第二章+水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理.pptx

外科护理学外科护理学江西中医学院附属医院江西中医学院附属医院戈阳华戈阳华课程安排：课程安排：108学时学时理论：理论：72学时学时 熊淑英（熊淑英（15学时）学时）罗琴雯（罗琴雯（42学时）学时）戈阳华（戈阳华（15学时）学时）实习：实习：36学时学时学习要求学习要求掌握掌握 外科常见疾病的临床表现与护理外科常见疾病的临床表现与护理（诊断、措施）；（诊断、措施）；熟悉熟悉 常见疾病的病因、诊断及处理原常见疾病的病因、诊断及处理原则；则；了解了解 各种疾病的病理生理。各种疾病的病理生理。绪绪 论论了解：了解：外科护理学的范畴、发展。外科护理学的范畴、发展。外科护理学的学习方法。外科护理学的学习方法。外科护士应具备的素质。外科护士应具备的素质。【教学目的教学目的】外科学：外科学：就是研究创伤、感染、肿瘤、畸形、功就是研究创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等五大类疾病的诊断、预防以及治疗的知能障碍等五大类疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。主要研究如何利用外科手术方法去解除病人的病主要研究如何利用外科手术方法去解除病人的病原，从而使病人得到治疗。原，从而使病人得到治疗。内科学：内科学：是利用现代医学的科学方法研究疾病的是利用现代医学的科学方法研究疾病的病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，其重点是诊断及治疗。是临床医学治疗及预防，其重点是诊断及治疗。是临床医学的一个专科，几乎是所有其他临床医学的基础，的一个专科，几乎是所有其他临床医学的基础，亦有医学之母之称。内科学是临床医学中的核心亦有医学之母之称。内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表学科，临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，内科学是临床各学科的基础课程。其内为常见，内科学是临床各学科的基础课程。其内容涉及面广，整体性强，它既有自身的理论体系，容涉及面广，整体性强，它既有自身的理论体系，又与基础医学密切相关，其诊疗原则与方法亦适又与基础医学密切相关，其诊疗原则与方法亦适用于其它临床各科。用于其它临床各科。外科护理学研究的范畴外科护理学研究的范畴外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。理学和社会学等人文学科的知识。外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。供个体化的整体护理。外科护理学研究的范畴外科护理学研究的范畴外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。生宣传教育等。外科护理学发展简史外科护理学发展简史1 1、外科护理学形成的历史轨迹、外科护理学形成的历史轨迹 中国的古代医学理论以中医学为主。古代中国的古代医学理论以中医学为主。古代外科学的起源虽不十分清楚，但早在旧石器时外科学的起源虽不十分清楚，但早在旧石器时代就已有用石器治疗伤病的记载，至商周时代代就已有用石器治疗伤病的记载，至商周时代已有对人体解剖的描述，更有扁鹊、华佗用酒已有对人体解剖的描述，更有扁鹊、华佗用酒或麻沸散作麻醉进行外科手术的记载；期间的或麻沸散作麻醉进行外科手术的记载；期间的发展过程漫长、曲折。由于社会生产力等因素发展过程漫长、曲折。由于社会生产力等因素的限制和封建迷信的制约，古代外科学以诊治的限制和封建迷信的制约，古代外科学以诊治伤病为主，多为浅表疮、疡和外伤，几乎未认伤病为主，多为浅表疮、疡和外伤，几乎未认识识“护理护理”一词；再加上女性在社会地位中的一词；再加上女性在社会地位中的低下，即使参与低下，即使参与“护理护理”，也仅仅限于生活照，也仅仅限于生活照料。料。尽管外科护理学在我国的发展尽管外科护理学在我国的发展历史较短，但早在历史较短，但早在19581958年，首例大年，首例大面积烧伤病人的抢救和面积烧伤病人的抢救和19631963年世界年世界首例断肢再植在我国获得成功，充首例断肢再植在我国获得成功，充分体现了我国外科护理工作者对外分体现了我国外科护理工作者对外科护理学所作出的卓越贡献。科护理学所作出的卓越贡献。随着社会生产力和科学技术的进步，医学随着社会生产力和科学技术的进步，医学科学得以快速发展；逐渐改观和发展了外科学。科学得以快速发展；逐渐改观和发展了外科学。百余年来，除了外科技术的普及，更是拓展了百余年来，除了外科技术的普及，更是拓展了新的领域，如心血管外科、显微外科、器官移新的领域，如心血管外科、显微外科、器官移植、微创手术、肠内外营养治疗等；相应的医植、微创手术、肠内外营养治疗等；相应的医疗器械，如体外循环机、体外超声碎石机、人疗器械，如体外循环机、体外超声碎石机、人工肾、内镜、人工呼吸机等不断推向临床。此工肾、内镜、人工呼吸机等不断推向临床。此外，医学影像学的迅速发展亦大大提高了外科外，医学影像学的迅速发展亦大大提高了外科疾病的诊治水平。在现代外科学的广度和深度疾病的诊治水平。在现代外科学的广度和深度得到快速发展的同时，也要求和促进了现代外得到快速发展的同时，也要求和促进了现代外科护理学和护理理念的发展。科护理学和护理理念的发展。2 2、外科护理学的萌芽状态、外科护理学的萌芽状态 16 16世纪，欧洲文艺复兴，随着文化、科学技术的全世纪，欧洲文艺复兴，随着文化、科学技术的全面发展，医学基础和临床治疗学的研究得以启动。面发展，医学基础和临床治疗学的研究得以启动。1717世世纪以后，随着人类对自然现象的揭示，使医学科学逐渐纪以后，随着人类对自然现象的揭示，使医学科学逐渐摆脱了宗教和神学的影响，认识到疾病是外来因素和内摆脱了宗教和神学的影响，认识到疾病是外来因素和内在因素综合作用于人体的结果；西方外科学也进入初步在因素综合作用于人体的结果；西方外科学也进入初步发展的阶段。在早期的外科实践中，手术疼痛、伤口感发展的阶段。在早期的外科实践中，手术疼痛、伤口感染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之一。直到染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之一。直到1919世纪世纪中叶，相关基础学科，如人体解剖学、病理解剖学以及中叶，相关基础学科，如人体解剖学、病理解剖学以及实验外科学等学科的建立，为外科学的发展奠定了基础。实验外科学等学科的建立，为外科学的发展奠定了基础。无菌术、止血、输血、麻醉镇痛技术的问世，使外科学无菌术、止血、输血、麻醉镇痛技术的问世，使外科学的发展得到飞跃。与之同期，弗洛伦斯的发展得到飞跃。与之同期，弗洛伦斯南丁格尔在军南丁格尔在军队中看护伤病员的过程中，通过实践认识到观察和护理队中看护伤病员的过程中，通过实践认识到观察和护理的重要性，以极有说服力的数字和惊人的业绩充分证实的重要性，以极有说服力的数字和惊人的业绩充分证实了护理工作在外科疾病病人治疗过程中的独立地位和意了护理工作在外科疾病病人治疗过程中的独立地位和意义，并由此创建了护理学，并延伸出外科护理学。义，并由此创建了护理学，并延伸出外科护理学。外科护理学形成阶段外科护理学形成阶段 早期，以疾病为中心；此期的早期，以疾病为中心；此期的特点特点为护理为护理对象是病人，护理场所是医院，护理方式是执对象是病人，护理场所是医院，护理方式是执行医嘱并完成护理操作。行医嘱并完成护理操作。2020世纪世纪50-7050-70年代，年代，(WHO)(WHO)提出的提出的“健康健康”新定义，即新定义，即“健康不仅是没有身体上的疾病健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力适应能力”的理念，使人们对健康的认识发生的理念，使人们对健康的认识发生了根本性改变。护理工作的了根本性改变。护理工作的重点重点从疾病护理转从疾病护理转向以病人为中心的护理。此期的主要特征是护向以病人为中心的护理。此期的主要特征是护理除了各项技术性操作外，护士承担着多种角理除了各项技术性操作外，护士承担着多种角色：除了是护理者，同时也是教育者、研究者色：除了是护理者，同时也是教育者、研究者和管理者。和管理者。外科护理学形成阶段外科护理学形成阶段 2020世纪世纪7070年代后期，基于疾病谱和健康年代后期，基于疾病谱和健康观的改变，观的改变，wH0wH0提出的提出的“20002000年人人享有卫生年人人享有卫生保健保健”的战略目标极大地推动了护理事业的的战略目标极大地推动了护理事业的发展。以人的健康为中心的护理理念使护理发展。以人的健康为中心的护理理念使护理对象从病人扩展到对健康者的预防保健，工对象从病人扩展到对健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式是以护理程序为框架的整体护理，护士的职是以护理程序为框架的整体护理，护士的职能更趋多样、全面。能更趋多样、全面。如何学习外科护理学如何学习外科护理学1、理论学习：听课、笔记、读书、网络资、理论学习：听课、笔记、读书、网络资源、讨论源、讨论2、加强实践：如见习课等、加强实践：如见习课等外科护士应具备的素质外科护士应具备的素质1 1、道德修养道德修养 道德情感，忠于职守，诚实可信，热爱病道德情感，忠于职守，诚实可信，热爱病人，保护隐私，坚持原则，宽容态度。人，保护隐私，坚持原则，宽容态度。2 2、身心修养身心修养 健康体魄，性格开朗，情绪稳定，吃苦耐健康体魄，性格开朗，情绪稳定，吃苦耐劳，善解人意，通情达理，融洽关系，会合作，职业劳，善解人意，通情达理，融洽关系，会合作，职业情感，保持旺盛精力，创造良好氛围。情感，保持旺盛精力，创造良好氛围。3 3、文化修养文化修养 科学精神，获取新知识能力，终生学习，科学精神，获取新知识能力，终生学习，表达透出职业的文雅气质。表达透出职业的文雅气质。4 4、专业修养专业修养 着装整洁，举止端庄，动作利索，面带微着装整洁，举止端庄，动作利索，面带微笑，称呼得体，语言礼貌，态度和蔼，塑造形象，满笑，称呼得体，语言礼貌，态度和蔼，塑造形象，满足病人需求，知识和技能扎实，注重科学研究。足病人需求，知识和技能扎实，注重科学研究。5 5、法律修养法律修养 法律意识，执行政策，遵纪守法，维护病法律意识，执行政策，遵纪守法，维护病人和单位利益，树立良好职业形象。人和单位利益，树立良好职业形象。第二章第二章水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡病人的护理病人的护理目的要求目的要求掌握掌握v常见水钠代谢紊乱的类型、临床表现和常见水钠代谢紊乱的类型、临床表现和治疗原则。治疗原则。v钾代谢紊乱的类型、临床表现和治疗原钾代谢紊乱的类型、临床表现和治疗原则。则。v酸碱平衡失调的类型、临床表现和治疗酸碱平衡失调的类型、临床表现和治疗原则。原则。v体液失衡病人的护理措施。体液失衡病人的护理措施。熟悉熟悉 正常体液的组成、分布及调节。正常体液的组成、分布及调节。水、电解质及酸碱失衡的病因。水、电解质及酸碱失衡的病因。了解了解人体对水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、酸碱人体对水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、酸碱失衡的调节机制。失衡的调节机制。概概述述体液组成及分布体液组成及分布v体液主要成分体液主要成分是水和电解质是水和电解质v含量含量因年龄、性别、肥胖程度而不同因年龄、性别、肥胖程度而不同v组成组成占体重占体重细胞内液（男细胞内液（男40%、女、女35%）细胞外液细胞外液20%v组织间液组织间液15%、血浆、血浆5%、vv电解质组成电解质组成电解质组成电解质组成细胞外液细胞外液Na+、ClCl-、HCOHCO3 3-、蛋白质、蛋白质、蛋白质、蛋白质细胞内液细胞内液K+、Mg2+、HPO3-、蛋白质、蛋白质vvECFECF和和和和ICFICF的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数=阴离子总数阴离子总数阴离子总数阴离子总数vv细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，290310mmol/L体液平衡和调节体液平衡和调节水的平衡水的平衡正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量 摄入量摄入量排出量排出量摄入量（摄入量（摄入量（摄入量（mLmL）排出量（排出量（排出量（排出量（mLmL）饮水量饮水量饮水量饮水量15001500尿量尿量尿量尿量14001400食物食物食物食物700700汗水汗水汗水汗水100100 代谢氧化生水代谢氧化生水代谢氧化生水代谢氧化生水 200200皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发350350呼吸道蒸发呼吸道蒸发呼吸道蒸发呼吸道蒸发350350 粪中水分粪中水分粪中水分粪中水分200200 总量总量总量总量2400240024002400电解质平衡电解质平衡vNa+的代谢的代谢健康成人日需量健康成人日需量610g食物提供：食物提供：Na6-10g/24h肾排出量：肾排出量：100140mmol(3g)/24h，粪便排，粪便排出出10mg/24h。“多进多排，少进少排，不进不排多进多排，少进少排，不进不排”。vK+的代谢的代谢健康成人日需量健康成人日需量34g多进多排，少进少排，不进也排多进多排，少进少排，不进也排。体液平衡调节体液平衡调节主要依赖神经主要依赖神经-内分泌系统和肾调节内分泌系统和肾调节水分水分 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统口渴感口渴感抗利尿激素抗利尿激素 饮水饮水肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量渴感的作用抗利尿激素的作用水分水分 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统口渴中枢抑制口渴中枢抑制抗利尿激素抗利尿激素 饮水饮水肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量醛固酮的作用醛固酮的作用(排钾保钠排钾保钠)细胞外液（尤其循环血量）细胞外液（尤其循环血量）肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮的分泌醛固酮的分泌 远曲小管和集合管远曲小管和集合管排钾保钠 肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量 循环血量循环血量v下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压v肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统恢复和维持血容量恢复和维持血容量酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节人体依靠下列三方面来调节体内酸碱人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡：平衡：（一）体液中的缓冲系统（一）体液中的缓冲系统HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O（二）肺的调节作用（二）肺的调节作用肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出COCO2 2的量来调的量来调的量来调的量来调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度节血中的挥发性酸（碳酸）浓度节血中的挥发性酸（碳酸）浓度节血中的挥发性酸（碳酸）浓度（三）肾脏的调节作用（三）肾脏的调节作用 （1 1 1 1）H H H H+-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换 （2 2 2 2）HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收 （3 3 3 3）分泌）分泌）分泌）分泌NH4NH4NH4NH4+排出排出排出排出 （4 4 4 4）排泌有机酸）排泌有机酸）排泌有机酸）排泌有机酸水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱vvIsotonicdehydration-等渗性缺水等渗性缺水vvHypotonicdehydration-低渗性缺水低渗性缺水vvHypertonicdehydration-高渗性缺水高渗性缺水vvWaterintoxication-水中毒水中毒等渗性缺水等渗性缺水定义定义外科外科最常见最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠合性缺水。血清钠135-150mmol/L。常见病因常见病因1、消化液的急性丧失、消化液的急性丧失大量呕吐、肠瘘等大量呕吐、肠瘘等2、体液丧失于第三腔隙、体液丧失于第三腔隙急性腹膜炎、肠梗阻等急性腹膜炎、肠梗阻等3、大面积烧伤等。、大面积烧伤等。临床表现临床表现缺缺水水症症状状、体体征征：口口唇唇干干燥燥、眼眼窝窝凹凹陷陷、皮皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺缺钠钠、血血容容量量下下降降症症状状：厌厌食食、恶恶心心呕呕吐吐、乏力等。乏力等。处理原则处理原则 1.治疗原发病治疗原发病2.静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水低渗性缺水低渗性缺水定义定义又称继发性缺水。水钠同时丢失，但又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水失水摄钠。血清钠摄钠。血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。，细胞外液呈低渗状态。低渗性缺水低渗性缺水常见病因常见病因消化液消化液持续性持续性丧失；丧失；大面积创面大面积创面慢性慢性渗液；渗液；利尿剂的使用；利尿剂的使用；只补水不补钠只补水不补钠临床表现临床表现缺钠程度分为三度：缺钠程度分为三度：轻度缺钠：轻度缺钠：血清钠为血清钠为130mmolL左右左右，乏力、头，乏力、头晕，口渴不明显。晕，口渴不明显。中度缺钠：中度缺钠：血清钠为血清钠为120mmolL左右左右，除上述表，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍现外，恶心呕吐，外周循环障碍重度缺钠：重度缺钠：失钠或摄钠失钠或摄钠 摄水。血清钠摄水。血清钠 150mmol/L150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。，细胞外液呈高渗状态。常见病因常见病因1.摄入水分不足摄入水分不足：吞咽困难、昏迷吞咽困难、昏迷吞咽困难、昏迷吞咽困难、昏迷/意识障碍者意识障碍者意识障碍者意识障碍者2.丧失水分过多丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤临床表现临床表现缺水症状体征最为常见，分轻缺水症状体征最为常见，分轻,中中,重度重度。v轻度轻度缺水量占体重缺水量占体重2-4%，主诉口渴，主诉口渴v中度中度4-6%，极度口渴，烦躁，乏力、，极度口渴，烦躁，乏力、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高等高等v重度重度6%，狂躁、谵妄、昏迷，狂躁、谵妄、昏迷处理原则处理原则在治疗原发病的同时，给予非电解质液在治疗原发病的同时，给予非电解质液如如5葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察病人反应以及血清钠下降情况，直到正常病人反应以及血清钠下降情况，直到正常为止。注意补液速度，切勿过快。为止。注意补液速度，切勿过快。水中毒水中毒定义定义又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。较少发生。下降和循环血量增多。较少发生。常见原因：常见原因：v肾衰竭，不能有效排出多余水分。肾衰竭，不能有效排出多余水分。v因休克、心功能不全等原因引起因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。分泌过多。v大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。水中毒水中毒临床表现临床表现v急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状v慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等现象；一般无凹陷性水肿。液增多等现象；一般无凹陷性水肿。v处理原则处理原则限制或停止水分摄入。严重者输限制或停止水分摄入。严重者输注高渗盐水。注高渗盐水。三种缺水的鉴别三种缺水的鉴别高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水临床表现缺水症状体征缺钠、血容量下降症状同时存在早中期实验室检查尿量或正常尿比重高低正常血液浓缩 很轻明显出现较早且更明显晚期或重型病例血容量下降，循环衰竭，少尿无尿，严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变护护理理护理评估护理评估健健康康史史一般资料：年龄、体重、生活习惯等。一般资料：年龄、体重、生活习惯等。既往史既往史体液失衡的诱因：体液失衡的诱因：易引起体液失衡的易引起体液失衡的常见疾病常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等腹泻、呕吐、肠梗阻等易引起体液失衡的易引起体液失衡的治疗治疗：长期胃肠减压、应用利尿剂等长期胃肠减压、应用利尿剂等身体状况身体状况皮肤粘膜、生命体征变化、出入水量、神经症状情况等。皮肤粘膜、生命体征变化、出入水量、神经症状情况等。实验室检查、中心静脉压实验室检查、中心静脉压心理和社会支持状况心理和社会支持状况常见护理诊断问题常见护理诊断问题v体液不足体液不足与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。有关。v体液过多与摄入量超过排出量相关。体液过多与摄入量超过排出量相关。v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环与水肿和微循环灌注不足有关。灌注不足有关。v有受伤的危险有受伤的危险与感觉、意识障碍和低血压与感觉、意识障碍和低血压等有关。等有关。护理目标护理目标v病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。v病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征。征。v病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮。病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮。v病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施护理措施v去除病因、减少体液的丢失。去除病因、减少体液的丢失。v维持适当的体液量维持适当的体液量,实施液体疗法。实施液体疗法。严格遵循定量、定性和定时的原则严格遵循定量、定性和定时的原则定量：定量：包括生理需要量、巳丧失量和继续丧失量。包括生理需要量、巳丧失量和继续丧失量。生生 理理 需需 要要 量量：成人：给水量成人：给水量2000-2500ml/日日给盐量给盐量Nacl6-10g/日日给钾量给钾量Kcl3-4g/日日生理需水量简易计算方法：生理需水量简易计算方法：A（kg）mlB（kg）mlC（kg）mlA（第一个（第一个kg）B（第二个（第二个kg）C（其余体重（其余体重kg）例：例：52kg病人，生理需水量为：病人，生理需水量为：10100+1050+3220=2140ml已丧失量：已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。体液量，可按脱水程度补充。v轻度脱水需补充的液体量为体重的轻度脱水需补充的液体量为体重的24v中度为中度为46v重度为重度为6以上以上继续丧失量（额外丧失量）：继续丧失量（额外丧失量）：A A外在性丧失：外在性丧失：胃肠道胃肠道B B内在性丧失：内在性丧失：腹腹/胸腔积液、胃肠道内积液等胸腔积液、胃肠道内积液等 发热、出汗、气管切开发热、出汗、气管切开v第第1天补液量生理需要量天补液量生理需要量已经丧失量已经丧失量v第第2天补液量生理需要量天补液量生理需要量已经丧失量已经丧失量（酌情调整）前（酌情调整）前1天继续损失量天继续损失量v第第3天只需补给生理需要量前天只需补给生理需要量前1天继续损失天继续损失量量v输液方法输液方法先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先快后慢先快后慢液种交替液种交替尿畅补钾尿畅补钾:补钾的注意点补钾的注意点补液原则补液原则定量定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。定性定性：补液性质取决于失衡类型。补液性质取决于失衡类型。等渗等渗平衡盐液、等渗盐水；平衡盐液、等渗盐水；v定时定时：原则原则先快后慢，先快后慢，一半前一半前8h输完，另输完，另一半在一半在16h均匀均匀输入。但取决于脱水的量、速输入。但取决于脱水的量、速度和病人心肺等。度和病人心肺等。护理措施护理措施v准确记录液体出入量、及时调整补液准确记录液体出入量、及时调整补液方案方案v疗效观察：疗效观察：生命体征生命体征神经精神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入量方面观察与监测出入量方面观察与监测护理措施护理措施纠正体液量过多纠正体液量过多v加强观察：加强观察：v去除病因和诱因的护理去除病因和诱因的护理v相应治疗的护理相应治疗的护理护理措施护理措施维持皮肤和黏膜的完整性维持皮肤和黏膜的完整性v加强观察加强观察v预防压疮预防压疮v预防口腔炎预防口腔炎护理措施护理措施减少受伤的危险减少受伤的危险v定时监测血压定时监测血压v建立适当且安全的活动模式：建立适当且安全的活动模式：v加强安全防护措施加强安全防护措施护理评价护理评价v病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否下降或维病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否下降或维持在正常范围，脱水症状和体征有无改善。持在正常范围，脱水症状和体征有无改善。v病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否升高或维病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否升高或维持在正常范围，水中毒的症状和体征有否改善。持在正常范围，水中毒的症状和体征有否改善。v病人皮肤是否完整，有否皮肤破损或压疮的发生。病人皮肤是否完整，有否皮肤破损或压疮的发生。v病人有无受伤，能否复述和掌握预防受伤的有效病人有无受伤，能否复述和掌握预防受伤的有效措施。措施。健康教育健康教育v高温环境作业者和进行高强度体育活动者高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。盐饮料。v有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗。体液失衡症状者应及早就诊和治疗。v钾代谢异常钾代谢异常钾代谢异常钾代谢异常K+的主要生理功能：的主要生理功能：1、维持细胞代谢、维持细胞代谢2、维持水、酸碱平衡、维持水、酸碱平衡3、维持神经、肌肉组织兴奋性、维持神经、肌肉组织兴奋性4、维持心肌的生理功能、维持心肌的生理功能正常血钾浓度：正常血钾浓度：3.55.5mmol/L低钾血症低钾血症血清钾的浓度低于血清钾的浓度低于3.5mmol/L病因病因1.摄入少：禁食补钾不足摄入少：禁食补钾不足2.排出多：排出多：*呕吐、腹泻、持续胃肠减压、呕吐、腹泻、持续胃肠减压、*急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期*长期使用排钾利尿剂长期使用排钾利尿剂3.钾在体内的分布异常钾在体内的分布异常：碱中毒：碱中毒低钾血症临床表现低钾血症临床表现1.肌无力（最早）：四肢无力肌无力（最早）：四肢无力呼吸肌呼吸肌躯干躯干，腱反射减弱或消失、软瘫，腱反射减弱或消失、软瘫2.消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐3.心脏功能异常：心律失常心脏功能异常：心律失常心电图：心电图：T波降低、波降低、ST段降低、段降低、QT间间期延长，期延长，U波出现波出现4.代谢性碱中毒、反常性酸性尿代谢性碱中毒、反常性酸性尿ECG：低钾血症处理原则低钾血症处理原则去除病因，减少或终止钾继续丢失。去除病因，减少或终止钾继续丢失。途径：途径：口服（食物、药物）与静脉补钾。口服（食物、药物）与静脉补钾。静脉补钾原则：静脉补钾原则：q见见尿尿补补钾钾：40ml/h40ml/h或或500ml/d500ml/d时时方方可补钾。可补钾。q剂量不宜过多：剂量不宜过多：KCL 3-6g/dKCL 3-6g/d q浓度不宜过高：浓度不宜过高：KCL KCL 3g/L q速度不宜过快速度不宜过快:KCL:KCL 5.5mmol/L血清钾血清钾3.5mmol/L病因病因补入过多补入过多;排出排出;细胞细胞外转移；分解外转移；分解入量入量;丧失丧失;细胞细胞内转移内转移临床表现临床表现神智淡漠神智淡漠感觉异常感觉异常四四肢软瘫肢软瘫微循环障碍表微循环障碍表现现心律失常心律失常肌无力肌无力;腹胀腹胀肠麻痹肠麻痹;心律失常心律失常;低钾性碱中毒低钾性碱中毒.心电表现心电表现T波高尖波高尖QT延长延长QRS波增宽波增宽PR延长延长T波低平波低平,倒置倒置ST降降低低QT延长延长出现出现U波波处理原则处理原则去除病因去除病因;对抗心律失对抗心律失常常;降低血清钾降低血清钾.补钾补钾护理评估护理评估v健康史和相关因素：健康史和相关因素：有无导致有无导致K+代谢紊乱代谢紊乱的各类诱因。的各类诱因。v身体状况：身体状况：有无肌力的改变、消化道功能有无肌力的改变、消化道功能障碍，心功能异常，心电图检查有无异常障碍，心功能异常，心电图检查有无异常发现。发现。v心理和社会支持状况心理和社会支持状况常见护理诊断问题常见护理诊断问题v活动无耐力活动无耐力与钾代谢紊乱和肌无与钾代谢紊乱和肌无力有关。力有关。v有受伤的危险有受伤的危险与软弱无力和意识与软弱无力和意识不清有关。不清有关。v潜在并发症：潜在并发症：心律失常、心跳骤心律失常、心跳骤停。停。护理措施护理措施恢复血清钾水平，增强活动耐受力恢复血清钾水平，增强活动耐受力v加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。v控制病因或诱因的护理控制病因或诱因的护理低钾病人：按医嘱予以止吐、止泻等，以减少低钾病人：按医嘱予以止吐、止泻等，以减少钾的继续丧失；鼓励病人多进食含钾丰富的食物钾的继续丧失；鼓励病人多进食含钾丰富的食物高钾病人：应告知其禁食含钾高的食物和药物。高钾病人：应告知其禁食含钾高的食物和药物。v控制血清钾于正常水平控制血清钾于正常水平低钾病人，遵医嘱补钾低钾病人，遵医嘱补钾高钾病人，促使高钾病人，促使K+转移入细胞内或促使转移入细胞内或促使K+排泄排泄护理措施护理措施v增加病人活动耐受力：增加病人活动耐受力：依据病人耐受程度，依据病人耐受程度，为其制定循序渐进的活动计划。为其制定循序渐进的活动计划。v减少受伤的危险减少受伤的危险v并发症的预防和急救：并发症的预防和急救：加强生命体征观察、加强生命体征观察、严密监测心电图。发现异常随时配合抢救。严密监测心电图。发现异常随时配合抢救。健康教育健康教育v长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应注意及时有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。补钾，以防发生低钾血症。v肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，如螺内酯如螺内酯(安体舒通安体舒通)、氨苯蝶啶等病人，应限、氨苯蝶啶等病人，应限制含钾食物和药物的摄人，并定期复诊，监制含钾食物和药物的摄人，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。测血钾浓度，以防发生高钾血症。酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调适宜的体液酸碱度是维持人体组织、适宜的体液酸碱度是维持人体组织、细胞正常功能的重要保证。人体通过体内细胞正常功能的重要保证。人体通过体内的缓冲系统、肺和肾调节使体液的酸碱度的缓冲系统、肺和肾调节使体液的酸碱度(pH)始终维持于正常值，即始终维持于正常值，即7.357.45之之间。若体内酸、碱物质超过人体的代偿能间。若体内酸、碱物质超过人体的代偿能力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被破坏，将出现不同类型的酸碱平衡失调。破坏，将出现不同类型的酸碱平衡失调。vpH值值7.35为酸中毒为酸中毒vpH值值7.45为碱中毒为碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒pH呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒pH增多增多增多增多 HCO3-PaCO2减少减少减少减少代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pH反映机体酸碱平衡的三大基本要素反映机体酸碱平衡的三大基本要素 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 定定义义 指指体体内内酸酸性性物物质质积积聚聚或或产产生生过过多多，或或HCO3HCO3-丢失过多。丢失过多。常见病因常见病因 （1 1）酸性物质过多；代谢产酸过多）酸性物质过多；代谢产酸过多（2 2）肾功能不全）肾功能不全 H H+排出减少排出减少（3 3）碱性物质丢失过多）碱性物质丢失过多代酸病理生理代酸病理生理v代酸时体内代酸时体内HC03-减少，减少，H2CO3相对增加，人体通相对增加，人体通过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。体内过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。体内H+浓度浓度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加快升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加快加深，以加速加深，以加速C02排出、降低排出、降低(PaCO2)，并使，并使HC03-H2CO3的比值接近或维持于的比值接近或维持于20：1，从而维持血，从而维持血液液pH于正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸于正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进H+和和NH3生成，二生成，二者形成者形成NH4+后排出，致后排出，致H+排出增多。此外，排出增多。此外，NaHCO3重吸收亦增加。重吸收亦增加。代酸临床表现代酸临床表现 q呼吸系统：呼吸系统：呼吸深而快，呼气中带有酮味呼吸深而快，呼气中带有酮味 q中枢神经系统：中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁疲乏、嗜睡或烦躁q神经肌肉系统神经肌肉系统：肌张力、腱反射肌张力、腱反射或消或消失失q其他：其他：面部潮红，心率加快，面部潮红，心率加快，BPBP减低减低 代酸处理原则代酸处理原则 积极处理原发病积极处理原发病 轻者可自行纠正，重者轻者可自行纠正，重者5%NaHCONaHCO3 3纠酸（忌过快、纠酸（忌过快、过量）使用过量）使用2-4小时复查血气及血电质解根据测定小时复查血气及血电质解根据测定结果再决定是否继续输入。结果再决定是否继续输入。预防并发症预防并发症补充钙剂纠正低钙、注意补充钙剂纠正低钙、注意补钾纠正低钾。补钾纠正低钾。代碱病理生理代碱病理生理v血浆血浆H+浓度下降致呼吸中枢受抑制，呼吸变浓度下降致呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变弱，使浅变弱，使CO2排出减少、排出减少、PaCO2升高，使升高，使HC03-H2CO3的比值接近的比值接近20：1，从而维持，从而维持血液血液pH在正常范围。同时，肾小管上皮细