2aN0M0A期期T2bN0M0T3aN0M0B期期T3bN0M0T4aN0M0C期期T4bN0M0A A期期期期T1-4aT1-4aN1aN1aM0M0T1-4aT1-4aN2aN2aM0M0B B期期期期T1-4bT1-4bN1aN1aM0M0T1-4bT1-4bN2aN2aM0M0T1-4aT1-4aN1bN1bM0M0T1-4aT1-4aN2bN2bM0M0T1-4aT1-4aN2cN2cM0M0C C期期期期T1-4bT1-4bN1bN1bM0M0T1-4bT1-4bN2bN2bM0M0T1-4bT1-4bN2cN2cM0M0AnyTAnyTN3N3M0M0期期期期AnyTAnyTAnyNAnyNM1M1资料收集及整理：资料收集及整理：资料收集及整理：资料收集及整理：总结患者的临床病理记录及随访资料，临床病理特点，总结患者的临床病理记录及随访资料，临床病理特点，总结患者的临床病理记录及随访资料，临床病理特点，总结患者的临床病理记录及随访资料，临床病理特点，治疗经过及疾病的预后和转归。治疗经过及疾病的预后和转归。治疗经过及疾病的预后和转归。治疗经过及疾病的预后和转归。结结 果果 临床资料：临床资料：临床资料：临床资料：一般资料：一般资料：一般资料：一般资料：7878例例例例MMMM，男，男，男，男3535例，女例，女例，女例，女4343例，男女比例例，男女比例例，男女比例例，男女比例约为约为约为约为1:1.231:1.23；年龄；年龄；年龄；年龄15901590岁，平均（岁，平均（岁，平均（岁，平均（56.510.456.510.4）岁。）岁。）岁。）岁。病程：病程：病程：病程：病程病程病程病程1010天天天天6060年，平均年，平均年，平均年，平均6.52.16.52.1年。年。年。年。诱因：诱因：诱因：诱因：8 8例有外伤及感染史；例有外伤及感染史；例有外伤及感染史；例有外伤及感染史；1212例于色素痣或外伤例于色素痣或外伤例于色素痣或外伤例于色素痣或外伤部位行不恰当处理或机械化学刺激，导致皮损破溃，久部位行不恰当处理或机械化学刺激，导致皮损破溃，久部位行不恰当处理或机械化学刺激，导致皮损破溃，久部位行不恰当处理或机械化学刺激，导致皮损破溃，久治不愈；治不愈；治不愈；治不愈；3434例无明显诱因出现黑斑或结节破溃；例无明显诱因出现黑斑或结节破溃；例无明显诱因出现黑斑或结节破溃；例无明显诱因出现黑斑或结节破溃；2424例例例例不详。不详。不详。不详。部部位位：肢肢端端59例例，其其中中足足掌掌、足足跟跟等等28例例，甲甲下下21例例，手手臂臂部部3例例，腿腿部部2例例，面面部部2例例，头头部部2例例，颈颈部部1例例；躯躯干干部部9例例（其其中中肩肩部部2例例，胸胸部部3例例，背背部部2例例，腹腹部部1例例，腰腰部部1例例）。14例例色色素素痣痣恶恶变变患患者者中中，1例例位位于于背背部部，13例例位位于于肢肢端端，其其中中7 例例 起起 源源 于于 甲甲 母母 痣痣。皮损类型：皮损类型：皮损类型：皮损类型：棕褐色、黑色或灰黑色不均匀色素斑，棕褐色、黑色或灰黑色不均匀色素斑，棕褐色、黑色或灰黑色不均匀色素斑，棕褐色、黑色或灰黑色不均匀色素斑，边界不规则，逐渐形成斑块或结节，多外生性生长，可呈边界不规则，逐渐形成斑块或结节，多外生性生长，可呈边界不规则，逐渐形成斑块或结节，多外生性生长，可呈边界不规则，逐渐形成斑块或结节，多外生性生长，可呈结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴溃疡及坏肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴溃疡及坏肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴溃疡及坏肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴溃疡及坏死（死（死（死（3535例），可见血痂、血性或淡黄色渗出。甲下例），可见血痂、血性或淡黄色渗出。甲下例），可见血痂、血性或淡黄色渗出。甲下例），可见血痂、血性或淡黄色渗出。甲下MM为甲为甲为甲为甲缘发黑，甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。缘发黑，甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。缘发黑，甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。缘发黑，甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。病灶大小不等，最小皮损面积约为病灶大小不等，最小皮损面积约为病灶大小不等，最小皮损面积约为病灶大小不等，最小皮损面积约为0.3 0.4cm0.3 0.4cm，最大可达，最大可达，最大可达，最大可达66cm66cm，3 cm3 cm及及及及3 cm3 cm分别为分别为分别为分别为5656例和例和例和例和1515例，另例，另例，另例，另7 7例患者例患者例患者例患者病灶大小数据缺失。病灶大小数据缺失。病灶大小数据缺失。病灶大小数据缺失。皮损数量：皮损数量：病灶单发病灶单发69例，多发例，多发9例（例（8例患例患者初诊时同时可见者初诊时同时可见2处皮损，处皮损，1例患者初诊时有例患者初诊时有3个皮损），个皮损），7例病灶周围可见卫星现象。例病灶周围可见卫星现象。症状：症状：破溃的皮损均有轻度到中度的疼痛或破溃的皮损均有轻度到中度的疼痛或瘙痒症状；未破溃皮损除少数患者偶觉轻微瘙痒瘙痒症状；未破溃皮损除少数患者偶觉轻微瘙痒外，其余无自觉症状。外，其余无自觉症状。系统检查：系统检查：7例初诊患者区域浅表淋巴结肿大例初诊患者区域浅表淋巴结肿大（其中腋窝（其中腋窝3例，腹股沟例，腹股沟2例，肘部例，肘部1例，腘窝例，腘窝2例）例），均行淋巴结活检术，除，均行淋巴结活检术，除1例为炎症性改变，其它例为炎症性改变，其它6例均经病理证实为肿瘤淋巴结转移。例均经病理证实为肿瘤淋巴结转移。共计共计14例患者淋巴结活检阳性，其中例患者淋巴结活检阳性，其中4例影例影像学及病理活检证实有远处转移（像学及病理活检证实有远处转移（2例皮下软组织例皮下软组织转移，转移，1例肺转移，例肺转移，1例远处淋巴结转移）。例远处淋巴结转移）。普通病理检查：普通病理检查：镜下主要以上皮样细胞、梭形镜下主要以上皮样细胞、梭形细胞、痣样细胞瘤三种细胞形态为主，几种细胞常细胞、痣样细胞瘤三种细胞形态为主，几种细胞常混合存在，部分可见瘤巨细胞：混合存在，部分可见瘤巨细胞：1.1.上皮样细胞型：上皮样细胞型：上皮样细胞型：上皮样细胞型：共计共计共计共计3535例，例，例，例，细胞呈圆形、细胞呈圆形、细胞呈圆形、细胞呈圆形、椭圆形椭圆形椭圆形椭圆形或棒状，或棒状，或棒状，或棒状，胞体大而胞质丰富，细胞核呈多囊泡状，核仁胞体大而胞质丰富，细胞核呈多囊泡状，核仁胞体大而胞质丰富，细胞核呈多囊泡状，核仁胞体大而胞质丰富，细胞核呈多囊泡状，核仁明显，嗜酸性；明显，嗜酸性；明显，嗜酸性；明显，嗜酸性；2.2.梭形细胞型：梭形细胞型：梭形细胞型：梭形细胞型：共计共计共计共计1414例，主要表现为胞体狭长呈例，主要表现为胞体狭长呈例，主要表现为胞体狭长呈例，主要表现为胞体狭长呈梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状排列；排列；排列；排列；3.3.小痣样细胞型：小痣样细胞型：小痣样细胞型：小痣样细胞型：共计共计共计共计1111例，瘤细胞胞浆少，核圆例，瘤细胞胞浆少，核圆例，瘤细胞胞浆少，核圆例，瘤细胞胞浆少，核圆而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状或弥漫排列；或弥漫排列；或弥漫排列；或弥漫排列；4.4.混合型：混合型：混合型：混合型：共计共计共计共计1818例，可同时见到三种细胞类型，例，可同时见到三种细胞类型，例，可同时见到三种细胞类型，例，可同时见到三种细胞类型，但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般呈巢状分布。呈巢状分布。呈巢状分布。呈巢状分布。4 4例切片可见多核瘤巨细胞。例切片可见多核瘤巨细胞。例切片可见多核瘤巨细胞。例切片可见多核瘤巨细胞。恶性雀斑样恶性雀斑样恶性雀斑样恶性雀斑样M 1M 1例，浅表扩散性例，浅表扩散性例，浅表扩散性例，浅表扩散性MM 10MM 10例，肢端例，肢端例，肢端例，肢端MM MM 5959例，结节性例，结节性例，结节性例，结节性MM 7MM 7例，无色素性例，无色素性例，无色素性例，无色素性M 1M 1例（为同一人）。例（为同一人）。例（为同一人）。例（为同一人）。可见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布可见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布可见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布可见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布（HEHE染色染色染色染色100100）可见典型的梭形瘤细胞，呈巢状及散在可见典型的梭形瘤细胞，呈巢状及散在可见典型的梭形瘤细胞，呈巢状及散在可见典型的梭形瘤细胞，呈巢状及散在分布，核分裂象明显（分布，核分裂象明显（分布，核分裂象明显（分布，核分裂象明显（HEHE染色染色染色染色400400）免疫组化检查：免疫组化检查：24例进行了免疫病理检查：例进行了免疫病理检查：S-100阳性：阳性：23例，阳性率例，阳性率95.83%；HMB-45 阳性：阳性：22例，阳性率例，阳性率91.67%；Vimentin 阳性：阳性：17例，阳性率例，阳性率70.83%。ClarkClark分级分级分级分级中国黑色素瘤诊治指南（中国黑色素瘤诊治指南（中国黑色素瘤诊治指南（中国黑色素瘤诊治指南（20132013版）版）版）版）及及及及AJCCAJCC第七版分期第七版分期第七版分期第七版分期 级级级级 2020 原位原位原位原位 2020 级级级级 9 9 期期期期 1313 级级级级 2424 期期期期 3030 级级级级 2121 期期期期 1111 级级级级 4 4 期期期期 4 4MM病理分级（期）病理分级（期）治疗：治疗：治疗：治疗：除除除除3 3例患者因年老体弱、皮损面积过大且出例患者因年老体弱、皮损面积过大且出例患者因年老体弱、皮损面积过大且出例患者因年老体弱、皮损面积过大且出现转移而仅做活检，未予手术切除，余现转移而仅做活检，未予手术切除，余现转移而仅做活检，未予手术切除，余现转移而仅做活检，未予手术切除，余7575例均行原发灶例均行原发灶例均行原发灶例均行原发灶手术切除。手术切除。手术切除。手术切除。3232例甲下及肢端例甲下及肢端例甲下及肢端例甲下及肢端MMMM行病变指（趾）超关节行病变指（趾）超关节行病变指（趾）超关节行病变指（趾）超关节截肢术，截肢术，截肢术，截肢术，5 5例行截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节）例行截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节）例行截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节）例行截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节），6 6例足底负重区皮损行皮瓣转位修复，例足底负重区皮损行皮瓣转位修复，例足底负重区皮损行皮瓣转位修复，例足底负重区皮损行皮瓣转位修复，7 7例非负重区皮例非负重区皮例非负重区皮例非负重区皮损行游离皮瓣移植术。术后损行游离皮瓣移植术。术后损行游离皮瓣移植术。术后损行游离皮瓣移植术。术后2929例接受了生物治疗（干扰例接受了生物治疗（干扰例接受了生物治疗（干扰例接受了生物治疗（干扰素素素素-2b-2b、IL-2IL-2等）。等）。等）。等）。9 9例患者转入肿瘤科进行联合化疗，例患者转入肿瘤科进行联合化疗，例患者转入肿瘤科进行联合化疗，例患者转入肿瘤科进行联合化疗，2 2例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）。例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）。例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）。例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）。治疗结果及随访：治疗结果及随访：截止截止2013年年1月，对本组月，对本组78例病人及家属随访结果显示：其中有例病人及家属随访结果显示：其中有19例患者例患者超过超过12个月后失访（失访原因为部分患者及家属个月后失访（失访原因为部分患者及家属不配合或联系方式发生更改）。不配合或联系方式发生更改）。期：期：9例，例，1例因肺癌死亡，例因肺癌死亡，8例存活，定例存活，定期复查者期复查者1人（未发现复发或转移）（死亡率人（未发现复发或转移）（死亡率0）；）；期：期：期：期：2323例，死亡例，死亡例，死亡例，死亡7 7例，例，例，例，1 1例因年龄较大其他原因死例因年龄较大其他原因死例因年龄较大其他原因死例因年龄较大其他原因死亡，余亡，余亡，余亡，余6 6例死于本病（术后生存时间分别为例死于本病（术后生存时间分别为例死于本病（术后生存时间分别为例死于本病（术后生存时间分别为2323月，月，月，月，36+36+月，月，月，月，38+38+月，月，月，月，6464月，月，月，月，70+70+月和月和月和月和8484个月），定期复查个月），定期复查个月），定期复查个月），定期复查6 6人（区域复人（区域复人（区域复人（区域复发者发者发者发者2 2例，远处皮肤复发者例，远处皮肤复发者例，远处皮肤复发者例，远处皮肤复发者1 1例，未复发者例，未复发者例，未复发者例，未复发者3 3例）（死亡率例）（死亡率例）（死亡率例）（死亡率26.08%26.08%）；）；）；）；期：期：期：期：1010例，死亡例，死亡例，死亡例，死亡8 8例（术后生存时间例（术后生存时间例（术后生存时间例（术后生存时间1212个月个月个月个月3636个个个个月者月者月者月者5 5例，例，例，例，36603660个月个月个月个月2 2者，超过者，超过者，超过者，超过6060个月者个月者个月者个月者1 1例），定期复例），定期复例），定期复例），定期复查者查者查者查者2 2例，目前无复发（死亡率例，目前无复发（死亡率例，目前无复发（死亡率例，目前无复发（死亡率80%80%）；）；）；）；期：期：期：期：4 4例，均在例，均在例，均在例，均在1 1年内死亡（死亡率年内死亡（死亡率年内死亡（死亡率年内死亡（死亡率100%100%）。）。）。）。截止随访日，总体死亡率截止随访日，总体死亡率截止随访日，总体死亡率截止随访日，总体死亡率24.35%24.35%。78 78例例例例MMMM患者临床病理资料患者临床病理资料患者临床病理资料患者临床病理资料病例特征病例特征病例特征病例特征例数例数例数例数构成比构成比构成比构成比年龄年龄年龄年龄 6060岁岁岁岁6060岁岁岁岁4848303061.54%61.54%38.46%38.46%性别性别性别性别 男男男男女女女女3535434344.87%44.87%55.13%55.13%肿瘤部位肿瘤部位肿瘤部位肿瘤部位肢端肢端肢端肢端手臂手臂手臂手臂腿部腿部腿部腿部面部面部面部面部头颈头颈头颈头颈躯干躯干躯干躯干59593 32 22 23 39 975.64%75.64%3.85%3.85%2.56%2.56%2.56%2.56%3.85%3.85%11.54%11.54%数量数量数量数量多病灶多病灶多病灶多病灶单病灶单病灶单病灶单病灶69699 988.46%88.46%11.54%11.54%大小大小大小大小 3cm3cm3cm3cm数据缺失数据缺失数据缺失数据缺失565615157 778.87%78.87%21.13%21.13%溃疡溃疡溃疡溃疡是是是是否否否否数据缺失数据缺失数据缺失数据缺失353534349 950.72%50.72%49.28%49.28%镜下形态镜下形态镜下形态镜下形态上皮样细胞型上皮样细胞型上皮样细胞型上皮样细胞型梭形细胞型梭形细胞型梭形细胞型梭形细胞型痣样细胞型痣样细胞型痣样细胞型痣样细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型353514141111181844.87%44.87%17.95%17.95%14.10%14.10%23.08%23.08%镜下形态镜下形态镜下形态镜下形态上皮样细胞型上皮样细胞型上皮样细胞型上皮样细胞型梭形细胞型梭形细胞型梭形细胞型梭形细胞型痣样细胞型痣样细胞型痣样细胞型痣样细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型353514141111181844.87%44.87%17.95%17.95%14.10%14.10%23.08%23.08%免疫组化免疫组化免疫组化免疫组化（+）S-100S-100HMB-45HMB-45VimentinVimentin23232222171795.83%95.83%91.67%91.67%70.83%70.83%病理分型病理分型病理分型病理分型恶性雀斑样恶性雀斑样恶性雀斑样恶性雀斑样MM浅表扩散性浅表扩散性浅表扩散性浅表扩散性MMMM肢端雀斑样肢端雀斑样肢端雀斑样肢端雀斑样MM结节性结节性结节性结节性MMMM无色素性无色素性无色素性无色素性MM1 1101059597 71 11.28%1.28%12.82%12.82%75.64%75.64%8.98%8.98%1.28%1.28%ClarkClark分级分级分级分级20209 9242421214 425.64%25.64%11.54%11.54%30.77%30.77%26.92%26.92%5.13%5.13%初诊时淋巴结转移初诊时淋巴结转移初诊时淋巴结转移初诊时淋巴结转移是是是是否否否否2525535332.05%32.05%67.95%67.95%初诊时远处转移初诊时远处转移初诊时远处转移初诊时远处转移是是是是否否否否4 474745.13%5.13%94.87%94.87%病理分期病理分期病理分期病理分期原位黑色素瘤原位黑色素瘤原位黑色素瘤原位黑色素瘤 期期期期期期期期期期期期期期期期20201313303011114 425.64%25.64%16.67%16.67%38.46%38.46%14.10%14.10%5.13%5.13%治治治治 疗疗疗疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗+干扰素治疗干扰素治疗干扰素治疗干扰素治疗其他治疗（化疗及靶向药物治疗）其他治疗（化疗及靶向药物治疗）其他治疗（化疗及靶向药物治疗）其他治疗（化疗及靶向药物治疗）75752929111196.15%96.15%37.17%37.17%14.10%14.10%讨讨 论论 MM可由先天性良性黑素细胞痣或不典型痣可由先天性良性黑素细胞痣或不典型痣恶变，也可以自发生成，其它罕见情况包括细胞恶变，也可以自发生成，其它罕见情况包括细胞性蓝痣等恶变。获得性良性黑素细胞痣发生恶变性蓝痣等恶变。获得性良性黑素细胞痣发生恶变的可能性极小，但至少的可能性极小，但至少35%的结节性和浅表扩散的结节性和浅表扩散性性M的发生与黑素细胞痣（包括发育不良痣、的发生与黑素细胞痣（包括发育不良痣、clark不典型痣等）有关。不典型痣等）有关。在亚洲人和其它有色人种中，以肢端型在亚洲人和其它有色人种中，以肢端型MM最为常见，皮损好发于手指或足趾（特别是甲下）最为常见，皮损好发于手指或足趾（特别是甲下）以及足底等承重部位；而浅肤色人中以则以背部，以及足底等承重部位；而浅肤色人中以则以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多见。男性胸腹部和女性腿部等部位多见。流行病学研究表明，流行病学研究表明，MM的发病与遗传、环的发病与遗传、环境、日光照射、外伤和炎症刺激等相关，大量紫境、日光照射、外伤和炎症刺激等相关，大量紫外线暴露损伤及创伤刺激被公认为诱发外线暴露损伤及创伤刺激被公认为诱发MM的重的重要原因。要原因。本文患者均无特殊家族及遗传史，其中本文患者均无特殊家族及遗传史，其中14例为肢例为肢端色素痣恶变，端色素痣恶变，8例有外伤史，例有外伤史，12例色素痣或患处行例色素痣或患处行机械或化学刺激（搔抓、刀削、针刺、按摩器、化学机械或化学刺激（搔抓、刀削、针刺、按摩器、化学腐蚀剂刺激、激光治疗）；腐蚀剂刺激、激光治疗）；35例局部反复破溃感染，例局部反复破溃感染，提示化学、机械及炎症刺激为重要诱因。提示化学、机械及炎症刺激为重要诱因。这些患者均无强烈日晒或严重晒伤史，且并非都这些患者均无强烈日晒或严重晒伤史，且并非都发生在暴露部位，所以国人发生在暴露部位，所以国人MM的诱因可能与国外、的诱因可能与国外、尤其是白种人不同。尤其是白种人不同。肢端雀斑样肢端雀斑样肢端雀斑样肢端雀斑样MM是我国及有色人种最常见的。好发于指是我国及有色人种最常见的。好发于指是我国及有色人种最常见的。好发于指是我国及有色人种最常见的。好发于指趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期为色斑或色素痣，趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期为色斑或色素痣，趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期为色斑或色素痣，趾（尤其是甲下）及足底承重部位，早期为色斑或色素痣，如较快出现隆起时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直如较快出现隆起时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直如较快出现隆起时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直如较快出现隆起时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直生长期，可能会出现溃疡或出血。本文生长期，可能会出现溃疡或出血。本文生长期，可能会出现溃疡或出血。本文生长期，可能会出现溃疡或出血。本文1717例患者存在外伤、例患者存在外伤、例患者存在外伤、例患者存在外伤、机械化学刺激及误诊误治病史（机械化学刺激及误诊误治病史（机械化学刺激及误诊误治病史（机械化学刺激及误诊误治病史（28.81%28.81%），提示其发病），提示其发病），提示其发病），提示其发病可能与创伤、刺激或炎症有关。可能与创伤、刺激或炎症有关。可能与创伤、刺激或炎症有关。可能与创伤、刺激或炎症有关。本文甲下本文甲下本文甲下本文甲下MM共共共共2121例，例，例，例，7 7例起源于甲母痣或甲黑线恶变，例起源于甲母痣或甲黑线恶变，例起源于甲母痣或甲黑线恶变，例起源于甲母痣或甲黑线恶变，曾被误诊为曾被误诊为曾被误诊为曾被误诊为“慢性甲沟炎慢性甲沟炎慢性甲沟炎慢性甲沟炎”、“感染性肉芽肿感染性肉芽肿感染性肉芽肿感染性肉芽肿”、“甲癣甲癣甲癣甲癣”，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光冷冻治疗。部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破冷冻治疗。部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破冷冻治疗。部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破冷冻治疗。部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破坏或萎缩，提示延误诊断及不恰当的治疗可能为其重要诱坏或萎缩，提示延误诊断及不恰当的治疗可能为其重要诱坏或萎缩，提示延误诊断及不恰当的治疗可能为其重要诱坏或萎缩，提示延误诊断及不恰当的治疗可能为其重要诱因。因此对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤应警惕，特因。因此对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤应警惕，特因。因此对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤应警惕，特因。因此对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤应警惕，特别是颜色较深或较宽的色素带，必要时行病理活检。别是颜色较深或较宽的色素带，必要时行病理活检。别是颜色较深或较宽的色素带，必要时行病理活检。别是颜色较深或较宽的色素带，必要时行病理活检。所有类型的所有类型的所有类型的所有类型的MMMM均可无色素。此型不含或仅含少量黑均可无色素。此型不含或仅含少量黑均可无色素。此型不含或仅含少量黑均可无色素。此型不含或仅含少量黑素，肿瘤细胞多形且结构复杂，故单纯依靠素，肿瘤细胞多形且结构复杂，故单纯依靠素，肿瘤细胞多形且结构复杂，故单纯依靠素，肿瘤细胞多形且结构复杂，故单纯依靠HEHE染色诊断染色诊断染色诊断染色诊断相对困难，必须进行免疫组化检查加确定。相对困难，必须进行免疫组化检查加确定。相对困难，必须进行免疫组化检查加确定。相对困难，必须进行免疫组化检查加确定。本病例头部见边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在本病例头部见边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在本病例头部见边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在本病例头部见边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在的多个淡红色丘疹结节，既往以的多个淡红色丘疹结节，既往以的多个淡红色丘疹结节，既往以的多个淡红色丘疹结节，既往以“湿疹湿疹湿疹湿疹”长期治疗无效，长期治疗无效，长期治疗无效，长期治疗无效，病理组织学检查见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布，考虑病理组织学检查见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布，考虑病理组织学检查见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布，考虑病理组织学检查见大量梭形瘤细胞，呈巢状分布，考虑MMMM或其它间质来源结缔组织肿瘤。后经由免疫组化检查或其它间质来源结缔组织肿瘤。后经由免疫组化检查或其它间质来源结缔组织肿瘤。后经由免疫组化检查或其它间质来源结缔组织肿瘤。后经由免疫组化检查确诊。确诊。确诊。确诊。部分部分部分部分MMMM普通病理不典型，需要行免疫组化检査。常普通病理不典型，需要行免疫组化检査。常普通病理不典型，需要行免疫组化检査。常普通病理不典型，需要行免疫组化检査。常用的免疫标记物包括用的免疫标记物包括用的免疫标记物包括用的免疫标记物包括S-100S-100、HMB-45HMB-45、Melan-A Melan-A 蛋白等。蛋白等。蛋白等。蛋白等。S-100 S-100 蛋白敏感性高，最常用于诊断蛋白敏感性高，最常用于诊断蛋白敏感性高，最常用于诊断蛋白敏感性高，最常用于诊断MMMM及神经源性及神经源性及神经源性及神经源性肿瘤。本文肿瘤。本文肿瘤。本文肿瘤。本文2424例免疫组化检查的患者中例免疫组化检查的患者中例免疫组化检查的患者中例免疫组化检查的患者中S-100S-100阳性者阳性者阳性者阳性者2323例例例例（阳性率（阳性率（阳性率（阳性率95.83%95.83%）。）。）。）。HMB45 HMB45特异性较高，在原发性或转移性特异性较高，在原发性或转移性特异性较高，在原发性或转移性特异性较高，在原发性或转移性MMMM中阳性中阳性中阳性中阳性率率率率90%90%（本文为（本文为（本文为（本文为91.67%91.67%），其免疫标记有助于），其免疫标记有助于），其免疫标记有助于），其免疫标记有助于MMMM、尤、尤、尤、尤其是无色素性其是无色素性其是无色素性其是无色素性MMMM的确诊和鉴别诊断。的确诊和鉴别诊断。的确诊和鉴别诊断。的确诊和鉴别诊断。Melan-A 蛋白被称为蛋白被称为Tcell-1 识别的识别的MM抗原，抗原，本文阳性率为本文阳性率为70.83%。此外角蛋白。此外角蛋白、波形蛋白、波形蛋白（Vimentin）等也可用于鉴别诊断。）等也可用于鉴别诊断。按照按照AJCC分期标准，检测血清乳酸脱氢酶分期标准，检测血清乳酸脱氢酶（LDH）水平有助于判断）水平有助于判断MM有无远处转移。有无远处转移。MM的发病时间长，早期临床症状并不典型，的发病时间长，早期临