3月护理查房.pptx

2011年3月护理查房14床床 张炳青张炳青 一般情况14床 张炳青 女 69岁 诊断为食管癌患者因进食哽噎感5月余,于3月18日入院.患者去年十月份在无明显诱因下出现进食哽噎感,并进行性加重,进食软食时稍有哽噎症状,伴有反酸,烧心及嗳气,进食后加重.我院胃镜检查示:食管中段磷癌.为求进一步治疗入住我科.入院查体:神清,呼吸平稳.T:36.4 P:80 R20 BP:110/70.治疗情况治疗情况：患者于3月22日在全麻下行食管中段癌根治术.手术顺利.术后安返病房.术后予胃肠减压,胸腔闭式引流及保留导尿.予补液,止血,抗感染,雾化吸入等对症治疗.现患者一般情况尚可.无发热,腹痛,腹胀等不适.3月27日停胸腔闭式引流及保留导尿.相关知识：相关知识：食管癌食管癌(中医中医:噎膈噎膈)是一种常见的消化道癌肿是一种常见的消化道癌肿,其发病率和死亡率各国差其发病率和死亡率各国差异很大异很大,我国是世界上食管癌高发地区之一我国是世界上食管癌高发地区之一,男性多于女性男性多于女性.发病年龄多发病年龄多在在40岁以上岁以上.中医辨证中医辨证:脾实健运脾实健运,痰湿内停痰湿内停,痰气互结痰气互结,交阻食道交阻食道,上下不通故称噎膈上下不通故称噎膈.证属证属:痰气阻隔型痰气阻隔型.治则治则:活血化瘀活血化瘀,破血消和破血消和,软坚消结软坚消结.病因病因:化学因素：亚硝胺类化合物化学因素：亚硝胺类化合物 生物因素：真菌的致癌作用生物因素：真菌的致癌作用 嗜好烟、酒，过烫和过硬饮食口腔不洁、嗜好烟、酒，过烫和过硬饮食口腔不洁、炎症或创伤炎症或创伤 微量元素钼、锌、铁的缺乏微量元素钼、锌、铁的缺乏 某些维生素缺乏某些维生素缺乏 遗传易感因素遗传易感因素 髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色层及全周，切面灰白色层及全周，切面灰白色层及全周，切面灰白色.50%-60%.50%-60%.50%-60%.50%-60%缩窄型缩窄型缩窄型缩窄型 (硬化型硬化型硬化型硬化型)：环形生长，较早出现：环形生长，较早出现：环形生长，较早出现：环形生长，较早出现阻塞阻塞阻塞阻塞.5%-10%.5%-10%.5%-10%.5%-10%食管癌病理分型 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状状.15%-20%.15%-20%溃疡型：癌肿形成溃疡，深入溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻肌层，阻塞程度较轻.10%.10%食管癌病理分型临床表现临床表现临床表现临床表现:(一）症状一）症状一）症状一）症状 1.1.1.1.早期早期早期早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。慢，并有停滞感或异物感。慢，并有停滞感或异物感。慢，并有停滞感或异物感。2.2.2.2.中晚期中晚期中晚期中晚期 进行性吞咽困难进行性吞咽困难进行性吞咽困难进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶病质恶病质恶病质恶病质。（二）体征（二）体征锁骨上淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。肝肿块，胸水、腹水。相关图片 护理诊断护理诊断1.1.1.1.营养失调营养失调营养失调营养失调(低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量)与进食减少和癌肿消耗有关与进食减少和癌肿消耗有关与进食减少和癌肿消耗有关与进食减少和癌肿消耗有关2.2.2.2.体液不足体液不足体液不足体液不足 与进食困难与进食困难与进食困难与进食困难,摄入不足有关摄入不足有关摄入不足有关摄入不足有关3.3.3.3.焦虑焦虑焦虑焦虑 对疾病的进展对疾病的进展对疾病的进展对疾病的进展,术后能否正常进食表示担忧术后能否正常进食表示担忧术后能否正常进食表示担忧术后能否正常进食表示担忧4.4.4.4.组织灌注量的改变组织灌注量的改变组织灌注量的改变组织灌注量的改变 与手术失血有关与手术失血有关与手术失血有关与手术失血有关5.5.5.5.有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险 与食物返流与食物返流与食物返流与食物返流,手术污染有关手术污染有关手术污染有关手术污染有关6.6.6.6.口腔黏膜受损口腔黏膜受损口腔黏膜受损口腔黏膜受损 与食物返流与食物返流与食物返流与食物返流,术后一段时间内不能进食有术后一段时间内不能进食有术后一段时间内不能进食有术后一段时间内不能进食有关关关关7.7.7.7.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄、水电解质紊乱吻合口狭窄、水电解质紊乱吻合口狭窄、水电解质紊乱吻合口狭窄、水电解质紊乱 护理目标护理目标n n1.1.1.1.生命体征保持平稳，维持呼吸道通畅生命体征保持平稳，维持呼吸道通畅生命体征保持平稳，维持呼吸道通畅生命体征保持平稳，维持呼吸道通畅n n2.2.2.2.保持水，电解质平衡保持水，电解质平衡保持水，电解质平衡保持水，电解质平衡n n3.3.改善营养和全身状况改善营养和全身状况改善营养和全身状况改善营养和全身状况n n4.4.病人和家属心态平稳，接受其诊断与治疗病人和家属心态平稳，接受其诊断与治疗病人和家属心态平稳，接受其诊断与治疗病人和家属心态平稳，接受其诊断与治疗n n5.5.减少口腔黏膜损害减少口腔黏膜损害减少口腔黏膜损害减少口腔黏膜损害n n6.6.恢复正常饮食恢复正常饮食恢复正常饮食恢复正常饮食,学会各种饮食疗法学会各种饮食疗法学会各种饮食疗法学会各种饮食疗法n n7.7.预防或及时处理并发症预防或及时处理并发症预防或及时处理并发症预防或及时处理并发症 护理措施护理措施一一.术前护理术前护理1.心理护理：病人被确诊为食管癌表现为焦虑心理护理：病人被确诊为食管癌表现为焦虑,甚至惊恐甚至惊恐,考虑的问题是如何解决进食考虑的问题是如何解决进食.首先应使病人和家属情绪稳定首先应使病人和家属情绪稳定,能够面对现实能够面对现实,并增强战胜疾病的信心并增强战胜疾病的信心,解说手术治疗的意解说手术治疗的意义义,效果及成功病例效果及成功病例,使其接受手术治疗使其接受手术治疗.2.呼吸道准备呼吸道准备:术前要求病人戒烟并应用抗生素术前要求病人戒烟并应用抗生素,支气管扩支气管扩张剂张剂,改善肺功能改善肺功能.教会病人深呼吸教会病人深呼吸,有效咳嗽有效咳嗽,排痰排痰,床上排床上排便等活动便等活动,并且每天坚持练习并且每天坚持练习.3.胃肠道准备胃肠道准备:术前一天番泻叶泡饮准备肠道术前一天番泻叶泡饮准备肠道,术前术前12小时小时禁食禁食,6小时禁饮小时禁饮,30分钟注射阿托品分钟注射阿托品,减少口腔分泌物减少口腔分泌物.应用应用镇静剂使病人免于过度紧张镇静剂使病人免于过度紧张.二二.术后护理术后护理1 体位：术后去枕平卧体位：术后去枕平卧6h，6h后半卧位，以利呼后半卧位，以利呼吸及胸腔引流吸及胸腔引流,及时排出胸腔内的积液及时排出胸腔内的积液,积气积气,促使促使肺复张肺复张.2 观察生命体征：术后观察生命体征：术后6h严密观察生命体征，尤严密观察生命体征，尤其注意体温其注意体温,呼吸呼吸,心律心律,血压的变化，做好记录血压的变化，做好记录,及及时发现感染征兆。时发现感染征兆。3.呼吸道护理呼吸道护理:(1)密切观察呼吸形态密切观察呼吸形态,频率和节律频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆有无缺氧征兆.(2)术后术后第一天每第一天每12小时鼓励病人深呼吸促使肺膨胀小时鼓励病人深呼吸促使肺膨胀,予予雾化吸入指导有效咳嗽咳痰雾化吸入指导有效咳嗽咳痰,协助拍背协助拍背.4.引流管护理引流管护理:(1)胃肠减压的护理：术后留置胃肠减压管胃肠减压的护理：术后留置胃肠减压管,目的是减轻腹胀以及残胃胀气对吻合口的影响目的是减轻腹胀以及残胃胀气对吻合口的影响.术后胃术后胃管应妥善固定管应妥善固定,防止脱出防止脱出,保持持续减压保持持续减压.严密观察引流量严密观察引流量性状性状,气味并准确记录气味并准确记录.术后术后612小时胃管内可吸出少量血小时胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液性液或咖啡色液,以后引流颜色逐渐变淡以后引流颜色逐渐变淡.若引出大量鲜血若引出大量鲜血或血性液或血性液,病人出现烦躁病人出现烦躁,血压下降血压下降,脉搏增快脉搏增快,尿量减少等应尿量减少等应考虑为吻合口出血考虑为吻合口出血,需立即通知医生并配合处理需立即通知医生并配合处理.经常挤经常挤压胃管勿使管腔堵塞压胃管勿使管腔堵塞.胃管胃管脱出后不应在盲目插入脱出后不应在盲目插入,以免以免戳穿吻合口吻合部位戳穿吻合口吻合部位,造成吻合口瘘造成吻合口瘘,待肛门排气后去除待肛门排气后去除.禁食禁食期间期间,给予口腔护理给予口腔护理,保持口腔清洁保持口腔清洁.(2)密切观察胸密切观察胸腔引流量及性质腔引流量及性质:食管癌术后引流量在食管癌术后引流量在500ml/24小时左右小时左右.若术后引流量每小时超过若术后引流量每小时超过200ml,连续连续3小时以上小时以上,并且有血并且有血压下降压下降,心率增快心率增快,烦躁不安等血容量不足的表现烦躁不安等血容量不足的表现,考虑有活考虑有活动性出血动性出血,若术后三天引流液仍量多且呈咖啡色或黄绿色浑若术后三天引流液仍量多且呈咖啡色或黄绿色浑浊样浊样,脓性有臭味脓性有臭味,则证明已发生吻合口瘘则证明已发生吻合口瘘,若呈淡红色每日若呈淡红色每日在在1000ml左右左右,则有胸导管损伤的可能则有胸导管损伤的可能,应及时向值班医师应及时向值班医师汇报汇报,采取相应措施采取相应措施,明确诊断明确诊断,予以处理予以处理.(3)留置尿管的护理：留置尿管的护理：妥善固定引流袋，用别针固定在妥善固定引流袋，用别针固定在床单上。床单上。保持引流通畅，防止扭曲、受压。保持引流通畅，防止扭曲、受压。防止逆行防止逆行感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口感染，保持会阴部清洁，每日碘伏清洁尿道口2次，每日次，每日定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合。定时更换引流袋，位置不可高于耻骨联合。观察、记录观察、记录尿液颜色及量。尿液颜色及量。5.饮食护理饮食护理 术后吻合口处于充血水肿期术后吻合口处于充血水肿期需禁饮禁食需禁饮禁食,禁食期间持续胃肠减压禁食期间持续胃肠减压,注意静脉补充营养注意静脉补充营养,待待肛门排气肛门排气,胃肠减压引流量减少后胃肠减压引流量减少后,拔除胃管拔除胃管,停止胃肠减压停止胃肠减压24小时后病人无呼吸困难小时后病人无呼吸困难,胸痛时可开始进食胸痛时可开始进食,先试饮少量先试饮少量水水,若无不适若无不适,再开始进流食再开始进流食,每次待流食进入胃内后再饮第每次待流食进入胃内后再饮第二口二口,避免增加吻合口张力避免增加吻合口张力.如无不适可进半流食如无不适可进半流食,病人仍无病人仍无不适可进普食不适可进普食,指导病人短期内仍要遵守少食多餐的原则指导病人短期内仍要遵守少食多餐的原则,细嚼慢咽防止进食过多细嚼慢咽防止进食过多,速度过快速度过快,避免坚硬食物避免坚硬食物,大块食物大块食物咽下咽下,以免导致晚期吻合口瘘以免导致晚期吻合口瘘,食管癌术后出现胃液返流者食管癌术后出现胃液返流者较多较多,病人可有反酸呕吐症状病人可有反酸呕吐症状.嘱病人饭后不要立即平卧嘱病人饭后不要立即平卧,最最好室外散步片刻好室外散步片刻,睡眠时床头抬高睡眠时床头抬高.6.严密观察病情 吻合口瘘一般多发生在术后5-10日,注意观察病人有无呼吸困难,胸腔积液和全身中毒症状如高热,寒战,甚至休克等.7.协助生活护理 保持病室空气流通温度适宜,保持床单位干净整洁.鼓励病人早期活动,促进肺复张和肺功能的恢复,有利于胸腔引流,促进肠蠕动的恢复,减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成,加强与患者沟通及术后的健康宣教振奋患者精神.护理评价护理评价1.患者生命体征平稳2.病人呼吸道通畅3.无水,电解质失衡4.病人恢复正常进食,营养不良得到改善5.病人及家属获得心理支持并接受其诊断与治疗6.围手术期口腔黏膜完整.7.无术后并发症 健康教育1.少量多餐,由稀到干,逐渐增加食量,并注意进食后的反应2.避免进食刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过快,过量及硬质食物,避免进食花生,豆类等,以免导致吻合口瘘.3.病人餐后取半卧位,以防止进食后反流,呕吐,利于肺膨胀和引流.4.保证充足睡眠,劳逸结合,逐渐增加活动量.5.若术后34周再次出现吞咽困难时,可能为吻合口狭窄,应及时就诊.