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泌尿系统疾病第一章 总论【肾脏的基本结构】【肾脏的生理功能】主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定1.肾小球滤过功能2.肾小管重吸收和分泌功能3.肾脏的内分泌功能：A血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶激肽系统、内皮素、利钠肽以及类花生酸类物质B非血管活性激素：1,25-（OH）2D3、促红细胞生成素【肾脏疾病的检查】（一）尿液检查常为诊断有无肾脏疾病的主要依据1.蛋白尿： 正常肾小球滤过膜未能通过24万道尔顿蛋白如溶菌酶、2MG、轻键蛋白。95%以上蛋白被近曲小管所吸收。 正常小于150mg日，正常定性（），UP35克/日称大量蛋白尿。 微量白蛋白尿的定义：24小时尿白蛋白排泄在30300mg/d; 功能性蛋白尿：是指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所 致的暂时性的、轻度的蛋白尿。 肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障因炎症、免疫代谢等各种因素损伤后静电屏障作 用减弱或滤过屏障孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白大量滤入原尿 。 肾小管性蛋白尿：当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端小管对正常滤过的蛋白 质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出包括2微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d.溢出性蛋白尿：血浆中某些分子量较小的蛋白，当其含量异常增多时能从肾小球中滤过出来，但超过肾小管的吸收能力，导致尿蛋白增多。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。2.血尿： 离心后尿沉渣高倍镜检RBC3个/HF， 常为无痛性、全程血尿。 可呈现镜下或肉眼，持续或间歇； 可为单纯性血尿、伴蛋白尿、管型尿、白细胞尿。 区别为肾小球性血尿或非肾小球血尿：新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。尿RBC容积分布曲线：肾小球源性血尿常呈非非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；而非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。3.白细胞尿、脓尿和菌尿：尿白细胞计数： WBC尿: 5个/HP WBC脂酶试纸阳性尿白细胞排泄率 正常 尿WBC数30万个/小时可疑 尿WBC数20-30万个/小时 菌尿：新鲜清洁中段尿定量培养： 菌落计数105m1（二）肾小球滤过率 ( GFR) 的估计：肾小球滤过滤可以通过一些 计算公式来估计， 成人可以 应用 Cockcroft-Gault 公式或简化 MDRD 研究公式， 儿童需参考其他公式。1. Cockcroft-Gault 公式 ： Ccr (ml/min)= (140年龄 ) 体重 （ 0.85 女性） / (72Scr)2. 简化 MDRD 公式： GFR (ml/min/ 1.73m 2 )=186 （ Scr ） -1.154 （年龄）-0.203 ( 0.742 女性 ) 注 ： Ccr 为 肌酐清除率； GFR 为肾小球滤过率； Scr 为 血清肌酐（ mg/dl ）；年龄 以岁为单位 ；体重 以 kg 为单位 。（三）影像学检查： 超声显像 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素检查（四）肾活检： 各类原发、继发及遗传性肾脏疾病 急性肾衰竭 移植肾【肾脏疾病常见综合征】（一） 肾炎综合征：1. 急性肾小球肾炎综合征（简称急性肾炎综合征）急性起病，几乎均有血尿（30为肉眼血尿），蛋白尿，水肿和高血压。可伴有少尿和氮质血症。2. 急进性肾小球肾炎综合征（简称急进性肾炎综合征）急性起病，临床表现似严重的急性肾炎，少尿突出，甚至无尿。血尿明显，肾功能急剧恶化（3个月内肾小球滤过率下降50），多在几周至几个月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症。3. 慢性肾小球肾炎综合征（简称慢性肾炎综合征）指长期持续尿异常，如蛋白尿、血尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾功能缓慢进行性损害，最终双侧肾缩小并发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。（二）肾病综合征：指大量蛋白尿（3.5g/日）、低蛋白血症（血浆蛋白30g/日）、高脂血症和水肿。（三）无症状性尿异常：包括单纯性血尿和(或)无症状性蛋白尿。（四）急性肾衰竭综合征： 各种原因引起的血清肌酐水平48 h内升高大于或等于265 molL或超过基础值的15倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；或持续6 h尿量0.5 ml(kgh)。称为急性肾损伤(AKI)。 急性肾衰竭是AKI的严重阶段，临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。（五）慢性肾衰竭综合征： 慢性肾衰竭(chronic kidney disease,CKD)是指肾脏损伤或肾小球滤过率3个月。 慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床表现为消化系统症状、心血管并发症有贫血、肾性骨病等。【肾脏疾病的诊断】 病因诊断 病理诊断 功能诊断 并发症诊断【肾脏疾病防治原则】(一)一般治疗:1. 饮食与营养2. 预防和控制感染3. 避免加重肾损害的因素(二)药物治疗:1. 糖皮质激素、细胞素性药物及其他免疫抑制剂治疗2. 降压治疗3. 减少蛋白尿4. 红细胞生成素、活性维生素D3、HMG-COA还原酶抑制剂他汀类调节血脂药。5. 中西医结合治疗（三）肾衰竭的肾脏替代治疗： 腹膜透析 、血液透析、肾移植补充：【ACEI及ARB对慢性肾脏病的治疗作用】一、降血压作用二、 肾脏保护作用：1. 血压依赖性效应：改善肾小球内“三高”(高压、高灌注及高滤过):u CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球，导致球内“三高”， ACEI及ARB能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。2. 非血压依赖性效应u ACEI及ARB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉(与出球小动脉壁上AT1R密度显著高于入球小动脉有关)，故又能直接使肾小球“三高”降低。u 改善肾小球滤过膜通透性，使尿蛋白(尤其中、大分子尿蛋白)排泄减少。u 保护肾小球足细胞u 减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积，延缓肾小球硬化进展。 虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB外，其他药物均无此非血压依赖性保护效应，因此ACEI及ARB肾保护作用最强，且血压正常的CKD患者也能应用其保护肾脏。【在CKD患者中应用ACEI及ARB应明确的问题】一、在治疗肾实质性高血压时，如何应用ACEI或ARB治疗肾实质性高血压用药原则：1.首先将血压降达目标值：尿蛋白1g/d时，血压应降达130/80mmHg （平均动脉压97mmHg）尿蛋白1g/d时，血压应降达125/75mmHg （平均动脉压92mmHg）2.ACEI（或ARB）应为首选降压药3.联合用药(常须3-4种降压药)二、用ACEI或ARB治疗CKD时，为有效保护肾脏需用多大剂量？ 用ACEI或ARB治疗CKD时，降血压的药物用量(每天1-2片)与保护肾脏的药物用量常不同，后者需要大剂量。这是因为肾组织中AngII浓度远远高于循环中浓度(约高60-100倍)，因此只有大剂量ACEI或ARB才能有效抑制肾组织中AngII，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。 此剂量到底要用到多大目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的4倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择对象。三、CKD患者肾功能不全到什么程度，就不能应用ACEI及ARB？ 从前认为CKD患者Scr3mg/dl(265umol/L)时即不能应用。 2006年我国侯凡凡等发表的ESBARI试验显示， Scr3mg/dl(265umol/L)时用贝那普利仍能有效延缓肾损害进展。四、用ACEI及ARB后出现Scr值上升，是何原因？如何处理 用ACEI及ARB后Scr值无变化或轻度升高(升高幅度 30%，乃至 50%，即为异常。它主要见于肾缺血时(脱水、肾综有效循环血量不足、左心衰竭心博出量减少、肾动脉狭窄等)。 处理：停用ACEI，寻找肾缺血原因，努力纠正， Scr下降至用药前水平，可以再用，若不能纠正，则不能再用这类药。第二章 肾小球疾病概述【原发性肾小球肾炎的定义及分类】l 原发性肾小球肾炎（Glomerulonephritis）是肾小球疾病中最常见的一种，是慢性肾功能衰竭的主要原因。l 临床分型：急性肾小球肾炎、 急进性肾小球肾炎、 慢性肾小球肾炎、 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征l 病理分型：1.肾小球轻微病变2.局灶性/节段性病变3.弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎(系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体和坏死性肾小球肾炎) 硬化性肾小 球肾炎 4.未分类肾小球肾炎 【病因及发病机理】1. 引起肾小球肾炎的病因，在大多数病人中尚不清楚，目前认为多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。2. 免疫反应：体液免疫（循环或原位免疫复合物形成、自身抗体的产生）和细胞免疫3. 炎症反应：炎症细胞和炎症介质4非免疫机制参与肾小球肾炎的肾小球损害。【临床表现】1. 蛋白尿：白蛋白，2微球蛋白，溶菌酶均可通过肾小球滤过膜，原尿中95%的蛋白质又 被近曲小管上皮细胞所胞饮吸收。正常尿蛋白含量150mg/24h尿，包括肾小球滤过+小管分泌TammHorsfall蛋白+尿道组织蛋白（分泌型IgA）。分子屏障电荷屏障：由白蛋白和含硫酸肝素的蛋白多糖共同组成其多价阴电荷层，通过电荷之间的同性相斥作用使血浆中带阴电荷的蛋白更不易滤出。两个屏障受损均会导致蛋白尿肾小球血流动力学因素。如肾瘀血，剧烈运动后。2. 血尿：无痛性、全程性血尿是肾炎常见的表现，可肉眼或镜下，持续或发作性，多伴有蛋白尿，管型尿，肾功能损害。亦可以血尿为唯一表现者。3. 水肿：水钠潴留，细胞外液容量扩张，是肾性水肿的基本原理。 肾病性水肿：ALB过低，组织间隙水肿，血容量减少，RAAS，抗利尿激素，其它因 子也参与作用，内皮素心房素等。 肾炎性水肿：GRF，肾小管重吸收正常，RAAS，毛细血管通透性增加，高血压水肿 持续加重。4.高血压：CRI90%有高血压，进一步加速肾衰，其原因：水、Na潴留；肾素分泌增多； 肾内降压物质减小，肾内激肽释放酶激肽，PGS。 5.肾功能损害：急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎发病1-3天左右出现血尿一般为慢性肾炎急性发作，而2周后出现水肿、血尿、蛋白尿等为急性肾炎【定义】 急性肾炎综合征简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性是功能不全。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。急性肾炎综合征的临床表现：l 急性起病；l 几乎均有血尿，肉眼血尿占 3 O%；l 中、轻度蛋白尿；l 少尿、氮质血症、高血压、水肿、l 偶有心衰、急肾衰、有自发缓解倾向。【急性肾炎综合征的病因】（）感染性：1. 急性链球菌感染后肾小球肾炎 现知由一溶血性链球菌A期中的致肾炎菌株感染引起。以12、49型最重要，为一种免疫复合性肾炎。 病理改变：毛细血管内增生性肾小球肾炎（内皮及系膜细胞增生为主）a) IgG 、C3沿基底膜及血管系膜区沉积b) 上皮下驼峰状电子致密物沉积 410w后逐渐消散，仅系膜增殖恢复慢，持续数年之久，驼峰一般于病后68周消失。2. 非链球菌感染肾小球肾炎：感染性心内膜炎、葡萄球菌感染、肺炎球菌肺炎、脑膜炎球菌感染、伤寒、梅毒、急性病毒感染（MCV、水痘、EB、HBV）、毒浆病、疟疾（二）非感染性：1 多系统疾病：SLE 、过敏性紫癜、坏死性血管炎、肝出血肾炎综合征、遗传性肾炎)2原发性肾小球疾病 ：IgAN 、mspGN 、mpGN3. 其它：血清病【临床表现】l 可发生任何年龄组，但儿童、青年多见。l 感染灶以呼吸道及皮肤为主。l 前驱感染后经1 3W无症状的间歇期而发病。呼吸道 612天，皮肤感染1428天。l 典型病例：前驱感染间歇期急性发病、水肿、血尿、高血压、肾功受累。l 80%有水肿，可轻可重、无凹陷。l 尿改变：中、青年人50有肉眼血尿，小儿中可达5070%，排尿不适，甚至因难。 12W转入镜下血尿。 蛋白尿3克/24h、少数达肾综水平尿少多见，但ARF少见l 血压增高见于3080%病例，均为轻中度升高，主要因水，钠潴留。【并发症】l 1循环充血、心衰。l 2高血压脑病。l 3急性肾功能衰竭。【实验室检查】（）尿液检查：血尿，畸形RBC尿，RBC管型一急性肾炎重要特点，尿蛋白，75%病人尿蛋白3.0克/天。FDP（二）血补体测定：C3，约降至正常50%以下，8周内恢复正常，对本病诊断意义很大。但在SLE、MPGN均有C3下降。病毒所致肾炎，补体C3常不低。（三）肾功能及血化学检查：GFR，肾小管功能良好，一过性氮质血症。（四） 其它检查：CIC（+）、冷球蛋白+。（五） 肾活检一般不需进行。但有急进性肾炎，23个月持续性高血压，或持续C3降低者，应肾活检，以明确诊断。【诊断和鉴别诊断】1.诊断依据：于链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情在发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。2.鉴别诊断：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病：A 其他病原体感染后的急性肾炎B 系膜毛细血管性肾小球肾炎C 系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累【治疗】1. 一般治疗：休息，注意饮食（肾功能不全者应限制蛋白质的摄入）2. 对症治疗：利尿、降压。3. 控制感染灶4. 透析治疗【预后】l 14W，症状开始好转l 48W，C3开始上升至正常l UP+，RBC，常持续半年至一年l 病理：68W驼峰消失，转MsPGNl 死亡率很低 远期疗效：l 完全治愈：90%l 转为慢性肾炎：各家报导不一，618%（追踪20年）l 老年差于儿童l 病理：新月体多者差。第二节 急进性肾小球肾炎【定义】1. 急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。2. 急进性肾炎综合征是以急性起病，临床表现似严重的急性肾炎，少尿突出，甚至无尿。血尿明显，肾功能急剧恶化（3个月内肾小球滤过率下降50），多在几周至几个月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症，病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。【病因和发病机制】1.本病是由多种原因所致的一组疾病，包括： 原发性急进性肾小球肾炎； 继发于全身性疾病； 由原发性肾小球病 转化而来。2.急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同 1型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 型又称免疫复合物型III型为非免疫复合物型 【急进性肾小球肾炎病理】l 病理类型为新月体肾小球肾炎(Crescentic glomerulonephritis)。l 病变早期为细胞新月体。l 病变后期为纤维新月体。【临床表现及实验室检查】l 临床表现：起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征，早期多出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征。患者常伴有中度贫血。l 尿分析：血尿，蛋白尿，可见红细胞管型、白细胞等；l 肾功能：发病数日即可见SCR、BUN升高；l 免疫学检查：主要有抗GBM抗体阳性（I型）、ANCA阳性（III型）。型患者血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低。l B超：半数病人双肾影增大；l 肾活检：利于确诊。 【诊断和鉴别诊断】1.诊断依据：l 凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑本病并进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可明确。2.原发性急进性肾小球肾炎的鉴别诊断：引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病A急性肾小管坏死B急性过敏性间质性肾炎C梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病A继发性急进性肾炎：Goodpasture病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎B原发性肾小球疾病：无新月体形成，但病情较重和（或）持续，临床上呈现急进性肾炎综合征，见于重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性增生性肾小球肾炎等，鉴别诊断较困难，需做肾活检协助诊断【治疗及预后】l 治疗：1. 强化疗法：强化血浆置换疗法 甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗2. 替代治疗 l 预后：与及时治疗有关1. 新月体比例80预后不佳第三节 慢性肾小球肾炎【定义】慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基础临床表现，病变方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能衰退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。【病因和发病机制】l 仅小部分是由急性肾炎发展而来，而大部分是由增生性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎等引起；l 慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。l 导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。【病理】1.常见有： 增生性：包括系膜增生性、膜增生性和或新月体性肾小球肾炎及局灶性、节段性肾小球 肾炎；硬化性：包括局灶性或弥漫性肾小球硬化；膜性。2. 病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。晚期肾体积缩小、肾皮质变薄。 【临床表现】l 长期持续尿异常，如蛋白尿、血尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾功能缓慢进行性损害。慢性肾炎常由于下述几种情况之一发现:体检偶然发现尿异常、肾功能损害或高血压；由于潜隐地发现慢性肾炎的症状或体征；由于急性发作而发现。l 慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。 【实验室检查】l 多为轻度尿异常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。肾功能正常或轻、中、重度受损（CCR），眼底及B超等检查。 【诊断及鉴别诊断】1.诊断依据：凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，注意排除继发才能诊断原发性肾小球肾炎。2.鉴别诊断：1.继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎 高血压肾病等；2. Alport综合征：眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻中度蛋白尿，进行性肾功能损害）异常，并有家族史（多为X连锁显性遗传）3.其他原发性肾小球病：隐匿型肾小球肾炎 感染后急性肾炎 4.原发性高血压肾损害:先有长期的高血压，再出现肾损害，远曲小管功能损伤多较肾功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。5.慢性肾盂肾炎：反复发作的泌尿系统感染史；影像学及肾功能异常；尿沉渣中有白细胞；尿细菌学检查阳性。【治疗】治疗原则：应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度蛋白尿为目标。（一）一般治疗1.休息2.饮食：限制食物中蛋白及磷的入量；慢性肾炎病人应根据肾功能减退程度决定蛋白质摄入量。以优质蛋白饮食为主，辅以KS或必需氨基酸。伴有高血压及水肿者应限制盐的摄入，建议每人每日摄入不超过3克。应限制饮食中脂肪摄入。（二）药物治疗1.控制高血压： l 降压原则：1）采用最小的有效剂量以获得降压效果。2）有效的防止靶器管损害，宜一日一次给药，维持24小时血压稳定。3）单药治疗效果不佳时可采用两种或两种以上药物联合治疗。l 肾实质性高血压的降压目标值为：1） 尿蛋白1g/d时，血压在125/75mmhg以下l 常用降压药种类：ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂ACEI在肾小球肾炎的应用：l 近年研究证实，ACEI除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张人球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于人球小动脉），降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外，并能通过非血流动力学作用（抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积）起到减缓肾小球硬化的发展和肾保护作用，故ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。肾功能不全应用ACEI要防止高血钾？血肌酐大于350pmolL的非透析治疗者不宜再使用，有持续性干咳的不良反应。 2.应用抗血小板药l 大剂量双嘧达莫（300400mgd）、小剂量阿司匹林（40300mgd）有抗血小板聚集作用，目前未证实该疗效。仅显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降低尿蛋白的作用。 3.防治引起肾损害的其他因素防治感染、高血脂、高尿酸血症感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药等）均可能损伤肾脏，应该避免使用。4.糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用【预后】1.慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭；2.病变进展速度个体差异很大，肾脏病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。 第四节 隐匿型肾小球肾炎l 隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptOmatic hematuria andor proteinuria），患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球病。 l 本组疾病可由多种病理类型的原发性肾小球病所致，但病理改变多较轻。 l 治疗：无需特殊疗法。但应采取以下措施： 对患者应定期（至少每36个月1次）检查； 保护肾功能，避免肾损伤的因素； 对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术； 可用中医药辨证施治。l 预后：隐匿型肾小球肾炎可长期迁延，也可呈间歇性或时轻时重。大多数患者的肾功能可长期维持正常，仅少数患者的疾病转归可表现为自动痊愈或尿蛋白渐多、出现高血压和肾功能减退转成慢性肾炎。 第四章 肾病综合征【诊断标准】肾病综合症（NS）的诊断标准为： 尿蛋白大于3.5g/d 血浆白蛋白低于30g/L 水肿 血脂升高【病因及病理分类】分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病（脂性肾病）系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾病膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病【病理生理】1.大量蛋白尿l GBM：通透性异常，电荷异常及孔径屏障异常l 只要G内小部分孔径异常就会出现严重UP。l 高滤过、高灌注、高跨膜压，均导致UP。l 肾小管对蛋白的重吸收，分解对UP也有一定影响。l 供应蛋白，UP，如输注ALB。2.血浆蛋白变化l 低ALB血症：尿蛋白和低白蛋白血症并不完全平衡。l 其它血浆蛋白质成分的变化：ALB，转Fe蛋白，铜兰蛋白，因子及其它补体成分，IgG。3.水肿l 低ALB血症：胶体渗透压下降。l 原发性肾性Na潴留。4.高脂血症l ChO，TG，LDL，VLDL。l 低ALB导致肝产生脂蛋白升高。l 尿中丢失白蛋白及其它调节蛋白致胆固醇紊乱。l 对心血管疾病、高血压、A硬化、冠心影响尤大。【病理类型及其临床特征】l 微小病变型肾病（MCD）：男性女性，儿童高发，治疗效果好l 系膜增生性肾炎（MSPGN）：男性女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，部分患者隐匿起病。预后效果轻中度好，重度不好。l 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：好发于青少年男性，特点为大量蛋白尿和肾病综合症l 膜性肾病（MGN）：男性女性，好发于中老年，起病隐匿，80%表现为肾病综合症，30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害，易发生血栓栓塞并发症。l 膜增生性肾炎（MPGN）：即系膜毛细血管性肾小球肾炎，男性女性，好发于青壮年；几乎所有患者均伴有血尿；肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续发展；血清C3持续降低。【临床表现】l 三高一低：a) 大量蛋白尿b) 低白蛋白血症c) 高度水肿d) 高血脂l 不同病理类型其临床表现可不同。【并发症】1. 感染：呼吸道、泌尿道、皮肤等感染，是导致NS复发和难治的主要原因。2. 血栓、栓塞并发症：肾静脉血栓最常见。发生原因为： 有效血容量减少导致血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加； 某些蛋白质从尿中丢失导致肝脏代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡 肾病综合症时血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重血液高凝状态。3. 急性肾损伤：因有效血容量不足导致肾前性氮质血症；高度水肿压迫肾小管以及大量管型堵塞肾小管形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率显著减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾损伤。4. 蛋白质及血脂代谢紊乱：白蛋白、免疫球蛋白、金属结合蛋白、内分泌结合蛋白以及药物结合蛋白减少的不良影响；高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还可增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏疾病的慢性进展。【诊断及鉴别诊断】1.诊断包括三个方面：明确是否为肾病综合症；确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最好能进行肾活检，作出病理诊断。判断有无并发症2.鉴别诊断：l 过敏性紫癜肾炎：青少年，典型皮肤紫癜l 系统性红斑狼疮肾炎：青少年及中年女性，多种自身抗体l 乙肝相关性肾炎：儿童及青少年多见，以蛋白尿或肾病综合症为主要临床表现，常 见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎。诊断依据为： 血清乙型肝炎病毒抗原阳性； 有肾小球肾炎临床表现，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎 肾活检切片找到乙型肝炎病毒抗原l 糖尿病肾病：中老年，病程10年，病史及特征性眼底改变l 肾淀粉样变性：中老年，是全身多器官受累的一部分，肾体积，呈肾病综合症 常需肾活检确诊l 骨髓瘤性肾病：中老年，男性多见，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现【治疗】1.一般治疗：休息、饮食治疗。2.对症治疗 ：利尿消肿、降脂、抗凝、减少尿蛋白 利尿剂使用：明显水肿若肾功能好，可加用噻嗪类利尿药；若肾功能差者（血肌 酐200umol/L），应改为髓袢利尿剂。3.主要治疗抑制免疫与炎症反应（针对不同病理类型，可制定相应的治疗方案）糖皮质激素：该类药物通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而发挥治疗作用，临床常用强的松口服，如病人有肝功能损害时，常用强的松龙口服。 用药原则： 起始足量：泼尼松1mg/kg.d，口服8周， 减量要慢：足量治疗后每1-2周减总量10，至0.5mg/kg.d后减药更慢； 维持时间要足够：以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。注意糖皮质激素应用的不良反应：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死肾综病人对激素治疗的反应：糖皮质激素：根据激素对肾病综合征的治疗反应，临床上把疾病分为:l 激素敏感型（用药812周内肾病综合征缓解）、l 激素依赖型（激素减量到一定程度时疾病即复发）l 激素抵抗型 (对激素治疗无效)激素依赖型和激素抵抗型称为难治性肾病综合症三种类型，在临床治疗过程中应当区别对待。细胞毒药物：一般不作为首选或单独应用。用于激素依赖或激素抵抗型. CTX（环磷酰胺，目前仍是国内外最常用的细胞毒药物）、氮芥、硫唑嘌呤、环孢素、MMF；注意其不良反应。4.中医药治疗：辨证施治；拮抗激素及细胞毒药物副作用、雷公藤总苷（降低尿蛋白，配合激素使用）5.防治并发症：是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治【预后】预后个体差异大。决定因素有： 病理类型：一般说来微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。而系膜毛 细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入肾衰竭。 临床因素：大量蛋白尿、高血压和高脂血症均可导致肾小球硬化，这些因素如长期得不 到控制，则成为预后不良的因素。 存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。课后思考:1.慢性肾脏病患者血压控制范围？2.ACEI应用机制及应用时机？3.肾病综合征患者应用白蛋白指征？4.何谓难治性肾病综合征？第十三章 慢性肾衰竭【定义】1.慢性肾衰竭CRF为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。他是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。2.慢性肾脏病CKD的定义：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据【慢性肾衰竭的分期】1肾贮备能力下降期： GFR降至3060mlmin肾功能尚可代偿，无临床症状，SCr、BUN维持在正常范围。 2氮质血症期：GFR降至25ml/min左右，肾功能不能完全代偿，SCr（133445umol/L）、BUN升高，可有轻度贫血、夜尿增多等不适，易被忽视。当过劳、感染、进食过多蛋白等因素致肾功能负荷加重时，则可使病情迅速加重，出现明显临床症状。3肾衰竭期-尿毒症早期： GFR降至 1025mlmin， SCr445707umol/L，BUN明显升高。病人有明显的贫血和消化道症状，轻度的代酸及钙磷代谢异常，水电解质代谢紊乱等。4肾衰竭终未期-尿毒症晚期：GFR10mlmin， SCr707umol/L，出现明显的尿毒症症状。【病因】v 各种原发性或继发性肾脏病均可发展为CRF。v 我国占第一位病因的是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病，其余依次为高血压性肾硬化、多囊肾、狼疮性肾炎、梗阻性肾病等。v 近年来，CRF的病因中，DN迅速增加，据美国近年统计，DN占30%，高血压占26%，慢肾占144%，多囊肾36，其他多种病因共占26。 【发病机理】（一）慢肾衰进行性恶化的机理：v 1健全肾单位学说； 1960年Brikerv 2矫枉失衡学说：1972年Briker。GFR尿磷排出血磷和血钙PTH抑制肾小管对磷重吸收，但又引起了纤维性骨炎、转移性钙化、神经系统毒性等。v 3肾小球高压、高滤过学说： 1982年Brennerv 4肾小管高代谢学说：1985年Schrier提出。残余肾单位的肾小管代谢亢进，耗氧量增加及氧自由基生成增加，引起小管间质损害不断加重。v 5脂质代谢紊乱：低密度脂蛋白增加可能是肾小球基底膜和系膜进行性损害的原因。脂质过氧化对肾小管间质亦有一定的损害。v 6其他：近年来重视系膜细胞和巨噬细胞产生的多种细胞因子在肾衰中也起有重要作用。（二）产生尿毒症症状的机理可从肾脏的正常生理功能受到损害来理解。v 1尿毒症毒素：尿毒症时体内代谢废物潴留，能引起尿毒症症状的物质有200多 种，包括小分子、中分子和大分子毒素，这些物质的潴留，可解释尿毒症期的临床症状。v 2细胞膜转运失调学说：CRF时细胞膜功能紊乱，离子通过细胞膜障碍，引起细 胞内液成分异常而影响酶活力，细胞代谢障碍，因而各系统组织器官的功能受到影响而产生症状。（三）促进CRF的危险因素l原发病病情加重：继发性肾脏病中的LN急性活动、DN的严重糖代谢紊乱、痛风急发作、高血压肾硬化时血压未控制等。2各种可逆因素：血容量不足；感染；尿路梗阻；心力衰竭；肾毒性药物；高血压或降压过度；急性应激状态；高钙或高磷血症；骤然进食蛋白过多；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）【临床表现】1水、电解质失衡（l）水代谢：脱水或水潴留。（2）钠代谢：对钠平衡调节能力下降，早期及小管间质疾病时，对钠重吸收能力下降，易出现低钠血