放射工作人员职业健康监护档案表整理.doc

放 射 工 作 人 员

职业健康监护档案表

姓 名

单 位

电 话

建档日期

放射工作人员基本情况表
单位

姓名

性别

民族

出生日期

家庭地址

总工龄

放射工龄

学历

技术职称

专业（工种）

职业健康检查表编号

个人剂量计编号

所在工作场所名称

职业史

既往史

放射线接触史

职业健康检查情况表
上岗前检查情况

检查日期
结 论

检查机构

在岗期间检查情况

检查日期
结 论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构

离 岗 时 检 查 情 况
检查日期
结 论
检查日期

个人剂量检测情况表
检测年度
检测结果（msv）

异常结果（msv）
检测机构

第一次
第二次
第三次
第四次
年剂量值
异常值
复核值

教育培训情况表
培训日期
培训内容
培训机构

放射工作场所检测情况表
工作场所名称
检测日期
检测结论
检测机构
复测日期
复测结论
复测机构

放射性疾病诊疗情况表
诊 断 情 况

诊断日期
放射性疾病种类

诊断机构

治 疗 情 况

治疗日期
病 情
处 方
治疗机构
主治医师

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