2016产前筛查与产前诊断.pptx

产前筛查与产前诊断产前筛查与产前诊断娄底市中心医院 周仁慧孩子出生时父母最担心的是？n发育是否正常？n是否有畸形?指挥 舟舟-先天愚型患儿先天愚型患儿先天愚型患儿先天愚型患儿目的：减少残疾儿的出生，提高人口素质 n n理论上讲，每一位孕妇都有必要参加遗理论上讲，每一位孕妇都有必要参加遗传筛查传筛查!产前筛查流程图 孕妇产前检查门诊采集标本产前检查实验室高风险B超核准孕周低风险重新测定风险继续妊娠高风险随访产前诊断遗传筛查方案的标准 n被筛查疾病在被筛查人群中应有较高的发病率；严重影响健康；n筛查出后，有治疗或预防的方法 n筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且价格便宜 n筛查方法应统一，易于推广；易于为被筛查者接受；n被筛查者应自愿参与，做到知情选择；并为被筛查者提供全部有关医学信息和咨询服务 产前筛查与诊断的基本工作环节n1、孕前、孕期出生缺陷预防知识宣教n2、孕期产前筛查、超声检查n3、高风险遗传咨询n4、胎儿超声产前诊断、MRI检查胎儿染色体产前诊断、Array-CGH(微阵列比较基因组杂交)n5、严重缺陷终止妊娠。血清产前筛查质控环节n1、与产前筛查相关的咨询（知情告知、妊娠相关信息的采集、结果咨询）n2、标本采集与运输n3、风险评估n4、妊娠结局与随访筛查前咨询（一）n知情同意书的告知n强调是筛查实验，非诊断n解释高风险和低风险的意义n交代筛查的阳性检出率60%DS，85%ONTDn交代筛查假阴性，不包括所有出生缺陷n对不接受产前筛查的孕妇，避免发生未告知纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。筛查前咨询（二）n孕妇基本信息收集n1、年龄必须准确n2、准确的孕龄评估胎儿21-三体至关重要n3、母血清标志物浓度随孕妇体重的变化不同，孕妇取血时应准确测量其空腹体重n4、筛查前排除双（多）胎n5、受孕方式、1型糖尿病、吸烟等因素也需校正。筛查结果咨询：筛查低风险n低风险不能完全排除DS可能n即使医务人员在已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险仍会有0.3%DS风险（陆国辉等主编使用妇婴九病-从预防到基因组学，2009）n低风险不能排除其他胎儿畸形筛查结果咨询：筛查高风险n详细说明风险值的含义，以及筛查与确诊检查的区别n告知胎儿发生DS的阳性预测值为1%-4%。对于筛查高风险孕妇，在为做出诊断之前不得随意建议孕妇终止妊娠。n染色体高风险，建议羊水穿刺产前诊断nNTD高风险，建议超声检查n对不接受产前诊断的高风险孕妇，病历有放弃产前诊断记录，避免发生“未告知”纠纷。产前筛查的特殊处理（一）n35岁以上孕妇的筛查：n所有的血清筛查方案中都列入了孕妇年龄参数n预产期年龄35岁以上孕妇经早中期血清学整合筛查，结果低风险，可以不进行羊水穿刺（SOGC and CCMG推荐2009）n必须做为出生缺陷高危检测、管理（孕18-24周的胎儿系统超声检查）。产前筛查的特殊处理（二）n双（多）胎妊娠的筛查n双胎妊娠不推荐单次孕中期筛查n检出率低（比单胎妊娠三联法约低15%，有研究认为检出率仅50%），假阳性率高（5-15%）n有学者认为，孕早期NT指标筛查较孕早期血清学筛查更有意义n不具备NT检查能力，双胎妊娠可进行孕早中期整合筛查n双胎妊娠，若孕妇年龄大于35岁，直接羊水产前诊断。（2009SOGC and CCMG推荐）产前筛查的特殊处理（三）n体外受精群与自然受孕群相比：n母血清AFP明显下降，f-HCG升高，孕早期f-HCG升高，PAPP-A降低。因此IVF孕妇血清产前筛查有待探讨nNT无明显变化。因此，孕早期NT指标筛查较血清学筛查更有意义。产前筛查的特殊处理（四）n排除染色体病，PAPP或f-HCG或AFP或uE3可能发生的不良妊娠结局n早产、自然流产增加n小于胎龄儿n妊娠高血压综合征n胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥nFGRn新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸。产前筛查的特殊处理（五）n1、与AFP增高的相关胎儿畸形n开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病。产前筛查的特殊处理（六）n2、AFP异常增高的其它情况n1）孕周错误n2）多胎妊娠，死胎n3）母亲异常：n肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎n血型不合（Rh）、SLE。n4）胎盘异常：n胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血。产前筛查的特殊处理（七）n产前筛查出现下列情况之一，高危管理nPAPP-A MOM 0.4nAFP MOM 0.5 2.5nuE3 MOM 0.4nf-HCG MOM 3.0如何高危管理n18-24周系统超声，28-32周生长状态检测作为常规。n发现超声软指标或异常，行羊水或脐血染色体并或基因组病产前诊断。n超声未发现异常：孕妇到新生儿可条件较好的医院分娩，且分娩前，产儿科医师会诊，制订保证母婴安全方案，避免不良妊娠结局。筛查结果咨询注意事项（一）n如果医师拿到一份高风险的报告单n重新核对孕周并排除双胎妊娠nDS高风险，如果推算的孕周比之前的孕周相差一周，重新计算风险。n以LMP计算的18三体高风险，则不用进行再评估，因18三体常FGR（2009，加拿大哥伦比亚筛查规范）筛查结果咨询注意事项（二）n注意处理孕妇的各种心理反应n筛查高风险，需要再复查吗？n不需要，重复筛查没有意义。如果重复筛查，可能出现复查时捕获不到胎儿异常情况而漏筛。只有核对孕周明显错误才可复查。筛查结果咨询注意事项（三）n筛查高风险，超声正常还需要做 羊穿吗？-需要n对于DS，没有相关明确的超声指标可以诊断，有些指标可以提供可能：股骨短、肠道畸形、先天性心脏病等。但未发现异常就不确定没有DS。筛查结果咨询注意事项（四）n筛查高风险孕妇处理：n1、羊水、脐血、绒毛染色体分析n2、孕妇外周血胎儿游离DNA检测（高精度产前筛查）早中孕期血清学筛查方案适应症及应用n血清学产前筛查始于20世纪80年代末的英美，开始仅用甲胎蛋白（AFP）结合孕妇年龄进行筛查，对唐氏综合征的检出率进达到40%左右。n到90年代初确立血清学筛查技术的临床应用价值，用二联、三联甚至四联方案对中孕期（15-20+6周）孕妇进行筛查，可筛查出60%-81%的唐氏综合征胎儿。早中孕期血清学筛查方案适应症及应用n我国从90年代初开始探索中孕期血清学筛查技术，经过近20年的逐步完善和推广。n现在发达城市的孕妇血清学产前筛查率已经接近90%，而在边远省市也能达到30%左右。早中孕期血清学筛查方案适应症及应用n2004年中国香港、新加坡、澳大利亚专家把英国胎儿医学基金会（FMF）的早孕期（11-13+6周）一站式产前筛查（OSCAR）技术介绍到中国内地。n重点在早孕期11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层（NT）厚度的标准化技能培训。唐氏综合征检出率明显提高。早中孕期血清学筛查方案适应症及应用n我们常用的血清学产前筛查的方案类型包括早孕期血清学产前筛查、早孕期一站式产前筛查、中孕期血清学产前筛查（二联、三联、四联）、引导式序贯筛查、血清集合筛查。1、早中孕期血清学筛查方案2、早孕期首诊孕妇血清学产前筛查方案的选择与应用2.1、OSCAR：在可以提供规范早孕期胎儿超声检查的医院，首先向孕妇推荐早孕期OSCAR并签署知情同意书，临床医师根据末次月经，必要时测量顶臀长估算准确的孕龄，预约孕12周的早孕期OSCAR。因为这个孕周胎动比孕13周少，而且胎儿鼻骨、心脏图像较孕11周更容易清楚显示，减少了复查的次数。超声科同时检测NT、三尖瓣血流、动脉导管血流频谱，胎儿肢体、头颅、颜面等结构，完成超声1-2天后采集孕妇的空腹血清查PAPP-A、f-HCG，筛查胎儿21-三体综合征，18-三体综合征，能够早期发现严重的胎儿结构畸形。2.2早、中孕期血清学序贯筛查n在不能开展早孕期胎儿超声测量NT的医院，医师可向早孕期就诊的孕妇推荐血清集合筛查方案（早孕期血清学筛查+中孕期血清学筛查），可以评估胎儿开放性神经管缺陷的风险，对唐氏综合征的筛出率可达到87%。n孕11-20周至少一次常规胎儿超声检查，核定孕周，同时排除胎儿严重畸形。2.3不建议使用的方案n早孕期查NTn中孕期接受血清学产前筛查n对唐氏综合征检出率仅能达到71%的检出率，远低于OSCAR,医师存在被投诉的风险，所以不推荐使用。中孕期首诊孕妇血清学产前筛查方案的选择与应用n3.1中孕期血清学筛查方案n15-20+6周，参前表n14-14+6周，不建议，因AFP水平低。n15-17周，最佳筛查时间（方便高风险遗传咨询，预约羊穿）n临界高风险接受二次检查（），超声核对孕周，观察到软指标异常或结构异常后行羊穿或NIPT中孕期首诊孕妇血清学产前筛查方案的选择与应用n3.2中孕期四联血清学筛查方案n检出率81%，对子痫前期有较高的检出率n与NIPT比，检测唐氏综合征比例低，没有价格优势，国内极少做。4、其他情形n4.1首诊超过20周6n孕妇年龄35岁,可20-22周接受羊穿.n孕妇年龄35岁,NIPT.4.2在不同医院做的早孕或中孕血清学产前筛查，有一次为高风险的临床处理原则n在其他医院转诊早期血清学筛查或一站式血清学筛查高风险的孕妇，原则上不建议本院复查血清学产前筛查，而是建议产前诊断。4.3早中孕期血清学检查风险值均为低风险，单项指标异常的处理原则n在遗传咨询时，需核对孕周后到实验室重新计算风险值。n早孕期AFP高，孕16-20周复查仍高按开放性神经管畸形高风险病例处理。n早孕期PAPP-A及f-HCG异常，接受中期引导序贯筛查或血清集合筛查，据中孕期的筛查风险值，胎儿超声检查结果，综合评估胎儿预后，制订后续处理方案。4.3早中孕期血清学检查风险值均为低风险，单项指标异常的处理原则n中孕期f-HCG、AFP、uE3或抑制素-A异常，结合胎儿超声检查结果，综合评估预后，制订后续处理方案，孕妇知情选择。包括NIPT、羊穿、定期超声。AFP异常增高按开放性神经管畸形处理。5、NIPT在早中孕期血清学筛查中的补充应用n优势：孕周广（最佳孕周12-24周），无创，高效，n不能检测微缺失综合征n对目标以外的染色体数目异常和结构异常不能确诊，有较低的漏诊风险。n应该以传统的血清学产前筛查为首选，NIPT为二线筛查手段。高通量测序技术在无创产前诊断中的应用n2015年1月15日，国家卫生计生委妇幼司发布了高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）基于高通量测序及技术的NIPT的优势和局限性n优势 1）无创性n2)对于目标疾病有高的检出率和低假阳性率n3）适用的孕周范围广n4）临床所需信息少，流程较简单，质量控制相对容易n5）技术扩展性强，未来有望扩展到染色体部分单体、三体综合征等全部因剂量改变导致的染色体病及其他遗传性疾病的检测。基于高通量测序及技术的NIPT的优势和局限性n局限性1）筛查目标疾病偏少，仅针对胎儿21、18、13三体综合征n2）多体、嵌合体及父母中存在染色体异常的病例均不合适采用该技术（正常与异常细胞系比例不定，深度测序技术检测嵌合体存在难度，多胎检测灵敏度降低）n3）孕妇近期接受过异体输血、移植手术、细胞治疗，孕妇体重超过100Kg等影响结果。n4）价格较昂贵。高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）适用人群 n最佳检查时间12-26+6周n适用人群：1）血清学筛查、影像学检查为临界高风险n2)有介入性产前诊断的禁忌症n3）就诊时患者为孕20+6周以上，错过血清学检查时机或错过常规产前诊断时机，但要求降低21，18，13-三体综合征的孕妇。高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）慎用人群n1）产前筛查高风险，预产期年龄35岁，及有其他直接产前诊断指征的孕妇。n2）孕周100kg）。n4）通过体外受精-胚胎移植的孕妇。n5）双胎妊娠的孕妇。n6）合并恶性肿瘤的孕妇高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）不适用人群n1）染色体异常胎儿分娩史，夫妇双方有明确染色体异常的孕妇。n2)孕妇一年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等。n3）胎儿影像学检查疑胎儿微缺失微重复综合征或其他染色体异常可能的。n4）各种基因病的高风险人群。n对于为接收筛查直接NIPT着孕15-20周6进行胎儿神经管缺陷风险评估。NIPT的定位问题n临床上主要定位：高精度筛查、深度筛查、接近于诊断的筛查、高危人群的初筛等。产前诊断n在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段、测定血、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，n了解胎儿在宫内的发育状况，n分析胎儿染色体核型有无异常n检测胎儿细胞的生化项目和基因，对先天性和遗传性疾病做出诊断。n产前诊断产前诊断是预防有严重遗传性疾病或先天性缺是预防有严重遗传性疾病或先天性缺陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，使优生陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，使优生和提高人口质量的重要保障之一和提高人口质量的重要保障之一 产前诊断（prenatal diagnosis）n又称宫内诊断，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学.分子遗传学 生物化学和临床医学实践紧密结合的一门科学。产前诊断对象 n（1）夫妇之一有）夫妇之一有染色体异常染色体异常（数目或结（数目或结 构），构），或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染色体异常的携带者。常，而具有染色体异常的携带者。n（2）夫妇之一为某种）夫妇之一为某种单基因病患者单基因病患者，或曾生，或曾生育过单一单基因病患儿的孕妇。育过单一单基因病患儿的孕妇。n（3）夫妇之一有）夫妇之一有神经管畸形神经管畸形或生育过神经管或生育过神经管畸形儿的夫妇。畸形儿的夫妇。n（4）不明原因的）不明原因的自然流产、畸胎史、死产或自然流产、畸胎史、死产或新生儿死亡史新生儿死亡史的孕妇。的孕妇。产前诊断对象n（5）羊水过多羊水过多的孕妇。的孕妇。n（6）夫妇有环境）夫妇有环境致畸因素接触史，孕妇致畸因素接触史，孕妇 有活动性有活动性TORCH感染史感染史。n（7）大于）大于35岁的岁的高龄孕妇高龄孕妇。n（8）具有）具有染色体断裂综合征家系染色体断裂综合征家系的孕妇。的孕妇。n（9）具有）具有遗传病家族史遗传病家族史又属于近亲婚配又属于近亲婚配的孕妇的孕妇n（10）产前筛查高风险的孕妇）产前筛查高风险的孕妇产前诊断技术 n超声诊断 n介入性手段 羊膜腔穿刺 绒毛活检 脐静脉穿刺 胎儿镜检查 植入前遗传学诊断超声诊断n图像清晰，分辨力强，应用广泛。n可发现胎儿体表畸形，内脏畸形，测定胎儿指标判断有无生长迟缓，判断有无与肢体畸形有关的疾病。超声诊断n正常结构缺如:如无脑儿n赘生物的形成:如畸胎瘤n阻塞所致的器官扩张:如脑积水n疝的形成:如脑膨出n胎儿结构的大小异常:如小头畸形n胎儿脏器运动异常:如心脏结构缺损n其他:羊水过多或过少绒毛活检（CVS）n活检时间:多数在孕10-14周，孕9周之前可能增加胎儿肢体及口颚畸形的风险。n方法:B超引导下经腹或经宫颈n用于胎儿染色体和基因分析n安全:B超引导下经腹的流产率不到1%羊膜腔穿刺n最常用的侵袭性产前诊断技术n时间:孕16-21周n用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断n安全:与之相关的流产率仅0.5%脐静脉穿刺n中孕期产前诊断技术n直接进入胎儿循环n主要用于快速核型分析,胎儿宫内感染的诊断,胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水和绒毛检查失败的补救n安全:与之相关的流产率1.9%胎儿镜检查n时间:孕17-20周n直接观察胎儿外形和体表结构n宫内治疗n安全:与之相关的流产率3%植入前遗传学诊断（PGD）n在胚胎的卵裂期获取1-2个细胞进行遗传学检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入n可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断nIVF只有的妊娠率，PGD进一步降低成功率n只有少数中心能进行PGD，且存在误诊和伦理学问题n目前尚不能在临床常规开展产前诊断的局限性申请夫妇必须理解 产前筛查或检查不能保证出生胎儿必须正常 不是任何一个孕妇在任何孕期都能进行产前诊断 遗传筛查及检查方法只限于高危妊娠 夫妇必须明白他们的胎儿可能会有某种遗传病风险，而此病只是有可能被查出来细胞学检查 n染色体核型分析 n染色体显带技术 n高分辨率显带技术 n原位杂交技术生化诊断 n测定血、尿、红细胞、白细胞、皮肤或纤维细胞中酶和蛋白质或中间代谢产物 血氨基酸分析 n血红蛋白测定 n酶活性测定基因监测 nDNA分子杂交 n限制性内切酶 nPCR技术检测DNA产前诊断疾病 n染色体病 n性连锁遗传病 n遗传性代谢缺陷病 n非染色体性先天畸形现在您能回答问题了吗？n n其一其一 一妇女曾生育过一先天愚型患儿，现一妇女曾生育过一先天愚型患儿，现再妊娠，惧怕再生同病患儿，她该怎么办呢再妊娠，惧怕再生同病患儿，她该怎么办呢？n患儿呈特殊面容：n眼裂小，低鼻梁，颌小，n舌常外伸，拇指与小指短，n常伴心脏病和其它疾病，n智力下降。唐氏综合征 n是人类最常见的一种染色体病。由于在配子（生殖细胞）形成期或核子期（约在受精后24小时内）细胞内多了一条 21号染色体 母亲生育年龄母亲生育年龄21三体综合征发病率三体综合征发病率45岁岁1/50母亲生育年龄与母亲生育年龄与21三体综合征发病率之间的关系三体综合征发病率之间的关系患儿及母亲染色体检查患儿及母亲染色体检查n先核实患儿核型是否先核实患儿核型是否21三体性。如果证三体性。如果证实核型为实核型为47，XX（XY），），21，则其，则其再发风险为再发风险为165011000。如果此。如果此妇女已妇女已32岁则再发风险会增加至岁则再发风险会增加至1100（即（即6倍到倍到10倍）。倍）。n又如发现母亲为易位型携带者，则风险又如发现母亲为易位型携带者，则风险率大大增高，此时应嘱该妇女作率大大增高，此时应嘱该妇女作绒毛绒毛、羊水细胞羊水细胞的产前细胞遗传学诊断。的产前细胞遗传学诊断。如何才能确诊胎儿患有染色体疾病 n确诊唯一的方法:当您得到一个筛查阳性结果时，必须通过绒毛或羊水穿刺获取胎儿细胞,并进行胎儿细胞染色体核型分析作出最后的明确诊断。n绒毛采检术：在怀孕10-14周期间做 n羊膜腔穿刺:时间:孕1621周进行。方法:需B超引导 羊水量:约20mL。离心、胎儿细胞进行培养和分析 出结果:34周，现在您能回答问题了吗？n其二其二 一对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生育，一对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生育，前来咨询是否会再生育先天性畸形儿。前来咨询是否会再生育先天性畸形儿。现代遗传学之父 孟德尔Gregor Mendel n单纯性无脑儿（不伴其他畸形）属单纯性无脑儿（不伴其他畸形）属多基因遗传病多基因遗传病，其发病率在中，其发病率在中国北方较高，与其他开放性神经管畸形一起统计可达国北方较高，与其他开放性神经管畸形一起统计可达1以上，以上，南方较少。南方较少。n其其再发风险再发风险（包括其他开放性神经管缺损）为（包括其他开放性神经管缺损）为5左右。如在其左右。如在其他亲属中有神经管缺损，则再发风险按下表经验风险概率估计。他亲属中有神经管缺损，则再发风险按下表经验风险概率估计。n 患者患者 再发风险率再发风险率（）（）n一个同胞一个同胞 5 n两个同胞两个同胞 12 n一个二级亲属一个二级亲属 (叔伯姑舅姨祖父母外祖父母叔伯姑舅姨祖父母外祖父母）2 n一个三级亲属（表兄妹或堂兄妹一个三级亲属（表兄妹或堂兄妹 ）1n双亲之一双亲之一 4 n一般性的再发风险估计不会使咨询者满意，应告诉咨询者本病产一般性的再发风险估计不会使咨询者满意，应告诉咨询者本病产前诊断的可行性及可靠性，以解除其精神压力前诊断的可行性及可靠性，以解除其精神压力 神经管畸形Neural tube defects n是一组主要包括无脑畸形和脊柱裂等疾病的严重出生缺陷,大约1500个出生婴儿中有一个婴儿发生脊柱裂 开放性神经管畸形（ONTD）n基于不同人群，发生率为1/1000 n95的ONTDS是偶然发生的,无家族史n基因和环境因素可发产生影响放射性污染化学污染有关脊柱裂咨询n如果妇女生育过一个脊柱裂婴儿，再次怀孕生育脊柱裂孩子的危险性增大。约1/40的可能。n如果生育过二个脊柱裂的婴儿，再次怀孕生育脊柱裂孩子的危险 约1/20个可能。n妇女有某些慢性健康问题，包括糖尿病，癫痫（服用某些搞癫痫药物）都会增加生脊柱裂婴儿的危险性，约1/100。18 三体综合征三体综合征 n18 三体综合征(trisomy 18 syndrome)的发病率为 1/5000-1/7000 n女婴多于男婴(3:1)，1 年以上存活率仅 5。n 80%患者的核型为 47，XX(XY),+18,症状典型18 三体综合征三体综合征n主要表型为生长发育迟缓，典型面部特征(眼距宽、小耳或低位耳、小嘴、小颚、小下颌)，肌张力亢进，手的畸形非常典型，特殊握拳姿势：第 3、4 指贴掌心，第 2、5 指重叠其上，智力低下，常有唇裂和/或腭裂，足内翻，摇椅型足底，手指弓型纹多，约13患者为通贯掌。18 三体综合征三体综合征n95有先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这是死亡的重要原因。肾畸形，肾盂积水也很常见。患儿智力有明显缺陷，但因存活时间很短，多数难以测量。18 三体综合征三体综合征n本病缺乏根治办法，常死于某些严重的并发症，选择性流产是减少本病发生的唯一办法。n与唐氏征的产前筛查相似，通过 孕早、中期 测定母血中的生化标志物,对筛查阳性者进一步进行 产前诊断 常染色体隐性代谢病咨询n已生过一个常染色体隐性代谢病患儿（如白化病、先天性聋哑、侏儒、苯丙酮尿症等）的母亲，再次生育时孩子的发病率为25%。性连锁疾病咨询n孕妇为严重的性连锁疾病（如血友病）患者 男性胎儿全部是患儿，女性胎儿为在病基因的携带者；n如果孕妇为性连锁疾病基因的携带者，则男性胎儿是患儿的风险为50%。单脐动脉n其发生有两种假说n一种：先天性未发育，从胚胎发育开始就只有一条脐动脉。n另一种：开始发育时有两条，以后有一条继发萎缩而逐渐消失。nFOX学者在显微镜下观察大多数只有一条A，完全无第二条A的痕迹，少数病例在显微镜下有一条细小而萎缩闭锁的血管。单脐动脉临床处理n据造成单脐动脉原因不同，其预后也有差异n有一组资料：22例单脐动脉，13例致死性畸形 9例新生儿正常n当产前超声诊断单脐动脉，而未诊断胎儿畸形，可考虑继续妊娠。泌尿生殖道n肾盂积水？：胎儿肾盂在妊娠20周后很容易显示，正常肾脏的肾盂在妊娠20周前6mm，20-30周8mm,30周以后10mm，可诊断。n肾发育不全：在新生儿中发生率1/4000n多囊肾发育不全胎儿颅脑积液n临床医生对胎儿颅脑积液程度及预后初步判断n随访统计资料：孕期最大积液量10mm者多为正常变异，10-14mm者若无合并颅内外畸形或染色体异常，预后多良好 双侧、多部位、最大积液量15mm的患儿合并颅 内外畸形及染色体异常率明显增高，预后较差，建议引产胎盘绒毛血管瘤n小的绒毛血管瘤无临床意义n5cm者可有多种影响母亲、胎儿或新生儿的并发症n大的绒毛血管瘤可伴有羊水过多，占16-33%n羊水过多的程度与绒毛血管瘤大小有关多发、大的胎盘绒毛血管瘤对胎儿新生儿影响n胎儿死亡率增加：胎儿血通过肿瘤的死腔返回的血是不含氧的血，宫内胎儿窘迫和死亡是由于缺氧的结果n也可能由于绒毛血管瘤类似外周的动静脉瘘或巨大肿瘤压迫脐带而致死胎盘绒毛血管瘤产时并发症n胎盘早剥；大的绒毛血管瘤可在分娩时胎儿分离，或先从阴道排出n产后出血：防治多选择剖宫产双胎输血综合症TTTSn一般发生于单绒毛膜双胎n常出现胎儿发育不均衡nB超检查：BPD相差5mm，小胎儿BPD低于正常发育曲线值2倍标准差 头围差5%腹围差20mm 胎儿体重差20%双胎输血综合症治疗n是临床上的一大难题，尽管积极治疗其围产儿病死率一直徘徊在40%-80%n严密的产前超声监测和安胎剂应用是主要的保守治疗方法n也可同时进行宫内侵入性治疗，世界上仅有的几个医疗中心胎儿异常的产前咨询技巧n仔细聆听n尽可能准确提供信息，告之病因，可能的选择及预后n可帮助孕妇做选择：对致命性畸形及严重畸形，建议终止妊娠；微小畸形对生后生活质量影响不大，能生后治疗，继续妊娠n避免评论：尊重孕妇的任何选择，是胎儿惟一的合法监护人，具有知情选择权法律保护意识n知情权告之并签字n绒毛采检术造成流产的几率是3一5 n羊水穿刺的风险 n1流产：流产的发生率大约为1 n2大约不到1的羊水标本由于细胞不能很好的生长，而不能得到结论。此种情况下需要再次羊水穿刺，抽取样水进行检查。法律保护意识n产前诊断本着自愿参加的原则，由医务人员指导您开展产前保健。n由于目前科学技术的局限性和孕妇的个体差异，在筛查正常的孕妇人群中，也可能遗漏极个别的染色体异常和其他的先天性畸形n医院对此将不承担任何的法律和经济赔偿。产科工作的未来n产科工作重点在转移，我们现在做的工作，还是以孕产妇的死亡管理为重点，以后我们工作做得好的话，孕产妇死亡会降到一个没办法再下降的水平时，以孕晚期和分娩期作为重点转到孕早期和孕中期，重点是从孕产妇死亡转移到围产儿死亡的管理。产科医生的最高境界是什么?n就是把所有可能发生的情况，在孕早期的时候，在孕期管理的时候，通过筛查和诊断及治疗，早发现、早处理，期盼有更多的技术（母胎医学，产前儿科学-宫内手术）将所有的问题缺陷都在很早的时间被发现，被中止掉。产科医生的未来n如目前开展的：通过产前筛查和诊断，避免出生缺陷的出生；通过妊高征预测筛查，预防性控制妊高征的发生；通过孕期营养检测和指导，使胎儿体重在3000克左右；通过糖筛，及时发现孕期糖尿病并早治疗，避免巨大儿的发生；早产儿的筛查和预防等等。产科医生的未来n孕妇不再有异常出现，到分娩时也不需要助产和手术，孕妇就太太平平的自然生了，我们产科医生也就没有大量的手术，处理难产，抢救危急重病人等。产科医生的未来n但要达到这一境界，需多方面努力，需要产科医生掌握许多相关学科知识：超声学，临床遗传学，细胞遗传学，临床营养学等，任重而道远。我相信在不久的将来，我们会与“累死累活是产科”的老话告别了。未来的产科是集多学科的综合高科技含量的科室。我们期盼着这一天早日到来。