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电子病历系统产品需求规格说明书 74 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。产品需求规格书文件编号: 版本: V1.0 项目名称: 电子病历系统编制: 王辉日期: 8月5日审核: 日期: 批准: 日期: 深圳蓝韵实业有限公司文件修订历史版本修订内容修订人批准人批准日期目录_Toc 1 概述 4 1.1 目的 4 1.2 关联文档 4 1.3 缩略词 4 2 产品概述 5 2.1 产品名称 5 2.2 基本组成 5 2.3 产品预期用途 6 2.4 目标市场及注册需求 7 2.5 产品配置 7 2.6 产品中的角色 7 3 产品功能需求 7 3.1 功能需求分类 9 3.1.1 统一登录平台 9 3.1.2 病历模板维护模块 10 3.1.3 住院医生站模块 15 3.1.4 住院护士站模块 19 3.1.5 科室质控模块 20 3.1.6 全院质控模块 21 3.1.7 电子病案室管理模块 23 3.1.8 科研统计分析模块 24 3.1.9 医学资料库维护模块 25 3.1.10 系统维护模块 26 4 产品性能规格需求 28 5 用户接口需求 29 6 可适用性需求 29 6.1 可制造性 29 6.2 可安装性 29 1 概述 1.1 目的该文档主要对电子病历系统基础版本的产品内容、产品市场预期以及产品组成等给予说明定义。主要包括电子病历系统基本组成, 说明当前版本的产品涵盖了组成部分; 包括功能概述, 说明当前版本的产品的主要功能, 各功能的要求和性能; 包括当前版本产品的适应性要求, 说明该产品对市场的适应性, 产品的升级以及各种客户的需求给予说明; 包括了产品的法规法律适应性, 说明档前产品的需要的满足的法规约束性, 以及存在的法律风险等。经过该文档, 对电子病历系统基本版本产品能够从市场、功能、发布的规格要求和适应性有一个明确的了解, 从而指导产品的市场定位、需求设计、技术可行性分析、产品管理与法规支持的工作。 1.2 关联文档该文档的编写过程中, 参考了一下文档: 文件编号文件名称 1.3 缩略词该文档中应用的一些英文缩写或专业简称: 缩略语英文全名中文解释 EMR Electronic Medical Record 电子病历 HIS Hospital Information System 医院信息系统 LIS Laboratory Information Management System 检验信息管理系统 PACS Picture Archiving and Communication Systems 图像归档与放射系统 ID IDentity 身份标识号码 2 产品概述 2.1 产品名称产品名称: 电子病历系统( EMR: Electronic Medical Record) 产品版本: V1.0.0 2.2 基本组成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 是医务人员对临床医疗活动的记录和总结。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历是病历的数字化记录。电子病历软件是一个围绕电子病历生成、书写、编辑、修改、展示、存储、查询、统计、质量控制的完整信息系统。本产品是由多个软件系统组成, 同时与HIS、 PACS、 LIS等外部系统配合工作, 其基本构如下: 2.3 产品预期用途本产品是个集成平台, 经过本平台能够让医生护士快速、准确的完成病历书写与打印, 让医院质控人员时时监控医院病历是否按质量要求完成, 让病案室人员统一管理全院病历的归档、借阅审批、签收等, 让医院的管理者和科研人员能够对病历进行结构化检索, 满足临床科研及数据挖掘的需要。本产品能够在简单易用的操作下提供以下用途: Ø 病历基础数据字典及病历模板的设置 Ø 结构化录入, 并实现结构化检索, 满足临床科研统计分析的需要 Ø 帮助医生护士快速定位患者, 高质量的完成患者病历的书写 Ø 能够实现临床套打、续打、清洁打印、局部选择打印等各种打印需要 Ø 实现病历医院三级检诊、痕迹保留、电子签名的要求 Ø 实现医院病历质量控制, 建立院级、科级、书写者三级质量控制体系, 实施电子病历质量网络实时监控 Ø 实现患者病历的归档统一管理, 严格已归档病历的借阅及归还的控制 Ø 能够实现个性化设置, 满足不同客户病历书写个性化需求 Ø 能够与HIS、 PACS、 LIS等系统无缝连接 Ø 病历的保存能够实现满足国家标准化的要求, 预留与居民电子档案等区域电子医疗系统的接口, 逐步实现病历数据、居民健康信息区域共享 2.4 目标市场及注册需求 n 销售区域及面向顾客由客户提出来的需求。 n 竞争产品 n 注册需要 2.5 产品配置表 1 基本配置表配置项配置国内数据库服务器使用医院现有数据库服务器应用服务器使用医院现有应用服务器网络交换机使用医院现有交换机打印机有电子病历集成平台有 2.6 产品中的角色角色名称职责描述医生患者病历的书写、审核、提交、打印等护士患者护理记录的书写、审核、提交、打印, 完成三测单的录入打印等科室质控人员对科室医生书写的病历进行质量控制, 保证科室病历书写的规范性准确性医务科人员对全院科室病历书写质量进行监控, 对医生书写的病历进行抽查评分, 对质控标准的设立病案室人员对全院病历的归档、借阅审批、签收, 病历质量终极评分等管理科研工作者、医院管理人员进行病历检索, 对医学数据进行统计分析、数据挖掘等系统管理员对全院病历模板的设置、系统字典的维护、系统参数的管理等 3 产品功能需求 3.1 功能需求分类 3.1.1 统一登录平台参与者: 所有用户; 描述: 用户登录后, 系统根据用户权限显示用户所能使用的系统菜单, 用户能够根据菜单导航进入到不同系统中; 如系统登陆后可显示类似如下界面: 其中每个模块是根据医院的购买注册的模块及当前用户的权限动态显示, 要求排列整齐, 容易扩展, 图标可自定义设置, 排列方式可设置, 而且能够设置默认登录模块, 下次登录时直接进入默认模块; 双击具体模块图标后自动进入相关系统, 同时能够关闭进入的系统返回当前界面并切换到其它系统中去, 这样当用户有权限使用多个系统时, 不需要执行多个程序去使用系统。典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户输入工号密码后选择登录 2) 根据用户的工号获取用户所归属的权限组、模块特殊角色、是否附属账户等 3) 根据用户权限组获取当前权限组有权限使用的系统, 并将这些系统动态加载到登录平台 4) 获取用户注册的科室, 如果注册多个科室, 把多个科室返回到前台显示, 用户可选择登录到具体的科室 5) 记录用户系统登录日志, 包括登录时间、登录IP等 3.1.1.1 选择用户登录科室用户选择下次默认登录的系统,选择后下次登录系统后, 将直接进入默认系统, 能够经过关闭默认系统回到主平台。参与者的动作系统的响应 1) 用户选择默认登录系统 2) 根据用户选择的科室获取不同科室的信息, 供用户选择进入护士站或者医生站后, 加载不同科室的患者信息、质控信息、病历模板信息等 3) 根据用户权限组获取当前权限组有权限使用的系统, 并将这些系统动态加载到登录平台 4) 记录用户系统登录日志, 包括登录科室信息等 3.1.1.2 选择默认登录系统用户切换登录的科室参与者的动作系统的响应 1) 用户选择其它登录科室 2) 记录用户选择的默认登录系统 3) 下次登录时取出设置的默认登录系统并直接进入设置系统 3.1.1.3 设置当前用户的附属无资质账户非附属账户可设置当前用户的附属物资质的实习医生账户信息如类似下图: 可实现当前用户附属实习账户的工号、密码、有效期等信息, 实习账户和普通账户在病历书写中的权限是不一样的, 如实习医生有病历书写的权限可是没有病历审签的权限等。参与者的动作系统的响应 1) 选择设置附属无资质账户 2) 判断用户是否有权限设置附属账户 4) 加载当前用户已经附属的账户信息到前台展示 4) 选择新增账户 5) 自动生成临时附属账户ID, 等待用户设置账户密码及账户有效期限 6) 选择删除账户 7) 返回主账户信息和附属账户信息给应用层, 应用层通知数据库删除附属账户信息 3.1.1.4 更改用户密码更改用户登录密码参与者的动作系统的响应 1) 用户选择更改密码 2) 验证用户输入的旧密码是否正确 3) 将新密码经过加密之后保存到数据库 3.1.1.5 进入系统进入欲登录的系统参与者的动作系统的响应 1) 用户双击( 或单击) 欲登录的系统 2) 查找当前系统对应的动态库文件, 调用动态库进入系统 3.1.2 病历模板维护模块参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除病历数据元、数据组、病历页眉、病历页脚、病历模板库等数据, 其中病历模板库用户能够设置个人模板、科室模板、全院模板等供不同用户使用。按照卫生部关于电子病历数据结构如下图: 3.1.2.1 设置病历简单元素参与者: 系统管理员描述: 用来新增、修改、删除病历里简单元素, 数据元是位于电子病历数据结构的最底层, 能够经过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元。简单元素的数值类型包括字符型、布尔型、数值型、日期/时间型、二进制型等。如设置单选多选界面可参考如下图: 设置其值域时要增加选择数据元值域代码表的对应、值域的编码、默认值等, 以表格形式录入; 设置字符数值型的输入框如下: 针对输入框的类型需要增加字符型的长度、日期型, 包括长日期、短日期、时间型及选择格式化样式等; 数据元的设置均要包括是否必输项的设置; 预留布尔型和二进制型, 待以后扩充使用; 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增数据元分类 2) 判断当前子目录所在的节点层级, 取出当前分类的父节点 3) 自动生成当前节点ID, 根据用户输入的节点名称, 将当前分类保存到数据库 4) 用户选择修改数据元分类标题 5) 取出当前用户所选择节点的ID 6) 根据当前节点ID及用户输入的新的分类名称, 更新数据到数据库 7) 用户选择删除数据元分类 8) 取出当前用户所选择节点的ID, 而且判断当前节点下是否还有子分类 9) 如果没有子分类, 根据当前节点ID, 直接删除分类 10) 如果有子分类, 提示用户先将子分类删除后再删除当前分类 11) 用户选择新增数据元 12) 取出当前用户所选择节点的ID 13) 根据用户输入的数据元标识符、数据元名称、数据元的简单描述、数据元数值类型、数值范围、值域范围等, 将当前数据元信息插入到数据库 14) 用户选择修改数据元 15) 取出当前用户所选择的数据元ID 16) 根据用户输入的数据元名称、数据元的简单描述、数据元数值类型、数值范围、值域范围等, 将当前数据元信息更新到数据库 14) 用户选择删除数据元 15) 取出当前用户所选择的数据元ID 16) 根据数据元ID将当前数据元从数据库中删除 3.1.2.2 设置病历复杂元素参与者: 系统管理员描述: 用来新增、修改、删除病历里的数据组, 数据组是由若干数据元构成, 作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单元, 具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组能够存在嵌套结构, 即较大的数据组中可包含较小的子数据组。如设置界面可参考如下图: 在病历书写时, 如当选择皮下出血类型为”未见皮下出血时”, 则不需要描述皮下出血情况, 而当选择皮下出血类型为”见皮下出血时”, 则需要具体描述皮下出血情况, 如下图: 然后用户在展开数据组对应的模板里的数据元值域。典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增数据组分类 2) 判断当前子目录所在的节点层级, 取出当前分类的父节点 3) 自动生成当前节点ID, 根据用户输入的节点名称, 将当前分类保存到数据库 4) 用户选择修改数据组分类标题 5) 取出当前用户所选择节点的ID 6) 根据当前节点ID及用户输入的新的分类名称, 更新数据到数据库 7) 用户选择删除数据组分类 8) 取出当前用户所选择节点的ID, 而且判断当前节点下是否还有子分类 9) 如果没有子分类, 根据当前节点ID, 直接删除分类 10) 如果有子分类, 提示用户先将子分类删除后再删除当前分类 11) 用户选择新增数据组 12) 取出当前用户所选择节点的ID 13) 根据用户输入的数据组标识符、数据组名称、数据组的简单描述等, 将当前数据组信息插入到数据库 14) 用户选择修改数据组 15) 取出当前用户所选择的数据组ID 16) 根据用户输入的数据组标识符、数据组名称、数据组的简单描述等, 将当前数据组信息更新到数据库 16) 用户选择删除数据组 17) 取出当前用户所选择的数据组ID 18) 根据数据组ID将当前数据组从数据库中删除, 同时删除数据组对应的值域 19) 用户选择新增数据组值域 20) 取出当前用户所选择的数据组ID 21) 根据用户设置的数据组选项名称插入到数据库 22) 用户选择修改数据组值域 23) 取出当前用户所选择的数据组ID及数据组值域ID 24) 根据用户设置的数据组名称更新到数据库 25) 用户选择删除数据组值域 26) 取出当前用户所选择的数据组ID及数据组值域ID 27) 根据数据组ID及数据组值域ID从数据库中删除 28) 用户选择修改数据组值域对应的模板 29) 根据用户设置的值域对应的病历模板, 转换成二进制保存到数据库 3.1.2.3 设置病历小模板参与者: 系统管理员等描述: 用来新增、修改、删除病历小模板, 供病历大模板调用使用。如设置界面可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增小模板 2) 根据用户录入的小模板的名称、编码、分类保存到数据库, 并更新页面的树节点 3) 根据用户设置的小模板, 转成二进制保存到数据库 4) 用户选择修改小模板 5) 取出当前用户所选择的小模板ID 6) 根据用户设置的小模板内容及小模板数据, 更新到数据库 7) 用户选择删除小模板 8) 取出当前用户所选择的小模板ID 9) 删除小模板ID对应的数据及模板 3.1.2.4 设置病历页眉页脚参与者: 系统管理员等描述: 用来新增、修改、删除病历的页眉模板, 供病历大模板使用。如设置可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增病历页眉 2) 根据用户录入的页眉编号、页眉名称保存到数据库, 并更新页面的树节点 3) 根据用户设置的页眉模板, 转成二进制保存到数据库 4) 用户选择修改页眉 5) 取出当前用户所选择的页眉ID 6) 根据用户设置的页眉名称及页眉模板数据, 更新到数据库 7) 用户选择删除页眉 8) 取出当前用户所选择的页眉ID 9) 删除页眉ID对应的数据及模板 3.1.2.5 设置医学模板图库参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除医学模板图库, 所设置的图库供设置病历模板时使用。如设置可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增、修改医学图库 2) 弹出本地图片加载路径选择框, 让用户选择本地的符合格式的图片 3) 将图片转换成二进制格式保存到数据库, 而且前台生成预览图 4) 用户选择删除医学图库 5) 获取所选择的图库ID, 返回给应用层删除当前图库数据 3.1.2.6 设置医学模板矢量图图库参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除医学模板矢量图库, 所设置的矢量图库供设置病历模板时使用。如设置可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增、修改医学矢量图库 2) 弹出矢量图画图界面, 等待用户编辑矢量图 3) 将图片转换成二进制格式保存到数据库, 而且前台生成预览图 4) 用户选择删除医学矢量图库 5) 获取所选择的图库ID, 返回给应用层删除当前图库数据 3.1.2.7 设置病历段落提纲参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除病历段落提纲, 段落提纲如主诉、现病史、既往史等段落信息, 在病历中是不可删除的固定文字。如设置可按如下界面: 在病历模板设置时, 能够经过选中文本右键设置当前文本为提纲, 然后弹出所设置的提纲分类供用户选择对应。典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增、修改提纲分类 2) 弹出输入框让用户输入提纲分类名称和备注信息 3) 将提纲信息保存到数据库, 并在页面上自动更新当期提纲节点 4) 用户选择删除提纲分类 5) 判断当前分类是否含有提纲明细设置, 存在则提示用户删除明细再删除分类 6) 获取当前提纲ID, 返回给应用层删除当前提纲分类 7) 用户选择新增、修改提纲明细 8) 获取当前所选择的提纲分类ID, 如果没有选择任何分类提示用户先选择提纲分类或者新建分类 9) 弹出输入框让用户输入提纲明细名称和备注信息 10) 将提纲明细信息保存到数据库, 并在页面上自动更新当期提纲明细节点 11) 用户选择删除提纲分类 12) 获取当前提纲ID, 返回给应用层删除当前提纲明细 3.1.2.8 设置病历特殊符号参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除病历常见的键盘不便录入的特殊符号。如设置可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增、修改特殊符号分类 2) 弹出输入框让用户输入特殊符号分类的编码和名称信息 3) 将分类信息保存到数据库, 并在页面上自动更新分类节点 4) 用户选择删除特殊分类 5) 判断当前分类是否含有明细设置, 存在则提示用户删除明细再删除分类 6) 获取当前分类ID, 返回给应用层删除当前分类并刷新前台界面显示 7) 用户选择新增、修改特殊符号明细 8) 获取当前所选择的分类ID, 如果没有选择任何分类提示用户先选择分类或者新建分类 9) 弹出输入框让用户输入特殊符号内容 10) 将特殊符号数据保存到数据库, 并在页面上自动更新 11) 用户选择删除特殊符号明细 12) 获取当前特殊符号ID, 返回给应用层删除当前特殊符号 3.1.2.9 设置病历常见语句参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除病历常见的语句。如设置可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增、修改常见语句分类 2) 弹出输入框让用户输入常见语句分类的编码和名称信息 3) 将分类信息保存到数据库, 并在页面上自动更新分类节点 4) 用户选择删除常见语句分类 5) 判断当前分类是否含有明细设置, 存在则提示用户删除明细再删除分类 6) 获取当前分类ID, 返回给应用层删除当前分类并刷新前台界面显示 7) 用户选择新增、修改常见语句明细 8) 获取当前所选择的分类ID, 如果没有选择任何分类提示用户先选择分类或者新建分类 9) 弹出输入框让用户输入常见语句内容 10) 将常见语句数据保存到数据库, 并在页面上自动更新 11) 用户选择删除常见语句明细 12) 获取当前特殊符号ID, 返回给应用层删除当前特殊符号 3.1.2.10 设置病历纸张类型参与者: 系统管理员描述: 用来新增、修改、删除病历纸张类型。如设置可按如下界面: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增、修改纸张类型 2) 设置界面为编辑模式, 等待用户输入纸张的宽度和高度和名称, 并自动生成预览 3) 将纸张信息保存到数据库, 并在页面上自动更新纸张节点 4) 用户选择删除纸张类型 5) 获取当前纸张ID, 返回给应用层删除当前纸张并刷新前台界面显示 3.1.2.11 设置病历模板参与者: 系统管理员、医生、护士等描述: 用来新增、修改、删除病历模板, 设置病历模板即病历页面设计器, 用来设置模板的基本分类、基本内容及质控信息。病历模板维护可用类似以下界面实现: 病历模板编辑要满足以下功能: 1、文字处理: 仿Word所见即所得的界面风格, 直观简单, 易学易用; 支持设置字体大小、字体名称、粗体、斜体、下划线, 删除线、文字的颜色等; 支持段落的居中、居左、居右等对齐设置; 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行(软回车)、段落( 硬回车) 、行间距和段落背景颜色设置; 支持复制、粘贴( 可选择复制文本, 还是带格式、带节点的复制) ; 支持撤销、重做( 不是简单的文字等方面的撤销重做, 要保留XML节点的属性) ; 支持图片的插入和编辑; 支持页眉页脚的个性设置; 支持文字的上标下标; 支持插入特殊符号、横线、换页符; 支持格式刷; 典型功能图标如: 字体设置如: 2、特殊录入方式处理支持标签、单选、多选、有无选、复选框、格式化文本、数字、时间等; 支持设置固定的禁止删除的关键字, 如主诉、现病史等; 支持特殊医学表示式输入编辑, 如月经史公式: , 牙齿、、、、、等; 如单选: 多选: 有无选: 格式化文本、数字: 格式化日期: 3、表格处理支持基本的表格插入、删除; 支持合并单元格、拆分单元格; 支持增加行, 增加列, 删除行, 删除列操作; 支持表格的自动换行, 自适应高度宽度等; 支持设置表格及单元格边框的类型, 宽度, 颜色, 显示与否; 支持在表格中插入图片; 支持在表格中再次插入表格; 支持表格自动换页; 支持固定表头, 在每页上面重复显示; 表格中的元素能够结构化; 支持从word中的表格和编辑器中的表格互相复制; 如一些常见的表格操作: 支持中国式的复杂表头, 如: 4、结构化支持结构化xml存储; 能够实现对结构化数据的提取; 保存前能够对结构化数据进行验证, 如是否必输项、取值范围、数据合法性、逻辑验证等; 能够实现病历检索、科研分析等; 如病历能够结构化成如下xml文档: 5、数据共享结构化数据支持符合国家标准的数据元、数据组的绑定支持数据元、复合数据元、数据组的设置; 能够直接将病历中一些关键数据在数据库和文件中同时保存, 如初步诊断和最后诊断; 能够实现一些基础数据元进行一次修改、多文档刷新功能; 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增病历模板 2) 获取设置病历页面的默认纸张类型、纸张方向、页边距、页眉页脚等页面信息 3) 获取所选病历模板类型, 包括住院志、病程记录、护理记录、手术记录等信息 4) 获取用户设置的模板名称及质控信息 5) 前台生成获取以上信息的空白模板 6) 用于选择插入简单元素 7) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 8) 根据用户设置的简单元素, 自动生成树状列表, 供用户选择 9) 在光标所在位置插入数据元节点 10) 用于选择插入复杂元素 11) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 12) 根据用户设置的复杂元素, 自动生成树状列表, 供用户选择 13) 在光标所在位置插入数据组节点 14) 用户选择插入图片 15) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 16) 弹出从文件中取出图片或者从图库中取出图片供用户选择图片来源 17) 在光标所在位置插入图片 18) 用户选择插入表格 19) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 20) 弹出表格基本属性框, 包括表格的行和列、固定列宽, 自适应列宽等让用户选择 21) 在光标所在位置插入表格 22) 用户选择插入医学特殊表示式 23) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 24) 弹出特殊医学表示式编辑框, 让用户选择所要插入医学表示式的种类及表示式上面的文字 25) 在光标所在位置插入自动生成的特殊医学表示式 26) 用户选择插入横线 27) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 28) 在光标所在位置插入横线 29) 用户选择插入硬分页 30) 获取当前光标所在位置, 如果是不可编辑的位置则提示用户 31) 在光标所在位置插入影分页符, 光标前的内容归到前一页, 光标后的内容自动归到下一页 32) 用户选择设置某段文本为提纲 33) 获取当前所选文本, 如果是不可编辑的位置或者未选择文本则提示用户 34) 弹出提纲树状结构, 等待用户选择提纲路径 35) 返回提纲ID, 设置当前所选文本为提纲 36) 用户保存病历模板 37) 获取创立人、创立时间、创立科室信息, 获取模板设置内容信息, 转换成二进制文件及XML文件保存到数据库 38) 记录修改人、修改时间、修改科室、修改IP等修改日志 3.1.3 住院医生站模块参与者: 医生描述: 住院医生工作站是医院医疗信息中心系统的核心模块 , 它结合医生日常的工作, 以医嘱和电子病历为中心全面展开, 将医院医疗中心系统的各个组成部分有机的连接起来, 是作为临床医疗信息系统事务处理的一个重要标志。医生使用此系统能够处理手工业务的大部分事务, 也可实时了解病人病情和治疗情况、检验检查数据, 还能够参考类似病案进行辅助诊断, 从而极大的提高工作效率。 3.1.3.1 医生工作站主界面参与者: 医生描述: 医生工作站主界面, 医生登陆后能够看到自己管辖的病人基本信息、质控提醒信息、院内消息信息等, 用户能够根据病人导航完成医生日常工作。如: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择刷新病人列表 2) 根据用户所选择的过滤条件, 包括病人类型、医师类型、科室类型等, 重新从数据库取出病人基本信息、质控信息等, 并自动刷新前台列表 3) 用户选择移出病历 4) 判断所选的患者是否是用户管辖的患者, 不是用户管辖的患者不能由用户移出 5) 更新患者经治医生及患者状态, 并将病人从”我的患者”列表移出到”未设置医生患者”列表中 6) 用户选择三级检诊 7) 判断所选的患者是否是用户管辖的患者, 不是用户管辖的患者不能由用户指定三级检诊医生 8) 弹出设置框, 设置当前用户所对应的主治医生和主任医生, 即设置了用户针对当前病人的上两级医生, 上两级医生有了病历审核当前用户的权限 9) 用户选择定位患者 10) 当患者过多时用户可能无法快速定位患者, 系统弹出过滤条件选择, 用户输入患者信息回车后快速定位患者 11) 用户选择患者信息查询 12) 自动查询所选患者的详细信息, 并弹出患者个人信息面板 13) 可根据用户输入的住院号查询指定病人的详细信息 14) 用户选择病历预评 15) 判断患者病历是否已经由病案室评分, 已经评分直接显示病案评分结果 16) 根据自动评分项一一查询患者病历是否存在缺陷 17) 根据查询结果计算患者自动评分项所对应的扣分分值, 并算出患者病历总得分及得分对应的病案级别 18) 用户选择双击未设置医生患者 19) 自动提示是否将自己设置为当前患者的经治医生 20) 确认后更新患者经治医生及患者状态, 并将病人从”未设置医生患者”列表移出到”我的患者”列表中 21) 用户双击”我的患者”列表 22) 加载患者基本信息患者质控提醒信息 23) 加载医生有权书写的病历树状结构 24) 加载病历书写助手等信息 25) 自动打开患者病案首页、进入病历书写模式 3.1.3.2 病历借阅申请参与者: 医生描述: 对于已经归档的病历, 医生是无权查看时, 如有查询需要, 则需要经过病历借阅申请向病案室申请, 病案室审批经过后方可查看病历。如: 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择病历借阅申请 2) 弹出病历借阅申请界面, 等待用户输入借阅患者的病案号码 3) 用户选择查询病案号 4) 查找所输入的病案号患者资料, 如果无此病人提示用户 5) 等待用户输入借阅目的和借阅期限 6) 用户选择发送申请 7) 发送申请信息到病案室, 等待病案室审批 3.1.3.3 病历书写参与者: 医生描述: 病历书写主界面, 实现了医生日常书写病历、医嘱操作、检查检验申请、检查检验结果传送、设备集成、护士工作电子化等的需求。它既可将病人在院期间的所有医疗信息经过计算机管理, 提供电子存储、查询、统计、数据交换利用等功能, 并给医生临床工作提供决策支持的医学知识库。经过电子病历系统, 能够将传统病案中的大部分内容电子化、结构化, 实时监控医疗书写质量 , 降低医生书写强度, 提高工作效率。在病历模板设计的基础上, 病历书写需要满足以下功能: 1、新建电子病历, 并选择病历模板类型及具体的病历模板, 如: 2、文字录入, 在进行自然语言录入时, 结合展开数据元、数据组元素、插入小模板、插入知识库等方式, 形成完整的病历语言, 展开节点如: 调入知识库如: 3、表格的填写与表格中元素的节点展开 4、图片编辑, 如: 5、病历修改痕迹病历页面能够显示上级医生修改痕迹, 包括新增的、删除的地方, 以不同格式显示; 鼠标悬停应该能够显示修改人、修改时间等信息; 能够选择显示有痕迹还是无痕迹的显示模式; 如: 选择无痕模式后: 6、临床接口可从临床中调入检验检查报告、医嘱等数据; 如: 如查看检查报告: 查看图像: 查看临床医嘱: 7、支持病历质控能够实现病历时限质控、缺陷质控、循环质控等; 能够实现三级检诊; 能够和病历评分关联, 实现病历自动评分; 病历评分审核如: 8、支持电子签名包括电子签名、扫描图片签名等; 9、打印支持打印机、纸张大小、方向、页边距等设置; 支持带修改痕迹的打印、不带痕迹的打印; 支持直接打印、选择页码打印、奇偶页打印( 双面打印) 、连续打印( 续打) 、套打; 打印如: 10、导出支持导出成xml格式、 word格式, pdf格式、 html格式; 11、权限控制能够有灵活的权限设置, 能够给不同角色的用户设置不同的书写权限; 12、病历容灾能够将病历数据进行自动备份; 能够在脱机的情况下保存病历; 能够将病历保存成加密文件供脱机打开病历; 典型的事件发生过程: 参与者的动作系统的响应 1) 用户选择新增病历 2) 判断用户是否已病历完成, 已经完成的患者不允许新增病历 3) 判断用户所选择的病历模板类型, 根据不同的病历类型如病程记录、手术记录等, 加载不同的病历模板供用户选择 4) 如果用户选择的是病程记录等需要续打的病历模板, 则弹出模板插入位置和病程时间等输入信息 5) 根据模板设置模块设置的模板数据自动加载模板, 并自动进入编辑状态 6) 同时刷新已书写模板树状列表 7) 用户书写病历 8) 采用所见即所得的书写模式 9) 用户双击数据元 10) 根据数据元类型不同, 自动展开数据元的值域, 包括单选、多选、数值输入框、文本输入框等 11) 用户双击数据组 12) 先展开数据组对应的值域, 如果所选值域含有嵌套的数据元, 则需依次展开 13) 用户选择复制粘贴 14) 如果是选择纯文本复制, 则粘贴出来的是纯文本, 如果选择带格式的节点复制, 则粘贴出来的是节点 15) 用户选择撤销重做 16) 系统能够撤销重做最近50步左右的、无属性丢失的操作 17) 用户选择修改文字字体相关属性 18) 根据用户操作, 自动改变所选择字体的属性, 包括文字的大小、字体、颜色、粗体、斜体、上标、下标等 19) 用户选择修改段落相关属性 20) 根据用户操作, 自动改变所选段落的属性, 包括文字对齐方式, 段落的行间距等 21) 用户选择插入表格、维护表格相关属性 22) 根据用户选择的行列值自动插入表格, 而且根据用户选择操作支持合并单元格、拆分单元格、增加行、增加列、删除行、删除列、边框的类型、宽度、颜色、显示与否、自动换行、插入图片等 23) 用户选择插入图片 24) 弹出从文件中取出图片

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