资源描述
工 程 进 度 表
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段 承包单位：江西省天久地矿建设工程院
截止日期： 监理单位：武汉地质工程勘察院
协议号：GAZB202337 NO:支
业主单位
华蓥市国土资源局
开工令日期
协议总价
协议工期
项目名称
工程变更后总价
修改协议日期
清 单 号
名 称
设计工程量
完毕工程量（上月完毕工程量）
完毕占设计量（%）
备注
总 计
计 划 进 度
累计 %
实 际 进 度
累计 %
月计 %
月计 %
承包单位负责人： 监理工程师： 年 月 日
承包人申报表
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
致武汉地质工程勘察院监理组：
事由
申报内容：
承包人： 年 月 日
附件：
监理组意见：
驻地监理工程师： 年 月 日
监理部意见：
总监理工程师： 年 月 日
业主意见：
业主代表： 年 月 日
附注：本表合用于没有专用表格，根据协议规定和监理规定又必须书面向驻地监理工程师、业主提出的申请、报审、请示、申报和报告以及需要监理组、监理部审查签报的事项等。根据申报事项的审批权限自行设立签字栏。
工程质量事故解决报告单
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
时 间
年 月 日 时
分部分项
原 因
性 质
导致损失
应急措施：
解决意见：
承包人意见：
署名： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
署名： 年 月 日
总监理工程师意见：
署名： 年 月 日
复工申请单
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
致驻地监理工程师 ：
鉴于华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段工程的
停工的因素已经消除，特请批准复工。
附：具体复工条件说明情况。
承包人署名： 年 月 日
监理员意见：
□ 具有复工条件
□ 不具有复工条件
□ 满足上述意见提出的条件后再报
署名： 年 月 日
专业监理工程师意见：
署名： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
署名： 年 月 日
附注：1.本表用于指令暂停工程的复工申请。
2.申请被批准后，主管监理工程师根据高级驻地监理工程师签发复工指令执行。
承包人每周工作计划
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
工作计划日期：
年 月 日~
年 月 日
承包人
递交日期
年 月 日
监理工程师收到
日期
年 月 日
签 名
签 名
计划施工项目
施工项目说明
申请监理
桩号
部位
日期
检查
实验
测量
备注：
在申请监理工程师安排栏用“√”表达申请内容
驻地监理工程师
意见
年 月 日
工程洽商及技术核定签证表
编号：
项目工程名称
设计单位
北京市地质研究所
单位工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
施工单位
江西省天久地矿建设工程院
项目业主单位
华蓥市国土资源局
监理单位
武汉地质工程勘察院
洽商事宜（重要内容）：
附件：
核定内容：
执行结果：
施工单位
设计单位
监理单位
项目业主
施工员：
技术负责人：
年 月 日
设计负责人：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
业主代表：
分管领导：
年 月 日
工程变更申请报告
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
协议号：GAZB202337 NO:施
单位工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
分部工程名称
分项工程名称
单元工程名称
变更理由
地质鉴定意见
工程量
变更记录
变更
项目名称
单位
设计
工程量
申报变更
工程量
协议价格变更
施工承包
单位报送
记录
本变更申报经审核无主误（附件附后），报送审批。
（公章）
单位负责人： 日期： 年 月 日
设计（设代）
单位意见
（公章）
单位负责人： 日期： 年 月 日
监理单位
意 见
（公章）
单位负责人： 日期： 年 月 日
业主单位
意 见
（公章）
单位负责人： 日期： 年 月 日
说明：一式四份，监理单位审查后，返回承包单位一份。
工程设计变更申请报告
编号：
项目工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
设计单位
北京市地质研究所
单位工程名称
施工单位
江西省天久地矿建设工程院
项目业主名称
华蓥市国土资源局
监理单位
武汉地质工程勘察院
变更
理由
地质
鉴定
意见
变更的
工程量
变更工程项目
单位
设计变更量
审报变更工程量
协议价格变更
施工单位
报送记录
本变更申请经审核无误（附件附后），报送审批
（公章）
项目负责人： 年 月 日
监理
单位
意见
（公章）
监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
业主
单位
意见
（公章）
总工程师： 年 月 日
设计
单位
意见
（公章）
设计负责人： 年 月 日
说明：一式四份，各单位一份。
施 工 日 志
NO:施
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
协议号：GAZB202337 日期 年 月 日星期 气温：最高 ℃
施工单位：江西省天久地矿建设工程院 气候：上午 下午
风向 风力 降雨量 mm
记录 施工单位：江西省天久地矿建设工程院
分项工程中间交工证书
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
施工单位
江西省天久地矿建设工程院
协议号
GAZB202337
监理单位
武汉地质工程勘察院
监理机构
中间交工
内容（桩号、项目划分、
工程项目、
工程数量）
施工单位签字
申请日期
监理接受人
接受日期
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
监理机构签字
日期
施工单位签字
日期
附监表10《分项工程检查申请批复单》及其附件
交工报验单
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
致 华蓥市国土资源局（建设单位）：
现华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段已按协议规定基本完毕，自检评估合格，监理评估合格，质监部门已进行质量检测。特报请进行交工验收。（下述未竣工程将在缺陷责任期内完毕）
上述工程中的缺陷及未完项目
项 目 名 称
责 任 内 容
完 成 日 期
备 注
附件：交工报告、竣工图纸、自检资料
承包人署名
年 月 日
驻地监理工程师意见：
署名： 年 月 日
总监理工程师意见：
署名： 年 月 日
业主意见：
署名： 年 月 日
工程交工证书
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
本证书涉及的工程：
本证书未涉及的工程：
检查人（单位）：
协议交接日期
年 月 日
实际交接日期
年 月 日
我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划完毕本附件所列的所有工作。
承包人署名： 年 月 日
设计代表意见：
署名： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
署名： 年 月 日
总监理工程师意见：
署名： 年 月 日
项目法人意见：
署名： 年 月 日
单位工程验收登记表
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
协议号：GAZB202337 NO:施
单位工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
工程地点
双河面粉厂—自来水厂治理段
化工厂—花园桥治理工程段
工程结构
工程造价
工程规模
协议号
GAZB202337
开工日期
年 月 日
竣工日期
年 月 日
工
程
内
容
及
检
查
内
容
验
收
意
见
建设（业主）
单位代表
（公章）
设计单位
代表
（公章）
监理单位
代表
（公章）
施工（承包）
单位代表
（公章）
上级部门或
质监单位
代表
（公章）
工程竣工验收证明书
（监理【20 】竣 号）
NO:施
工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
工程造价
工程地点
双河面粉厂—自来水厂治理段
化工厂—花园桥治理工程段
协议编号
工程性质
开工日期
年 月 日
工程结构
类型
竣工日期
年 月 日
工程规模
交工日期
年 月 日
证明涉及的
工 程
本工程经共同查验，符合设计规定和国家地质灾害防治工程有关标准的规定，验收合格，工程评估为 等级。
建设（业主）单位： （盖章） 代表：
设计单位： （盖章） 代表：
施工单位： （盖章） 代表：
监理单位： （盖章） 代表：
上级部门或委托的 （盖章） 代表：
质监单位：
单位工程质量保证资料核查表
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
单位工程名称： 协议号：GAZB202337承包单位：江西省天久地矿建设工程院 NO:施：
序号
项目名称
份数
核查情况
1
石材检测报告
2
钢材出厂合格证、实验报告
3
焊接试（检）验报告、焊条（剂）合格证
4
水泥出厂合格证或实验报告
5
混凝土试块实验报告
6
砂浆试块实验报告
7
地基验槽记录
8
隐蔽工程检查记录
9
锚索实验记录
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
检
查
意
见
工程负责人： （公章）
技术负责人： 年 月 日
分项工程检查申请批复单
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337
监理单位：武汉地质工程勘察院 编号：
致驻地监理工程师 ：
我部已按照协议和规范完毕下列分项工程：
并经我部自检合格，报请查验。
附件：《分项工程质量检查评估表》（自评）、《现场质量检查报告单》及其附件资料（涉及材料实验报告、记录、测量、量测记录等）（填写时需注明附件具体名称）
承包人署名： 年 月 日
监理员意见：
署名： 年 月 日
材料实验专业监理工程师意见：
署名： 年 月 日
测量专业监理工程师意见：
署名： 年 月 日
专业监理工程师意见：
署名： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
署名： 年 月 日
浆砌条石基础现场质量检查报告单
承包单位：江西省天久地矿建设工程院
协议号：GAZB202337 NO:施
工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
施工时间
2023年9月10日至
2023年1月10日
部 位
检查时间
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检查结果
检查方法和频率
1
条石强度（Mpa）
2
砂浆强度（Mpa）
3
断面尺寸（m）
4
顶面高程（m）
5
基础高程（m）
土质
6
石质
7
承
包
单
位
自
检
结
论
质检员： 技术负责人： 单位负责人：
年 月 日
监
理
单
位
意
见
监理工程师：
年 月 日
说明：一式三份，监理单位签认后，返回承包单位一份，送业主单位一份。
钢筋加工与安装现场质量检查报告单
承包单位：江西省天久地矿建设工程院
协议号：GAZB202337 NO:施
工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境
治理重点工程（2023年度）七标段
施工时间
部 位
检查时间
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
检查结果
检查方法和频率
1
受力
钢筋
面积
（mm）
两排以上排距
间排
跳板、拱胁
基础、墩台、柱
灌注桩
2
箍盘、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）
箍筋、水平筋
螺旋筋
3
钢筋骨架尺寸（mm）
长
宽、高或直径
4
弯起钢筋位置（mm）
5
保护层
厚度
（mm）
柱、梁、拱胁
基础、墩台
板
承
包
单
位
自
检
结
论
质检员： 技术负责人： 单位负责人：
年 月 日
监
理
单
位
意
见
监理工程师：
年 月 日
说明：一式三份，监理单位签认后，返回承包单位一份，送业主单位一份。
混凝土浇筑施工登记表
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337 编号：
工程部位：
浇筑日期： 年 月 日 时至
年 月 日 时
天气情况：
洞内气温：
混凝土设计强度等级：
模板检查人：
出盘温度：
入模温度：
序号
使用材料
规格产地
每立方米用量
每盘用量
材料含水量
实际每盘用量
1
水泥
2
砂子
3
石子
4
外掺剂
混凝土设计坍落度：
混凝土实际坍落度：
试件数量：
编号：
完毕浇筑方量：
单层浇筑厚度：
捣鼓方法：
捣固器作用深度：
最大间隔浇筑时间：
浇筑中出现的问题及解决情况：
工长：
质检员：
记录员：
承包单位：
技术负责人：
单位负责人：
年 月 日
监理单位：
监理工程师：
年 月 日
业主单位：
工地代表：
年 月 日
说明：一式三份，各单位各一份。
地基验槽记录
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
施工单位：江西省天久地矿建设工程院 分项工程名称：
治理工程区：
施工日期： 年 月 日
验收日期： 年 月 日
槽底土质、岩层或地基解决（前）后的情况
设
计
图
施
工
图
基坑实际尺寸
长： m 宽： m 深： m 底标高: m
勘
察
单
位
项目负责人：
年 月 日
设
计
单
位
项目负责人：
年 月 日
施工单位
监理单位
建设单位
项目负责人
年 月 日
项目负责人
年 月 日
项目负责人
年 月 日
说明：一式五份，施工、监理、设计、地勘、业主各一份。
基础坑（槽）隐蔽工程检查验收记录
编号：
工程名称
华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
工程部位
图纸编号
检查日期
检查项目
设计
实际
基底高程（m）
断面尺寸（m）
地基地层岩性及完整性
嵌人持力层深度（m）
地基承载力（Mpa）
地下记录与解决
隐蔽部位工程图
检查结论
项目业主
设计单位
地勘单位
监理单位
施工单位
现场代表：
年 月 日
设计代表：
年 月 日
地质工程师：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
施工员：
年 月 日
隐蔽工程检查登记表
工程名称：华蓥市资源枯竭型城市矿山地质环境治理重点工程（2023年度）七标段
承包单位：江西省天久地矿建设工程院 协议号：GAZB202337 NO:施
隐检项目
检查部位
施工时间
年 月 日至
年 月 日
检查日期
年 月 日
隐
检
内
容
填表人： 年 月 日
检查意见
年 月 日
复查意见
年 月 日
承包单位
设计单位
监理单位
业主单位
施工员：
质检员：
技术负责：
单位负责：
设计代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工地代表：
年 月 日
注：一式四份，各单位各一份。
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