公司HSE所有表格(全).doc

中石化南京工程有限公司扬子石化炼油改造工程项目

项目安全管理台帐
（全）

二零一二年十月八日

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE 组 织 台 帐
C/SM00015-REG001
序号
单位/部门
姓 名
职务
性
别
出生年月
文化程度
职 称
从事安全工作年月
安全管理资格证
备 注
证 号
到期时间

部门负责人（签字）： 记录人： 日期： 年 月 日 （共 页 第 页）

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE培训（教育）考核台帐
C/SM00012-REG001
培训班名称：
培训（教育）地点：
课时：
培训教育时间： 年 月 日
培训（教育）内容：

序
号
受教育
者姓名
性
别
出生年月
学历
职务或
岗位
工作单位
考试成绩
综合考核 结果
跟踪检查记录
受教育
者签名
理论
实际
检查情况记录
时间（ 年 月）

部门负责人（签字）： 记录人： 日期： 年 月 日 （第 页共 页）

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE 会 议 台 帐
C/SM00013-REG001
编 号

会议时间

召集单位和主持人

会议类别

会议地点

与会单位和人数

会议内容和处理结果：

部门负责人（签字）： 记录人： 日期： 年 月 日 （共 页第 页）

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE检查报告
C/SM00033-REG001
受检单位
单位名称

检查依据

单位地址

检查范围

单位电话

检查类别

传真

检查方式

联系人

检查时间

E-Mail

审核小组

检查所参考的文献:

发放至:
姓名
职务
发放形式

姓名
职务
发放形式

检查目的:

检查步骤:

检查组成员
姓名
职位
签名

—检查报告后续
1. 总概

2.首次会议:

3.末次会议:

4. 检查参与人员:

5. 检查结果与整改要求:（可使用《HSE检查发现问题（隐患）及整改要求一览表》）
存在问题（隐患）
责任人
整改期限

附件:
检查表

检查人员名单
见前检查组成员名单

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE隐患治理台帐
C/SM00018-REG001
序号
单 位
隐 患 部 位
危险等级（LEC）
费用（万元）
资金来源
治理时间
隐患治理后
的评估情况
备 注
计划
费用
实际
费用
计划
时间
实际
时间

部门负责人（签字）： 记录人： 日期: 年 月 日 （共 页 第 页）

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE事 故 台 帐
C/SM00034-REG001
序号
发生事故部门
发生日期
事 故 类 别
事 故 发 生 概 况
“四不 放 过”
处 理 结 果
备 注

部门负责人： 填表人: 日期: 年 月 日 (第 页 共 页)
中国石化集团
南京工程有限公司
HSE工作考核和奖惩台帐
C/SM00015-REG002
序号
被考核部门
个人姓名
主要先进事迹或存在的问题
考核意见
或评分结果
奖惩情况
考核部门或
考核者结果
审批部门或
考核者签字
备 注

考核内容

部门负责人（签字）： 记录人： 日期: 年 月 日 （共 页 第 页）

中国石化集团
南京工程有限公司
特殊岗位人员台帐
SCC/QG
1806-C6
岗位名称：
证书名称：特种作业人员操作证
填表人：
填表时间：2012年 月 日
序号
姓 名
性别
出生年月
学历
工作单位
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
身份证号码

事故情况（□年□月）统计报表
C/SM00014-REP001
企业名称：（章） 年 月 日
事故发生单位
人身事故
火灾事故
爆炸事故
设备事故
放射事故
生产事故
交通事故
其他
合计
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失
发生次数
死亡人数
重伤人数
直接损失

合计

本月职工平均人数： 本月轻伤人数： 千人负伤率： 企外事故 起 企外伤亡人数：

企业负责人： 安全监督管理部门负责人： 填报人： 年 月
中国石化集团
南京工程有限公司
安 全 综 合 情 况 季 （年） 报 表
年 季度
C/SM00014-REP002
安全检查
安全技术措施/安全投入费用
次数
查出隐患
（条）
已整改
（条）
待处理
（条）
项目名称/措施内容
材料（设备）
名称
数量（单位）
投入资金（元）

分公司（厂）级以上隐患
附：未整改项隐患整改评估报告

隐患（项）
已整改（项）

安全板报（期）
安全奖励（元）
安全罚款（元）
HSE教育（人）
其他

新职工
进点教育
分承包商投入费用

合 计

特殊岗位人员持证（人）——统计在岗人员情况

中层
干部
安技
干部
金属焊接作业
电工
作业
起重作业
架子工作业
厂机驾驶作业
探伤
作业
进网电工
电焊
火焊
行车
吊车
指挥
司索
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
无证
有证
职工

分包人员

合计

单位负责人（签字）： 主管部门负责人： 制表： 单位（盖章）： 报出日期： 年 月 日

C/SM00014-REP003

中国石化事故快报表
C/SM00034-REP001

直属企业名称： 事故类别：
事故发生时间： 事故发生地点：
发生事故单位： 重伤人数：
人员伤亡情况： 死亡人数：
姓名
性别
年龄
工龄
工种
受伤部位及伤害性质
严重程度

事故经过：（附事故现场示意图、简单工艺流程图、设备简图、并注明设备、设施的型号或外形尺寸）

事故原因初步分析：

防范措施：

安全监督管理部门负责人： 直属企业主管领导： 年 月 日

中国石化备案事故快报
C/SM00034-REP002
年 月 日
直属企业名称

发生事故单位

事故发生时间

事故发生地点

事故类别

伤亡情况
死亡人数

重伤人数

事故单位与直属企业关系

事故经过：

事故原因初步分析：

防范措施：

注：事故单位与直属企业关系是指：工程施工承包商、公路运输承运商、水路运输承包商、特许经营单位、控股合资公司、系统外单位。

直属企业安全管理部门负责人： 直属企业主管领导：

企业职工 事故调查报告书

C/SM00034-REP003

单位负责人：

安全负责人：

填 报 人：

年 月 日

安全处负责人：

年 月 日

C/SM06002-NOT001
违章行为责任追究通知

单位:

日期:

地点:

时间:

安全违
规行为

违章者姓名：

第一次
第二次
第三次
工号/卡号：

一般性违规
个人劳保用品不按规定佩戴（高处作业不挂安全带除外等）

口头警告
违章再教育
最终警告
在现场打闹，睡觉、随地大小便，乱扔垃圾等

因个人原因不参加安全活动，如不参加周一安全活动或班前会等

严重违规(个人违章记录在案)
违反作业许可证制度，如无作业许可证或与其不符等

违章再教育
停工或
最终警告

没有提供安全设施，如围栏、安全网、灭火器、接油盘等

使用未经批准的/不安全的/破损的/未经检查确认的设备

没有按照要求对设备进行检查和维护而在现场使用

不安全行为/作业（如高处作业抛扔物品，不安全吊装作业等）

材料靠近无防护的边缘及在开挖处边缘堆放，无许可堵塞通道

没有安装防回火阻火器或未按规定使用/搬运/贮存气瓶

未经许可接电或撬锁私自接电或用/接电不规范

不在规定的时间内按要求整改，如文明施工或其它整改要求

作业进行过程中，监火人/受限空间作业监护人擅自离开岗位

使用老化/损坏/自制设备

非特殊工种人员从事特种作业

不按要求在现场出示胸卡或违反现场/项目/单位各项安全指令

不合作的行为，如不配合调查

重大违规(个人违章记录在案)
违反集团公司、公司安全生产禁令

按禁令要求开除或离岗培训
隐瞒不报、迟报、谎报事故者

给予责任人警告处分直至撤职处分，给公司造成损失的按总额10%-30%进行赔偿（另拟文）
因管理不到位或人员违章造成事故（医疗救治事故及以上）

按《HSE责任追究管理规定》中第4.8~4.20规定执行，构成犯罪的追究刑事责任
打架斗殴或赌博、吸毒或岗中饮酒、偷盗、蓄意破坏（设施）

停止作业，开除，构成犯罪的追究刑事责任

HSE检查部门
审核人
批准人
姓名

姓名

姓名

签名:

签名:

签名:

*此违章行为责任追究通知一式三份，责任人所在单位一份，HSE主管部门一份，人事部门一份

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE隐患整改通知单
C/SM00018-NOT001
受检单位

检查部位

通知书编号
（ ）隐患第 号
隐患内容

建议
措
施

整改时间
年 月 日前整改完，在此之前立即采取有效措施，确保安全。
签发领导

检查负责人

检查单位

接收负责人

第一联 安全部门存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE隐患整改通知单
C/SM00018-NOT001
受检单位

检查部位

通知书编号
（ ）隐患第 号
隐患内容

建议
措
施

整改时间
年 月 整改完，在此之前立即采取有效措施，确保安全。
签发领导

检查负责人

检查单位

接收负责人

第二联 整改单位存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

中国石化集团
南京工程有限公司
HSE隐患整改通知单
C/SM00018-NOT001

：
（2012）隐患第 号《隐患整改通知书》所列整改项目：

已于 年 月 日整改完毕，请验收。

单位（盖章）： 单位负责人（签字）： 年 月 日
第三联 整改完后返回安全部门

中国石化集团
南京工程有限公司
职工违章（教育）通知单
C/SM00012-NOT001
姓名

单位

工种

作业时间

违章内容

处理意见

主管经理

批准人

检查单位

第一联 HSE部门存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

中国石化集团
南京工程有限公司
职工违章（教育）通知单
C/SM00012-NOT001
姓名

单位

工种

作业时间

违章内容

处理意见

主管经理

批准人

检查单位

第二联 人事部门存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

中国石化集团
南京工程有限公司
职工违章（教育）通知单
C/SM00012-NOT001
姓名

单位

工种

作业时间

违章内容

处理意见

主管经理

批准人

检查单位

*经培训师签字在此联签字确认后，由违章者本人返给人事部门。
第三联 违章者存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

通用作业许可证

电气绝缘/隔离工作许可证

电气绝缘/隔离工作许可证
C/SM00022-PER002
许可证号:
1. 承包商名称/使用者:
交叉引证:
2. 区域 / 设备 号:
3. 将要实施的工作的详情:

4. 是否附有风险评估/施工方案?

5. 要使用的工具/设备(手/气动/电动 等):
6. 需要的预防措施 : (打勾)
是
否/无
意见:
电气绝缘和上挂锁

电器绝缘需上个人挂锁

挂上电机绝缘标签

标签号
电气设备已证明断电

电气设备已接地

剩余危害 (在风险评估/施工方案中未提到的)
其他必要的预防措施, 保护服或需要的设备

7. 许可证有效期直到: 日期: 时间:
8. 电气合格证:
我证明在第6部分列出的电气预防措施已经实施并且设备/器械在电气安全的情况下实施该项工作。

电气授权者 (印刷体)： 签名： 职务: 日期/时间:
9. 授权方:
所有在第6部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全地实施第3部分所明确的作业。
签发者 (印刷体名):
签名:
日期/时间:
10. 接受方:
我已经阅读并理解了此许可证上的条件。 这些也已经向作业人员全部讲述。 任务风险评估将被实施。
接收者 (印刷体):
签名:
日期/时间:

11. 接受者取消: (* 删除一条)
* 我已经完成以上声明的工作。
*我没有完成以上声明的工作。
我已经把区域恢复到安全整洁的状态. 我已经把这张许可证返回给授权签发者.
签名:
日期/时间:
12. 接受工作区域返还。
我接受工作已经被安全地完成。所有的接地、锁和标识牌已被移除，在第2部分详述的设备/器械可能再次连接并使用。

签名:
日期/时间:
分发: 白色页– 许可证办公；粉色页– 许可证接收人；蓝色页– 许可证签发人
一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。
在重新开始工作之前与授权者一起检查

受限空间作业许可证

受限空间作业许可证
C/SM00022-PER003
许可证号:
1. 承包商名称/使用者:
交叉引证:
2. 区域 / 设备 号:
3. 将要实施的工作的详情:
4. 这项工作是否可以在不进入封闭空间的情况下进行?
5. 是否附有风险评估/施工方案?
6. 要使用的工具/设备(手/气驱动/电动 等):
7. 需要的预防措施 : (打勾)
是
否 / 无
意见:
机械隔离 (完全断开连接)

电气绝缘, 锁定 & 测试

附有隔离/绝缘清单

设备排水及净化

气体测试达标 (附有合格证)

合格证编号.
使用电气照明

使用化学品

氧气 / 气体 监控已到位

需要机械通风

已安排经过培训的监护人

附有紧急情况营救计划

剩余危害 (在风险评估/施工方案中未提到的)
其他必要的预防措施, 保护服或需要的设备

8. 许可证有效期 从: 日期: 时间:
到: 日期: 时间:
9. 授权方:
所有在第6部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全地实施第3部分所明确的作业。
签发者 (印刷体名):
签名:
日期/时间:
10. 接受方:
我已经阅读并理解了此许可证上的条件。 这些也已经向作业人员全部讲述。 任务风险评估将被实施。
接收者 (印刷体名):
签名:
日期/时间:

11. 接受者取消: (* 删除一条)
* 我已经完成以上声明的工作。
*我没有完成以上声明的工作。
我已经把区域恢复到安全整洁的状态. 我已经把这张许可证返回给授权签发者.
姓名（印刷体）:：
签名:
日期/时间:
12. 接受工作区域返还。
我接受工作已经被安全地完成。
我接受区域已经处于安全状态。 SIGNATURE:
如果没有明确说明:
姓名（印刷体）:
签名:
日期/时间: DATE/TIME:
分发: 白色页– 许可证办公；粉色页– 许可证接收人；蓝色页– 许可证签发人
一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。
在重新开始工作之前与授权者一起检查
开挖作业许可证

开挖作业许可证
C/SM00022-PER004
许可证号.:

1. 承包商名称/使用者:
交叉引证:
2. 区域/坐标方格引证:
将要实施的工作的详情:
图纸号:
删除一条

人工挖掘

机械开挖

4. 是否附有风险评估/施工方案?
5. 要使用的工具/设备(手/气驱动/电动 等):
6. 需要的预防措施 : (打勾)
是
否/无
意见:
需要机械隔离或电气绝缘

气体测试达标 (附有合格证. 如果选是的话)

合格证编号.
埋设的地下设施已标在图上

无人看护的开挖需围护

需要支护

开挖线需打销/标记

需监护人监护

剩余危害 (在风险评估/施工方案中未提到的)
其他必要的预防措施, 保护服或需要的设备

7. 许可证有效期 从: 日期: 时间:
到: 日期: 时间:
8. 授权方:
所有在第6部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全地实施第3部分所明确的作业。
签发者 (印刷体名):
签名:
日期/时间:
9. 接受方:
我已经阅读并理解了此许可证上的条件。 这些也已经向作业人员全部讲述。 任务风险评估将被实施。
接收者 (印刷体名):
签名:
日期/时间: DATE/TIME: DATE/TIME: DATE/TIME:
新的生效日期和时间
新的终止日期和时间
签发者姓名
签发者签名
接受者姓名
接受者签名

10. 接受者取消: (* 删除一条)
* 我已经完成以上声明的工作。
*我没有完成以上声明的工作。
我已经把区域恢复到安全整洁的状态. 我已经把这张许可证返回给授权签发者.
姓名（印刷体）:：
签名:
日期/时间:
11. 接受区域返还。
我接受工作已经被安全地完成。
我接受区域已经处于安全状态。 SIGNATURE:
如果没有明确说明:
姓名（印刷体）:：
签名:
日期/时间: DATE/TIME:
分发: 白色页– 许可证办公；粉色页– 许可证接收人；蓝色页– 许可证签发人
一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。
在重新开始工作之前与授权者一起检查
热作业许可证

热作业许可证
C/SM00022-PER005
许可证号:

1. 承包商名称/使用者:
交叉引证:
2. 区域 / 设备 号:
3. 将要实施的工作的详情:
4. 是否附有风险评估/施工方案?
5. 要使用的工具/设备(手/气驱动/电动 等):
6. 需要的预防措施 : (打勾)
是
否 / 无
意见:
机械隔离（阀/铁锹/总数）

设备排水，通风，锁定和测试

电气绝缘, 锁定 & 测试

标签号
附有隔离/绝缘清单

气体测试达标 (附有合格证)

合格证号
无设备释放气体

已安排经过培训的监火人

姓名:
周围的消防设备是否有效，要求有明确的种类和数量

指定的屏风种类

区域的易燃材料/易燃品已清理

剩余危害 (在风险评估/施工方案中未提到的)
其他必要的预防措施, 保护服或需要的设备

7. 许可证有效期 从: 日期: 时间:
到: 日期: 时间:
8. 授权方:
所有在第6部分列出的预防措施已实施，我认为可以安全的实施第3部分所明确的作业。
签发者 (印刷体):
签名:
日期/时间:
9. 接受方:
我已经阅读并理解了此许可证上的条件。 这些也已经向作业人员全部讲述。 任务风险评估将被实施。
接收者 (印刷体):
签名:
日期/时间: DATE/TIME: DATE/TIME: DATE/TIME:
新的生效日期和时间
新的终止日期和时间
签发者姓名
签发者签名
接受者姓名
接受者签名

10. 接受者取消: (* 删除一条)
* 我已经完成以上声明的工作。
*我没有完成以上声明的工作。
我已经把区域恢复到安全整洁的状态. 我已经把这张许可证返回给授权签发者.
姓名（印刷体）:：
签名:
日期/时间:
11.接受区域返还。
我接受工作已经被安全地完成。
我接受区域已经处于安全状态。
如果没有明确说明:
姓名（印刷体）:：
签名:
日期/时间: DATE/TIME:
分发: 白色页– 许可证办公；粉色页– 许可证接收人；蓝色页– 许可证签发人
一旦紧急警报响起，许可证将自动暂停。
在重新开始工作之前与授权者一起检查
射线作业许可证

射线作业许可证
C/SM00022-PER006
许可证号:

1. 承包商名称/使用者:
交叉引证:
2. 区域 / 设备 号:
3. 将要实施的工作的详情:
源种类:
源尺寸:
警戒区边的测量值:
检测设备系列号.:
4. 这项工作是否可以在现