第四节-白血病.pptx

第六篇 血液系统疾病 白血病白细胞分类白细胞分类血液中的白细胞有五种，按照体积从血液中的白细胞有五种，按照体积从小到大是：小到大是：n淋巴细胞淋巴细胞n嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞n中性粒细胞中性粒细胞n单核细胞单核细胞n嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞1.1.粒系粒系 祖细胞祖细胞 原始粒细胞原始粒细胞 早幼粒早幼粒 中幼粒（中性、嗜酸性、中幼粒（中性、嗜酸性、嗜碱性）嗜碱性）晚幼粒（中性、嗜酸性、晚幼粒（中性、嗜酸性、嗜碱性）嗜碱性）2.2.淋巴系淋巴系 祖细胞祖细胞 原始粒细胞原始粒细胞 幼稚粒细胞幼稚粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞3.3.单核细胞单核细胞 祖细胞祖细胞 原始单核细原始单核细胞胞 幼稚单核细胞幼稚单核细胞 单核细胞单核细胞4.4.浆细胞浆细胞 祖细胞祖细胞 原始浆细胞原始浆细胞 幼稚浆细胞幼稚浆细胞 浆细胞浆细胞淋巴细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞讲授目的和要求掌握急慢性白血病的定义。熟悉白血病的发病情况。了解白血病的病因、发病机制。讲授主要内容定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗概念：是原发于造血系统的恶性肿瘤。是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。白血病发病情况n我国白血病年发病率约2.76/10万。n在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。n我国AL比CL多见（约5.5：1）。其中AML最多(1.62/10万)，其次ALL(0.69/10万)，CML(0.36/10万)、CLL少见(0.05/10万)。n成人以AML多，儿童以ALL多。n男性发病率略高于女性（1.81：1）nCML随年龄增长而发病率逐渐升高。CLL在50岁以后发病才明显增多。人类白血病的病因尚未完全清楚n（一）生物因素 主要是病毒和免疫功能异常。n 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人类T淋巴细胞病毒-1型（HTLV-1）所致。n部分免疫功能异常者白血病危险度会增加。病因及发病机制n（二）物理因素 包括X射线、r射线等电离辐射。n1、放射工作者发生白血病最早报道于1911年。n2、1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。n3、广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。n4、对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。n三）化学因素 n1、多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。n2、药物：氯霉素、保泰松 n（四）遗传因素 n1、家族性白血病约占白血病的7/1000.n2、单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为1/5。n3、如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高1520倍n（五）其他n某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等最终可能发展为白血病分分 类类（一）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。n急性白血病（AL)：AL的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。n慢性白血病（CL）：CL的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。分类n（二）根据主要受累的细胞系列分类n1、AL分为-急性淋巴细胞白血病（ALL)和急性非淋巴细胞白血病（ANLL)n2、CL分为-慢性淋巴细胞白血病（CLL)、慢性粒细胞白血病(CML)、慢性单核细胞白血病（CMOL）n3.特殊类型白血病急性白血病n掌握急性白血病的FAB分类、临床表现、诊断依据及治疗原则。n熟悉急性白血病的MICM分型、WHO分型、实验室检查和鉴别诊断。n了解急性白血病的治疗进展及预后。讲授目的和要求定 义n急性白血病：是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。急性白血病急性白血病ALAL分类分类n一一.急非淋分为急非淋分为8 8个亚型：个亚型：n1.M1.M0 0急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型n2.M2.M1 1急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型n3.M3.M2 2急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型n4.M4.M3 3急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病n5.M5.M4 4急性粒急性粒-单细胞白血病单细胞白血病n6.M6.M5 5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病n7.M7.M6 6红白血病红白血病n8.M8.M7 7急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性白血病急性白血病ALAL分类分类n二、急性淋巴细胞白血病二、急性淋巴细胞白血病ALLALLn1.1.L L1 1:原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um12um）为主，儿童多见，预后好）为主，儿童多见，预后好n2.2.L L2 2:原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12um12um）为主，成人多见，预后差）为主，成人多见，预后差n3.3.L L3 3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，细胞内有明显的空泡，胞浆大小一致，细胞内有明显的空泡，胞浆嗜碱性，预后最差嗜碱性，预后最差分 类急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3发热发热浸润浸润出血出血贫血贫血临表临表床现床现临临 床床 表表 现现临床表现（一）贫血-首发症状 症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促 机理：1）白血病抑制；（2）无效红细胞生成；（3）溶血；（4）失血；（5）抗代谢药物应用。临床表现n多数起病急，起病形式多样。一、正常骨髓造血功能受抑表现：（二）发热和感染 是最常见的死亡原因之一，部位：口腔、咽喉，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。机制：成熟粒细胞缺乏；免疫力低下；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。临床表现（三）出血 发生率 67%75%；死亡率38%44%。常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻纽、牙龈出血、子宫出血，甚至颅内出血而死亡。机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易致DIC；（4）抗凝物质增多。AML-M3易合并弥散性血管内凝血，出血更严重其他其他 睾丸睾丸 中枢中枢神经神经 口腔口腔皮肤皮肤 骨骼骨骼关节关节 肝脾肝脾淋巴结淋巴结 浸润浸润n肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。n n淋巴结肿大淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）n多见于急淋 肝脾淋巴结浸润肝脾淋巴结浸润n骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多见。四肢骨骼、关节疼痛，尤其胸骨下端局部压痛；发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。n胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。骨骼、关节浸润骨骼、关节浸润n原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭n表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。n是白血病髓外复发的主要根源nCNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。中枢神经中枢神经系统白血病系统白血病 CNSL n可有牙龈增生、肿胀n皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）n眼部：部分AML伴粒细胞肉瘤（绿色瘤），累及眼眶骨膜，引起眼球突出、复视或失明n睾丸：为无痛性肿大，多为一侧口腔、皮肤浸润口腔、皮肤浸润 急性白血病口腔感染急性白血病口腔感染常见致病菌（革兰阴性杆菌）n.有肺炎克雷白菌、绿脓杆菌、大肠杆有肺炎克雷白菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。一些平时不易菌、金黄色葡萄球菌等。一些平时不易致病的细菌和霉菌在急性白血病患者中致病的细菌和霉菌在急性白血病患者中也可引起严重感染，尤其易发生在经大也可引起严重感染，尤其易发生在经大量抗生素、化疗及糖皮质激素治疗之后。量抗生素、化疗及糖皮质激素治疗之后。常见的霉菌感染以念珠菌及曲菌多见。常见的霉菌感染以念珠菌及曲菌多见。病毒感染也较多见，并且较重。病毒感染也较多见，并且较重。n粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。眼部眼部n表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。n多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年n是仅次于CNSL髓外复发的根源。睾丸浸润睾丸浸润实验室检查实验室检查外周血象外周血象骨髓象骨髓象细胞化学检查细胞化学检查免疫学检查免疫学检查染色体和基因检查染色体和基因检查 其他其他实验室检查一、血象：WBC大多增多，(10-50)109/L为白细胞增多性白血病，少数1.0 109/L为白细胞不增多性白血病。n病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的病人血小板低于60109/L，晚期血小板往往极度减少。n血涂片分类检查:可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。二、骨髓象：n多数病例骨髓有核细胞显著增生或极度活跃，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。原始细胞占非红系细胞的20以上。正常造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及巨核细胞减少。白血病性原始细胞形态有异常改变。n奥尔Auer氏小体（是白血病细胞的标记，系嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱融合而成）仅见于急非淋，有独立诊断意义。三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别ALL急粒ALM5POX（-）分化差原始细胞(-)(+)分化好原始细胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫淡红色或颗粒状NAE（-）(-)或(+)NaF抑制200109/L可出现呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不 清，颅内出血等白细胞脱游滞症n处理：当WBC100109/L则紧急用血细胞分离 机单采WBC 化疗前预处理ALL用DX（醋酸地塞米松片）10mg/m2.iv等 按AL类型选用化疗方案 水化高白细胞血症的紧急处理高白细胞血症的紧急处理n预防：住消毒隔离病房或层流病房 用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期（重组人粒细胞集落刺激因子）n治疗：有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗.应用广谱抗生素，药敏结果后调正。感染的感染的防治防治出血的防治n血小板计数过低输注血小板 保持血小板20109/L。nDIC抗凝 严重贫血可吸氧，输注浓集红细胞，维持Hb80g/L以上。贫血的治疗n机制：WBC大量破坏(尤当化疗时)血、尿的尿酸 肾小管梗阻尿酸性肾病n防治：多饮水，每日尿量1500ML 多补液 碱化尿液 碳酸氢钠3-6g/d 抑制尿酸合成（别嘌呤醇 0.1g tid）出现少尿/无尿时按急性肾衰处理，透析防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病 维持营养：注意补充营养，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。护理措施n1、静脉炎及组织坏死的预防与护理n2、骨髓抑制的预防和护理n3、消化道反应的预防与护理n4、口腔溃疡的护理n5、肝功能损害的预防与护理n6、心脏毒性的预防与护理n7、脱发的护理n8、鞘内注射化疗药物的护理n9、其他不良反应的预防与护理n10心理护理n最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用n先用生理盐水冲管，确定注射针头在静脉内方可注入药物；静注时边抽回血边注药；当有数种药物给予时，应先用刺激性强的药物；药物输注完毕再用生理盐水10-20ML冲洗后拔针n化疗药物外渗，立即停止注入，由原部位抽取3-5ML血液以去除一部分药液，局部滴入8.4%碳酸氢钠5ML后拔针，局部冷敷，再用25%硫酸镁湿敷，亦可用普鲁卡因局部封闭。预 后n小儿ALL，WBC男性n年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。nAPL若避免早期死亡，则预后好。慢性粒细胞白细胞概念n慢性粒细胞白血病（CML），简称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞上的恶性克隆性疾病，表现为髓系各个阶段细胞的过度增殖，外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟，在受累细胞系中，可找到PH染色体和BCR-ABL融合基因。n外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。n病程发展较缓慢，发热、贫血、脾大。n由慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急变期（BP/BC）。临床表现n各年龄组均可发病，以中年最多见，男性多于女性。n起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。一、慢性期（CP）一般持续14年。（一）症状 代谢亢进症状（乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗、体重减轻），由于脾大而自觉左上腹坠胀感。白细胞淤滞症。（二）体征 脾大（最显著体征），胸骨中下段压痛二、加速期（AP）维持数月数年。常有原因不明的发热，贫血、出血加重，骨、关节疼痛。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。三、急变期（BP/BC）一旦急变预后极差，往往数月内死亡。为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，急变机制尚不明。实验室检查一、慢性期（CP）（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。Hb早期正常，晚期下降，PLT早期正常或增多，晚期下降。（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：活性下降或阴性。（三）骨髓象：增生明显或极度活跃，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始细胞20%；不明原因血小板进行性减少或增加；除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。三、急变期（BC/BP）：骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。诊断与鉴别诊断一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性、BCR-ABL融合基因阳性可诊断。二、鉴别诊断：（一）其它原因引起的脾大：肝硬化（二）类白血病反应（三）骨髓纤维化治 疗 原则：应着重于慢性期（CP）的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。一、白细胞瘀滞症的紧急处理：1、白细胞单采2、并用羟基脲Hu：为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和碱化。二、化学治疗 化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及碱化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。（一）羟基脲（Hu）首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3d WBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。不良反应：（二）白消安：烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。用法：46mg/d.po，当WBC降至20109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。（三）其它药物：靛玉红，小剂量阿糖胞苷，马法兰等或联合化疗。三、干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。四、伊马替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。用法：CP，400mg/d.po.AP和BC/BP为 600mg/d.po.顿服.疗效：CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；对IFN-治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%；可使7%的CML CP者BCR-ABL融合基因转阴。不良反应：血象下降。存在问题：用药时间；耐药。五、骨髓移植：是目前被认可的根治性标准治疗。应在慢性期待血象及体征控制后尽早进行。移植方式有：HLA（人类白细胞抗原）相合同胞间移植：35年无病存活率6080%；无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低。六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗：1、异基因造血干细胞移植Allo-HSCT 2、伊马替尼 3、其它：干扰素+联合化疗或联合化疗。（二）急变期治疗：按急性白血病化疗：疗效差。骨髓移植复发率高、成功率低。预后n化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。n影响预后主要因素有：初诊时预后风险积分；治疗方式；病程演变。慢性淋巴细胞白血病n起病慢，多无自觉症状n早期疲乏、盗汗，晚期低热、消瘦和贫血、出血、感染等症状。n浅表淋巴结肿大是CLL最常见的体征，以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。肿大的淋巴结无压痛、较坚实、可移动。实验室检查n外周血象 淋巴细胞持续增多，以小淋巴细胞为主；多数患者外周血涂片可见破损细胞（涂抹细胞或蓝细胞），该种细胞增多是CLL血常规特征。红细胞、血红蛋白和血小板减少，并发AIHA患者抗人球蛋白试验呈阳性。n骨髓象 有核细胞增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核细胞减少n免疫学检查 约半数患者血清蛋白含量减少n细胞遗传学 染色体异常、基因突变治疗n化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为初治CLL的首选药物。n免疫治疗：干扰素、阿来单抗和利妥昔单抗n造血干细胞移植：自体干细胞移植n放疗n并发症：抗生素控制感染，反复感染可注射丙种球蛋白护理措施n脾栓塞或脾破裂时主要表现为突感脾区疼痛、发热、多汗甚至休克，脾区拒按，有明显触痛，脾脏肿大，脾区可闻及麻擦音甚至出现血性腹水。n少食多餐，以减轻腹胀，禁食粗糙、生冷、刺激性强的食物。避免弯腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。n鼓励患者多饮水，化疗期间每天饮水量3000ML以上，24小时持续静脉补液，保证每小时尿量150ML。n预防性服用别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的形成和碱化尿液，减少尿酸结晶的析出。