中医药健康知识讲座19慢性肾小球肾炎.doc

宁远县鲤溪卫生院
中医药健康知识讲座
慢性肾小球肾炎
别名 中医：水肿，虚劳，腰痛，血尿。
西医疾病分类代码 泌尿系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 慢性肾小球肾炎是由多种病因引起的一组渐进性、免疫性炎症性、原发性肾小球疾病。多具有起病缓慢或隐匿，病情迁延、病程较长，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，伴或不伴水肿、高血压和不同程度的肾功能减退等临床特点。
中医释名

中医病因
慢性肾炎的病因，根据中医文献中的有关论述，可以归纳为素因、主因、诱因三大类。
1．素因 本病的发生多由于外邪侵袭，内伤脾肾，但外因必须通过内因而起作用，因此脾肾虚损实为本病的素因。
2．主因 外界气候的寒冷、潮湿，可以引起身体沉重，腹大胫肿。在五行中湿属土，寒属水，外湿侵袭多能伤脾，寒水外受多致伤肾。另外，脾虚则易有湿邪为患，肾阳不足则可寒水泛滥，某些慢性肾炎脾肾阳虚而无水肿的患者，故慢性肾炎的主因与风、寒、湿有关。 　　　　
3．诱因 慢性肾炎一般多属阴水，故其诱因与酒色、饮食、劳累有关。慢性肾炎急性发作者，亦可属于阳水，当与外感客邪诱发有关。
季节
地区
人群 本病以成人多见，起病时多在20—40岁间，男性多于女性，约2—3：1。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机
慢性肾炎水肿的病机主要是与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。因为慢性肾炎在急性发作时，由于风邪外袭，肺的治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重 原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿。三焦为水液运行的道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，另外肝主疏泄，肝气失于条达，亦可使三焦气机塞塞，决渎无权，而至水湿内停，因此间接也与肝的功能有关。同时在临床上还应注意气、血、水三者的关系。关于蛋白尿的病机：蛋白是人体的精微物质，精微物质由脾生化，又由肾封藏，因此蛋白尿的形成，实与脾肾两脏的虚损密切相关，脾能升清，脾虚则不能升清，谷气下流，精微下注；肾主闭藏肾虚则封藏失固，肾气不固，精微下泄。因此，蛋白尿发生的机理，可以从脾肾气虚，即脾气下陷，肾气不固来理解。另外，他脏功能失调或邪扰肾，亦可影响肾之封藏而致蛋白尿。临床所见肾性高血压以肝肾阴虚，肝阳上亢者居多，亦有气阴两虚肝阳上亢者，这是因为肝肾阴虚，迁延不愈阴损及气，必然同时出现脾肾气虚现象，故见气阴两虚，同时又见肝阳上亢，以致眩晕耳鸣。也有一部分肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的，这是因为水湿上扰清窍以致引起眩晕。有的肾性高血压加入活血化瘀的治疗，可使血压稳定或下降，这是因为肝气郁滞、疏泄失畅的缘故。 慢性肾炎血尿的病因病机可以概括为热、虚、瘀三个方面，其中以阴虚内热为最常见，如属肝肾阴虚，多因阴虚生内热，以致血热妄行而出血，随精微下泄而有血尿；如属脾肾气虚者，则是脾不统血，气不摄血，以致血不归经而出血，随精微下流而出现血尿。既然已经发生出血则必有瘀滞，如何处理好止血与活血的关系，可能有助于血尿的治疗。营血来源于中焦，当慢性肾炎经久不愈，脾气进一步虚损时，由于运化失职，生化无权，必然逐渐发生贫血；肾藏精，精血同源，由于肾气失固，精微不断下泄，故亦必然逐渐产生贫血，因此慢性肾炎经久不愈出现贫血者，在一定程度上反映了脾肾亏损的情况。
中医诊断标准
中医辨证分型标准
本证 下列4个证型中，凡具备任何3项者即可辨证为该型。
(1)肺肾气虚：
①面浮肢肿，面色萎黄；
②少气乏力；
③易感冒；
④腰脊酸痛；
⑤舌淡、苔白润、有齿痕，脉细弱。
（2)脾肾阳虚：
①浮肿明显，面色晄白；
②畏寒肢冷；
③腰脊酸痛或胫酸腿软。足跟痛；
④神疲、纳呆或便溏；
⑤性功能失常（遗精、阳萎、早泄)或月经失调；
⑥舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。
（3)肝肾阴虚：
①目睛干涩或视物模糊；
②头晕、耳鸣；
③五心烦热，口干咽燥；
④腰脊酸痛或梦遗或月经失调；
⑤舌红少苔，脉弦细或细数。
（4)气阴两虚：
①面色无华；
②少气乏力或易感染；
③午后低热或手足心热；
④口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红；
⑤舌质偏红，少苔，脉细或弱。
2．标证凡具备下列任何1项者,即可确定。
（1)外感：有风寒或风热。
（2)水湿：全身中度以上水肿或胸腹水。
（3)湿热：①皮肤疖肿、疮疡；②咽喉肿痛；③脘闷纳呆，口干不思饮；④小便黄赤、灼热或涩痛、不利；⑤舌苔黄腻，脉濡数或滑数。　　
（4)血瘀：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺涌；③肌肤甲错或肢体麻木；④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；⑤脉细涩；⑥尿纤维蛋白降解产物（FDP)含量升高；⑦血液流变学检测全血粘度、血将粘度升高。
（5)湿浊：①纳呆、恶心或呕吐；②身体因倦或精神萎靡；③血尿素氮、肌酐偏高。
中医诊断
（1)水肿期：此期病因病机有虚实两方面，实为风邪外侵，水湿内停，气滞血瘀，虚则主在脾肾，可表现为气阴两虚，脾肾阳虚等。　　
①风水相搏：本型多见于慢性肾炎急性发作者。由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣肃，水道不通，乃致风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。证候：头面部先肿，继而遍及全身，水肿按之凹陷，但恢复较快，水便不利，并伴有恶寒发热，骨节酸沉，咳嗽胸闷，或咽痛，舌淡苔薄，脉浮紧或浮数，体检呈肾炎面容，血压大多数升高，尿检有蛋白、血尿、管型尿等。
②脾虚湿困：本型多见于慢性肾炎患者病程较长者，由于水湿内停，湿邪困脾，脾气被遏，则气伤而运化呆滞，由此导致水肿日久不消。证候：面色萎黄或苍白，腹大胫肿，脘闷腹胀，甚或上泛清水，纳少，少气懒言，神疲乏力，体胖，苔白，脉濡缓，体检双下肢指凹性浮肿，甚者伴有腹水。尿检有大量蛋白尿。血浆白蛋白降低。
③脾肾阳虚：本型多见于慢性肾炎病程日久水肿不退的患者。由于脾阳不足，不能制水，肾阳虚衰，不能主水，以致水湿泛滥，泛溢肌肤，甚至全身漫肿。证候：全身高度浮肿，甚至胸腹水并见，面色晄白，皮肤发亮，按之之凹陷恢复较慢，伴畏寒肢冷，腰酸腿痛，倦怠肢软，腹胀纳差，大便溏薄，舌体胖大而润，苔白滑或腻，脉沉迟无力。
④气滞水停：盖因水停三焦日久，阻塞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而成水肿。证候：除水肿外，必有胀满较著如膺胀膨大，胸腹满闷，呼吸急促，四肢肿胀紧迫光亮，小便不利，或有胁痛，舌质暗苔白，脉沉弦。
⑤湿热蕴结：由于土壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热搏结，水肿乃成。证候：头面与下肢浮肿，甚至全身浮肿，皮肤或黄，身热汗出，口渴不欲饮水，脘腹痞满，食少纳呆，尿黄或呈茶色，淋漓涩涌，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。
⑥血瘀停滞：慢性水肿日久不消，邪入络脉，以致络脉瘀阻，盖因血能病水，水能病血之故，长此以往则瘀水互结互化，从而导致本病的发生。证候：病程较长，水肿皮肤有赤缕血痕，尿血，皮色苍黯粗糙，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，或见爪甲青紫，脉涩等。
⑦阴虚水肿：由于本病病程绵长，日久伤阴，或过用激素，温补之品耗伤阴津，加之水肿本身即可伤阴（血管水分有余，而血管内水液不足)，故临床阴虚水肿也颇为常见。证候：水肿口渴，渴不多饮，腰膝酸软，手足心热，心烦不寐，面部潮红，舌红少苔，脉细数。
（2)水肿消退期（或从无水肿者)：本期（或无水肿型慢性肾小球肾炎)病机以正气亏虚为主要矛盾，根据正虚不同，临床常见以下证型。
①脾肾气虚：
慢性肾炎发展至水肿消退阶段，脾肾必受所合戕，即使无有水肿者，由于慢性肾炎迁延日久，亦必有脾肾亏虚。证候：面色苍白或淡黄无华，气短倦怠，食少纳差，食入腹胀，大便溏薄，腰膝酸软，小便频数清长，夜尿频多，舌淡胖苔薄，脉沉弱。
②脾肾阳虚：
慢性肾炎水肿消退阶段，并不意味着脾肾阳虚病理机理的撤除。肾阳不足，命门火衰，则不能生土；脾阳虚衰，久必及肾，终成脾阳肾阳两虚。证候：面色晄白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，倦怠无力，纳差腹胀，便溏，夜尿频多，舌体胖润，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。水肿时消时现。
③肝肾阴虚：
本证多因温补脾肾太过，或用激素较长，日久伤阴所致。证候：面红烦燥，口干咽燥，渴喜冷饮，腰膝酸软，手足心热，目睛干涩，或视物模糊，尿色黄，大便干结，舌红少津，脉象细数。
④气阴两虚：
气阴两虚证是慢性肾炎临床最常见的证型，主要原因是慢性肾炎一部分病人过多使用激素治疗，激素易致病人出现阴虚内热，随着激素的减量，又逐渐转化为气阴两虚证，再者，慢性肾炎病情缠绵反复，在其病变过程中，气虚者，日久气损及阴，肾阴虚者，日久阴损及气，最终皆可导致气阴两虚。阴阳两虚证经过治疗后，病情好转，也可以转化为气阴两虚证。证候：全身乏力，腰膝酸软，畏寒或肢冷但手足心热，口干而不欲饮，纳差腹胀，大便先干后稀，小便黄、舌暗红，舌体胖大则有齿痕，脉沉细而数或弦细。
中医治疗
一、辨证分型治疗
（1)水肿期：
①风水相搏：
治法：宣肺利水。
方药：越婢加术汤合五皮饮加减。药用陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、车前子、麻黄、石膏、白术。外感风寒者和（或)素体阳虚者，可用麻黄附子细辛汤合五皮饮，以温阳解表散寒。外感风热者，加连翘、菊花、荆芥以清热解表。此为急则治之法，表证去则应因证治之。
②脾虚湿困：
治法：健脾利水。
方药：防己黄芪汤合春泽汤加减。汉防己、生黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、党参、桂枝、生姜、大枣。方中以黄芪益气固表，防己利水湿；白术、甘草培土胜湿，生姜、大枣调和营卫。通过临床观察，慢性肾炎普通型和肾病综合征属脾虚之证者较为多见，因而应用本方的机会也较多。据临床观察，药后患者不仅症状改善，部分患者还可见尿蛋白逐渐减少。应用本方时，黄芪量一般小于30g，不宜大量。个别病例由于黄芪量大，反见尿量减少，水肿加重。对于肾炎水肿患者，由于肺脾气虚，表气不固常自汗出而易感风寒者，常以本方合玉屏风散，即本方加防风。为加强防己黄芪汤的利水消肿作用，常于本方加车前子、怀牛膝。春泽汤是在五苓散化气利水的基础上，再加人参以增益气之力，本方气味平淡，无壅中之弊，药后常使尿量增加，而水肿消退。由于本方益气活血、化气利水并进，故可恢复正常的水液代谢。
③脾肾阳虚：
治法：温肾健脾，通阳利水。
方药：偏脾阳虚者，用实脾饮。制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴、广大香、大瓜、甘草、白蔻仁。偏肾阳虚者，用真武汤合五皮饮。制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大腹皮、牛膝、车前子。实脾饮与武汤同为温阳利水之剂，二方相较，实脾饮重在温运脾阳，真武汤主要温补肾阳而利水，临床运用时当细为分辨，临床脾肾阳虚往往并存，再者，脾阳虚，肾阳虚，两者相互影响。临床治脾不宜忘肾，温先天以暖后天，治肾不宜忘脾，温后天以暖先天。故两方临床上需结合化裁，以治脾肾阳虚水肿症。两方皆为辛温助阳散寒利水之剂，水肿消其大半，则应易真武汤为济生肾气丸法，以阴阳双补，阴中求阳。化气行水，勿致辛温劫伤真元。
④气滞水停：
治法：行气利水。
方药：导水茯苓汤加减。茯苓、泽泻、麦冬、白术、桑白皮、紫苏叶（槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香、灯芯草。本方是行气利水的代表方剂，主要用于肾炎水肿证属气滞壅塞不通，水道因之不利。宗“气行则水行”之旨，本方行气与利水并进，行气之中又重在宣降肺气及疏理脾气，俾肺得清肃，脾能健运，则水湿自去。方中桑白皮清肃肺气，大腹皮、槟榔宽中导滞；陈皮、砂仁、木香、紫苏叶，斡旋中焦气机；茯苓、泽泻、灯草淡渗利水；白术、木瓜燥湿醒脾；麦冬清热养阴，以防利水伤阴。气滞水肿者运用本方后常使尿量骤增，水肿迅速退。
⑤湿热蕴结：
治法：清热利水。
方药：三仁汤加减。淡竹叶、川朴、滑石、通草、法半夏、白蔻仁。苡仁、杏仁、车前子、白茅根。本方以杏仁升宣肺气，蔻仁芳香化湿畅口，苡仁渗湿导下；配以半夏、川朴苦温除湿；通草、滑石、竹叶清利湿热。共奏宣化畅中，清热利湿之效。淡竹叶虽利尿作用弱，但增加尿中氯化物的作用较猪苓、黄芪、木通还强。滑石、通草有明显的利水作用。此处不用疏凿饮子，八正散清热利水者，缘慢性肾炎，正气多虚，不耐损害也，此处取三仁汤芳香清化、使气清湿去，而无苦寒伤阴败胃之弊。
⑥血瘀停滞：
治法：活血利水。
方药：当归芍药散加减。当归、川芎、赤芍、茯苓、泽泻、白术、怀牛膝、车前子。当归芍药散出自《金匾要略》、是治疗瘀血水肿的代表方剂。一是水肿患者有瘀血的指征，如面唇发黯、舌暗或有瘀斑等；二是女性肾炎水肿者，常有痛经及月经不调史，如月经后期，量少色暗有块等。且水肿常于经前加重。本方以当归、赤芍、川芎养血调肝活血；以白术健脾运湿，茯苓、泽泻渗湿泄浊，如此肝脾两调，活血利水并进，药后常瘀血去，肿渐消，现代药理研究证实：当归、川芎、赤芍具有扩张血管、抗栓、抗凝的作用；而茯苓、泽泻具有很好的利尿消肿作用。
⑦阴虚水肿：
治法：养阴利水。
方药：猪苓汤：猪苓，茯苓、泽泻、滑石、阿胶、怀牛膝、车前子。猪苓汤为育阴利水的代表方剂，主要适用于湿热蕴结阴液亏虚者，本方以猪苓、茯苓甘淡利水，泽泻咸寒渗泄肾浊；滑石利水道；阿胶滋阴清热；全方共奏滋阴利水之功效。药理研究证实：本方具有利尿、调整机体内水液代谢、改善血液循环和血液动力等功效。低蛋白血症、水肿甚者，方中可重用阿胶至30g，《医学衷中参西录》有重用阿胶治阴虚水肿的记载，亦可加用鳖甲、龟版等，以滋阴充脉利水。根据病情需要，有时可将两法或三法合用，如导水茯苓汤是宣肺利水与行气利水合用。有时是先攻后补，有时攻补兼施，方能取得较好疗效。
（2)水肿消退期:
①脾肾气虚：
治法：益气健脾、固肾摄精。
方药：补中益气汤加减。黄芪、人参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草、菟丝子、山萸、怀牛膝、桑螵蛸。补中益气汤是调补脾肾、益气升阳、甘温除热的代表方剂。对于慢性肾炎证属脾气虚者，常选用本方。方中黄芪、人参健脾益气；白术健脾化湿；陈皮理气和胃以防补而壅滞；气血同源，气虚易致血虚，故用当归以补血。柴胡、升麻益气升提，甘草调和诸药。本方益脾气而无补肾之功，故加菟丝子、怀牛膝滋补肾精；山萸肉、桑螵蛸温肾固摄涩精。肾气虚明显者，加用水陆二仙丹、药用金樱子、芡实等以补肾固精。气虚夹瘀者，加桂枝茯苓丸，益气补肾、活血化瘀。
②脾肾阳虚：
治法：温补脾肾。
方药：济生肾气汤。生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、车前子。济生肾气汤是温补脾肾的常用方剂。该方具有温补脾肾化气行水之功。用于慢性肾炎证属脾肾阳虚者，每能取得较好疗效。方中以肾气丸补益肾阳，加牛膝、车前子利水渗湿；方中附子不仅温肾阳，而且可助脾阳。现代药理研究证实：本方具有扩张外周血管。降低血压、抗炎、利水等功效。若脾阳虚明显者，去肉桂加桂枝、党参、生姜以辛甘温脾助肾。
③肝肾阴虚：
治法：滋养肝肾。
方药：六味地黄汤。生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻。六味地黄汤是滋补肝肾的基础方剂，也是当代治疗肾炎证属肾阴亏虚公认的常用方；方中重用地黄滋养肾阴是为主药，辅以山萸肉、山药兼顾肝、脾之阴，以泽泻、茯苓、丹皮为佐，渗湿泻火，本方的组成特点是以补为主，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成。我们临床上常以生地易熟地，因为阴虚易生内热，生地性寒，在滋阴补肾的同时，兼具清热之功，且其滋腻碍胃之弊亦逊于熟地，故选生地较熟地更适宜。生地用量一般为15～30g。如肝肾阴虚，肝阳上亢，表现为头晕、胀痛、两耳轰鸣者，加菊花、枸杞、夏枯草、刺蒺黎，即杞菊地黄丸加夏枯草、刺蒺藜以滋阴平肝；舌燥咽干为主症者，可用本方加麦冬、五味子、忍冬藤，即麦味地黄丸加忍冬藤；兼夹湿热者，加石苇、滑石、车前子、白花蛇舌草、白茅根等清利湿热；兼夹瘀血者，合血府逐瘀汤加减，滋阴补肾，活血化瘀。
④气阴两虚：
治法：益气养阴。
方药：参芪地黄汤。人参、黄芪、生地、丹皮、生地、山萸肉、茯苓、泽泻生姜、大枣。参芪地黄汤是治疗慢性肾炎证属气阴两虚的常用方剂。本方即六味地黄汤加人参、黄芪而成。方以人参、黄芪益气健脾，六味地黄汤滋养肾阴，共扶气阴两虚之本。
二、食疗
（1)鲤鱼汤：鲜鲤鱼一条，重500g左右，去肠杂，生姜15g，葱15～30g，米醋30～50ml，水炖，不放盐，喝汤吃鱼，适用于慢性肾炎水肿久久不消者。
（2)玉米须煎剂：玉米须60g（干)，洗净煎水服，连服6个月，用于儿童慢性肾炎轻度水肿或尿蛋白不消者。
（3)益母草膏：益母草120g，加水800ml，煎至30ml，4次分服，每日2次。
（4)白果蛋：白果5个，鸡蛋1个，将蛋壳穿一个小洞，将白果肉装入蛋中，用袋封口，在饭锅上蒸熟，每日吃1～2个。
（5)芡实合剂：芡实30g、白术10g、茯苓12g、山药15g、菟丝子24g、金樱子24g、黄精24g、百合18g。枇杷叶9g。适用于慢性肾炎证属脾肾气虚，蛋白尿长期不消者。尿中蛋白过多者，可加山楂肉15g，有红细胞者，可加旱莲草18g。
中药
针灸
针灸治疗慢性肾炎尚无确切报道，针灸对改善慢性肾炎的症状，诸如水肿、腰痛、蛋白尿等可能有益，但其确切疗效，尚有待于今后的深入研究。
推拿按摩
中西医结合治疗
近年来许多中医、中西医结合工作者通过肾穿刺活检病理与中医辨证的相关性研究，发现治疗慢性肾炎要注意以下几点：
① 不同病理类型的肾炎临床表现各异，中医辨证分型也有所
不同，如膜性肾病与IgA肾病就有很大的差异。
②临床应根据不同病理类型选择不同的治疗方案。如微小病变对
激素及免疫抑制剂疗效较好，但容易复发，长期使用又有明显的副作用。若同时配合中医药治疗，不但可以提高疗效，减少复发，还可能减轻其毒副作用。特别是对IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等西医治疗较为棘手的慢性肾炎，运用滋阴益肾，益气健脾、清利湿热、活血化瘀等治则的中医药治疗可获一定的疗效。
③不同病理类型的慢性肾炎，不但影响其治疗效果，而且影响其预后。如膜增生性肾炎不仅疗效较差，而且预后也不佳。
④采用中医辨证分型时，只有将本证和标证联系起来，方能对疾病病机有更完善的认识。
护理
康复
预防
1．避免受冷、受湿、过度疲劳，以免诱发慢性肾炎的发生。
2．预防感染，以免肾炎病情恶化。
3. 除非病情严重，一般可以适当活动，以免体力减弱，抵抗力减退。
4．避免使用对肾脏有毒害作用的药物。
5．恢复期要预防病情反复，防止外感。
历史考证
中医学解释此病的病因：如《医宗必读·水肿胀满》说：“虚人水肿者，土虚不能制水也，水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而元阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴水不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也”。《金匮要略》有：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，形如水状，反不渴，水便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表里冷湿，久久得之”等。《医宗必读·水肿胀满》说：“凡诸实证，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急 促，甚至必暴，每成于数日之间；若是虚证，或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来由渐，每成于经月之后。”《医学入门》也说：“阳水多外因，涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证；阴水多内因，饮水及茶酒过多，或饥饱劳役房欲而见阴证。”