2病毒性肝炎.pptx

病毒性肝炎病毒性肝炎 泉州医学高等专科学校 柯邵鹏 泉州市第一医院感染科第一部分第一部分 概述概述 病毒性肝炎是我国法定乙类传染病。目前在我国各类传染病中发病率最高，流最广，危害极大。国内有近7.18%的人口感染乙型肝炎病毒，感染者逾1.2亿，其中乙型肝炎患者近3千万，每年有近30万人死于肝炎或肝癌。n肝炎肝炎，顾名思义，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。n病因：感染性-病毒性（肝炎病毒及非肝炎病 毒）、感染中毒性肝炎 非感染性-酒精性肝病、脂肪肝、药物性 肝炎、自身免疫性肝炎、遗传 代谢性疾病、工业化学物中毒、其他（如妊娠剧吐及肝内胆汁淤积症）n病毒性肝炎特指由嗜肝病毒引起的肝炎。n目前已知的肝炎病毒有五种：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。尚有约10%的肝炎病人无法确定其病原。近年来新发现了一些所谓的新型肝炎病毒，如庚型肝炎病毒（HGV或GBV-C）和TT病毒（TTV），2000年意大利学者报告了一种新病毒(SENV)均需进一步探讨。第二部分第二部分 流行病学流行病学 传染源传染源 n甲肝、戊肝：病人和隐性感染者n乙肝、丙肝、丁肝：急性、慢性病人和病原携带者 传播途径传播途径 n甲肝、戊肝：粪口传播(方式可通过水或食物：其中甲肝侧重食物、戊肝侧重水)n乙肝、丙肝、丁肝：血液(输血后肝炎指丙肝)、密切接触、母婴传播 易感人群易感人群 n甲肝：学龄前儿童n乙肝：婴幼儿n丙肝：需多次输血者n丁肝：HBV感染者n戊肝：青壮年 流行病学特征流行病学特征 n季节性：甲肝(秋冬)、戊肝(夏秋)n年龄：同上n流行强度：甲肝、戊肝可以暴发 第三部分第三部分 病机、病理、病理生理病机、病理、病理生理 nHBV感染自然史nChild-Pugh如何评分？nKnodell HAI评分？n病机：尚未完全清楚，考虑乙肝可能与病毒的直接作用及免疫损伤有关。n病理：介绍急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎 n病理生理：介绍黄疸、肝性脑病、肝肾综合征、出血 第四部分第四部分 临床表现临床表现临床表现及临床分型临床表现及临床分型n各种肝炎各种肝炎临床表现：乏力、消化道症状、部分病人有黄疸n临床分型：急性肝炎（黄疸型及无黄疸型）、慢性肝炎（轻、中、重度）、重型肝炎（肝功能衰竭）、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化 注：肝功能衰竭分为：急性、亚急性、慢加急性、慢性，除急性外还提到分早中晚3期n诊断格式：病因诊断+临床分型+病理诊断 注：临床分型诊断还包括分度、分期急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎n病因：各型肝炎病毒感染均可，以甲肝和戊肝较多见，n特点：多为自限性疾病，自然病程23个月，一般起病后34周生化指标即可恢复正常。n分型：急性黄疸型和急性无黄疸型（1）急性黄疸型肝炎）急性黄疸型肝炎n黄疸前期：（1）乏力、消化道症状 （2）病毒血症 发热及上感样症状 血清病样表现n黄疸期（1）上述症状，除热退外出现黄疸 注：黄疸出现顺序：尿黄、巩膜黄染，继而全身皮肤黄染（2）黄疸初期消化道症状可加重，但数天之内随着黄疸的加深，消化道症状逐渐恢复。注：如此期随着黄疸加深，乏力及消化道症状仍进行性加重，应高度警惕发展为重型肝炎可能。19n恢复期 上述症状逐渐恢复（黄疸消退），肝功能渐恢复正常，一般预后良好 注：黄疸消退顺序：尿、皮肤、巩膜各期时间分别为1周、1个月、1-3个月（2）急性无黄疸型肝炎）急性无黄疸型肝炎-3点区别点区别n无黄疸型较黄疸型多见 n整个病程无黄疸（TBIL17.1umol/L)n肝功能损害程度及临床症状、体征较轻 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎n病因：主要见于HBV、HCV和HDV感染。目前尚 无HAV和HEV所致慢性肝炎的证据n特点：反复发作性，而非持续性。发病间歇期病人可无明显症状n慢性的机会：HBV-婴幼儿期感染：近90%转为慢性 成年人感染：85%以上可痊愈，仅约10%转为慢性HCV-30%50%转为慢性，有报道可达70%如何诊断慢性？如何诊断慢性？n病程超过6个月 n慢性肝病体征：肝病面容、肝掌、血管蛛、男性乳房发育、肝脾肿大(提到质地、边缘)等n少数病人有肝外表现：如皮疹，关节痛，乙肝相关性肾炎，乙肝相关性血小板减少性紫癜，自身抗体阳性n辅验：ALT反复增高，球蛋白升高，白蛋白减少，免疫功能监测、血清蛋白电泳、影像学，肝纤维化指标，肝组织活检注：凡是具备上述条件之一者可诊断 慢性肝炎如何临床分度？慢性肝炎如何临床分度？n轻度：狭义肝功单中1或2项、轻度异常2ULNn重度：明显的慢肝体征，或总胆红素85.5，胆碱酯酶2500，白蛋白32，PTA在40-60%间n中度：介于轻、重度间淤胆型肝炎的临床表现淤胆型肝炎的临床表现 n病因：各型肝炎病毒n临床表现 起病类似急性黄疸型肝炎，症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒，大便颜色变浅，可 呈白陶土样便 化验：ALT轻度升高，胆红素显著升高，以结合胆红素为主；-谷氨酰转肽酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）及胆固醇升高明显重型肝炎的临床表现重型肝炎的临床表现n肝炎的症状极端化症状极端化：极度疲乏、深度黄疸（强调迅速、进行性加深：数天内可171mol/L）、高度腹胀、极度食欲不振、频繁呕吐+并发症症状并发症症状（6个）注：1)6大并发症：电解质紊乱、出血、继发感染（尤以自发性腹膜 炎多见）、肝肾综合征、肝性脑病、脑水肿等 2)急急性性发展迅猛，病情凶险，死亡者自然病程多在2周以内；亚亚急急性性进展较慢，自然病程多在数周数月；慢慢加加急急性性进展速度与亚重肝类似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月；慢慢性性无强调炎症活动而强调功能衰竭 3）亚急性、慢加急性、慢性还可分早、中、晚3期（见教科书）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化n详见内科学，这里仅强调一下门脉高压 的意义n代偿期、失代偿期（Child-pugh评分）n活动性、静止性（炎症活动证据）提问：提问：某病人胃镜发现食管静脉曲张，假如已彩超排除回流受阻，请问可否诊断肝硬化？第五部分第五部分 辅助检查辅助检查看化验单思路看化验单思路n炎症n炎症轻重n病因n定临床类型及鉴别诊断的指标声明：声明：以上仅代表个人观点，如有雷同纯属巧合，如对在座各位同 学产生误导非柯邵鹏本人意愿。（1）肝脏炎症指标）肝脏炎症指标n病理-直接证据（肉眼、肝穿刺活检）n抽血-间接证据 1.最主要是血中丙氨酸转氨酶（ALT）解释：解释：ALT分布：肝肾心肌肉，在肝细胞胞浆内且浓度极高 2.其他：门冬氨酸转氨酶（AST）-GT和AKP 解释：解释：AST主要存在于肝细胞线粒体内；ALP在肝细胞内与脂膜紧 密结合；-GT在肝内主要分布在肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中。胆汁淤积时，胆汁酸凭借其表面活性作用，可将肝细胞内ALP及-GT从脂膜上渗析出来 （2 2）炎症轻重指标）炎症轻重指标（PTAPTA最重要最重要)n存在炎症轻重指标吗？-AST/ALT1可能算吧！n个人认为许多指标主要还是反应肝脏储备功能如：白蛋白、总胆红素、血糖、尿素氮、胆固醇、疸酶分离、凝血酶原活动度（PTA)、胆碱酯酶、血清补体C3、血氨、Child-pugh评分、MELD评分等。要求掌握：要求掌握：疸酶分离的概念、凝血酶原活动度（PTA)的换算了解：了解：各项指标影响因素如摄入量不足、妊娠状态等凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）和凝血酶活动度（和凝血酶活动度（PTAPTA）复习复习：维生素K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：（Fib）、PT主要测定外源性凝血系统（Fib）、等活性。因子半衰期最短，PT可以敏感地反应肝脏损害引自严重程度凝血酶活动度（凝血酶活动度（PTAPTA）的换算（还有另一种换算公式？）的换算（还有另一种换算公式？）PT正常值：1216秒，比正常对照延长3秒以上为异常PTA303/(PT-8.7)100%，正常范围80100%肝功能衰竭以PTA 40%为界（个别时候还应除外活动性肝硬化），PTA20%时可发生自发性出血，10%时预后恶劣PTPT延延长长可可见见于于：a）淤疸型肝炎：VitK吸收障碍胃肠外补充VitK可纠正；b）肝功能损害：肝细胞合成凝血因子不足补充VitK无效(3)病因病因-肝炎病毒及临床实验室检查指标肝炎病毒及临床实验室检查指标n病理免疫组化或免疫电镜直接检测病毒颗粒 直接证据n抽血查血清病毒感染标志物间接证据HAVHBVHCVHDVHEV发现发现73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核核心心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基基 因因组组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编编 码码 区区(S/NS)-UTR6个个基基因因型型，准准种种RNA（1.7）单股环状负链单股环状负链RNA（7.5）（同同HAV）编编 码码 区区 三三 个个ORF抗抗原原/抗体抗体13111五种肝炎病毒五种肝炎病毒甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）nHAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员。n1981年归类为肠道病毒属72型。n最近归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。nHAV直径2732nm，无包膜，球形，内含单正股线状单正股线状RNARNA。n电镜下可见空心和实心两种颗粒存在电镜下可见空心和实心两种颗粒存在n实心颗粒：成熟的病毒颗粒n空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸HAV图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 nHAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。nIgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志。nIgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。甲甲 肝（实验诊断）肝（实验诊断）检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率调查。乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）nHBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。n乙型肝炎病人的血清中在电镜下有种颗粒小球形颗粒：直径1525nm管形颗粒：直径22nm、长50230nm大球形颗粒：直径42nm（又称Dane颗粒）图图 DaneDane颗粒示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分。包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪 核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg 和HBeAg，是病毒复制的主体。HBV基因组又称基因组又称HBV DNAn环状部分双股环状部分双股DNA：全长全长3182bpn长的负链（长的负链（L）：）：分分 S、C、P、X区区n短的正链（短的正链（S）图图 HBVHBV基因组结构基因组结构图图 HBV DNAHBV DNA复制过程复制过程 1.HBV基因组正股延长成环，共价闭合2.合成比基因组长的前基因组RNA（虚线）3.逆转录4.基因组DNA变成双股，再环化图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 乙乙 肝（实验诊断）肝（实验诊断）n抽血查“两对半”即HBVM与与HBVDNA n 免疫组化查HBsAg及HBcAg提问：提问：1.HBVM指哪些指标请按顺序说出？2.乙肝疫苗成份？产生何种抗体？3.HBVM中哪种抗体有保护性？4.为什么称两对半？5.为什么HBeAg阳性传染性强？6.HBVM中最早或最迟产生哪种标志物？7.说出大三阳、小三阳各指什么？8.何谓2、5阳性？感染乙肝病毒一定产生什么抗体？丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）n曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。n1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。n1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。nHCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒（virus-like particles，VLPs）nHCV VLPs：55nm直径的球形颗粒。直径的球形颗粒。n 包膜和表面突起n核心部分：33nm直径，核壳蛋白包被，内含 单股正链RNA基因组图图HCV示意图示意图Simmonds 命名系统命名系统n根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型nHCV分为16型 n1、2、3型可再分亚型n即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议丙丙 肝（实验诊断）肝（实验诊断）1.抗-HCV 抗-HCV不是中和抗体，阳性者可作为诊断丙肝的初筛试验2.HCV RNA：是HCV感染和有传染性的直接证据。丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）图图 HDVHDV示意图及电镜图示意图及电镜图HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Arenaviridae）病毒属病毒属（Deltavirus）的成员。的成员。HDVHDV：球形，直径球形，直径35353737nm nm n核心：病毒基因组和抗原组成的核糖核蛋白体 HDV基因组：单股环状闭合负链RNA，约1679bpn包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）HDVHDV是一种缺陷病毒是一种缺陷病毒n血中需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。n细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。nHDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。丁丁 肝（实验诊断）肝（实验诊断）1.HDAg和HDV RNA都是HCV感染的直接证据，存在于感染的急性期和慢性期2.抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染最敏感的指标，它随着HDV感染的终止而迅速下降或消失戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）n曾称肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。n1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。n最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（hepatitis E-like viruses）。nHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。HEV的基因组单股正链RNA。图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 戊戊 肝（实验诊断）肝（实验诊断）抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG:恢复期90%以上为阳性，可用作流行病学调查。其他肝炎病毒其他肝炎病毒n HGV又称GBV-C，是1995年在国际上新发现的病毒。nHGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。nl997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个500bp的片段N22），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒（TTV）。n 19971997年0 0KamotoKamoto等公布了第一个TTVTTV的全基因序列。n TTVTTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。（4）定临床类型及鉴别诊断指标）定临床类型及鉴别诊断指标n临床类型：血常规、ALT反复增高，球蛋白升高，白蛋白减少，免疫功能监测、血清蛋白电泳、PTA、影像学，肝纤维化指标，肝组织活检n鉴别诊断：如溶血性黄疸贫血及尿胆红素阴性；阻塞性黄疸-GT和AKP 升高明显，且需要有影像学提示肝内外胆管扩张的证据。第六部分第六部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n 传染病的诊断有其自身的规律，除了临床表现和实验室检查外，流行病学资料显得尤为重要n关于各型肝炎的鉴别诊断（包括黄疸鉴别及病因鉴别），书上已由详细说明，请大家结合以往所学知识，自己领会。第七部分第七部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗 急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗n多为自限性疾病。n治疗原则治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。n急性丙型肝炎需要抗病毒！（干扰素+利巴韦林）提问：提问：如何宣教休息？饮食？慢性病毒性肝炎的治疗慢性病毒性肝炎的治疗 n治治疗疗原原则则：在一般支持、对症治疗的基础上，有效抗病毒治疗是关键。n抗抗病病毒毒治治疗疗的的目目的的：改善肝功能和肝脏病理变化，减缓或阻断向肝硬化或肝癌的发展进程。（1 1）乙肝抗病毒药物）乙肝抗病毒药物n干扰素（聚乙二醇干扰素pegylatedinterferons）、普通干扰素（IFNa）n核苷类似物：拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦；核苷酸类似物：阿德福韦、替诺福韦（2 2）核苷）核苷(酸酸)类似物抗病毒机制及疗程类似物抗病毒机制及疗程n作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制n肝硬化患者肝硬化患者:需长期应用核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都不宜减量给药不宜减量给药。注：注：p46p46页倒数页倒数2121行，其实核苷类抗病毒不可随意停药。行，其实核苷类抗病毒不可随意停药。（3 3）如何选用核苷类乙肝抗病毒药物？）如何选用核苷类乙肝抗病毒药物？n低耐药（阿德福韦、恩替卡韦）n强效（恩替卡韦、替比夫定）n是否有生育需求（替比夫定-FDA妊娠B级、拉米夫定）n副作用或注意事项：阿德福韦大剂量时有肾毒性，替比夫定可引起横纹肌溶解出现乳酸酸中毒，服用替比夫定不能哺乳注：注：1.1.有兴趣可记住各抗病毒药物耐药位点，如拉米夫定有兴趣可记住各抗病毒药物耐药位点，如拉米夫定204204、180180，恩替卡韦，恩替卡韦202202、184184，阿德福韦，阿德福韦236236、181181，替比夫定，替比夫定204204。2.2.评估评估疗效术语：生化复常、病毒血症阴转、疗效术语：生化复常、病毒血症阴转、HBeAg/HBeAbHBeAg/HBeAb血清转换。血清转换。如何选用如何选用干扰素？干扰素？n适应症n禁忌症n如何随访？如何评估疗效？重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗n（一）一般和支持疗法（一）一般和支持疗法n绝对卧床休息，密切观察病情n减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源n补充足量维生素B、C及Kn静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆n注意维持水和电解质平衡n（二）促进肝细胞再生（二）促进肝细胞再生 胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10葡萄糖500ml，1次/d，疗程14天。其疗效尚有争议。肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素 E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注1020g/d。n（三）并发症防治（三）并发症防治（1）肝性脑病：）肝性脑病：n氨中毒的防治：低蛋白饮食；乳果糖酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁)。n恢复正常神经递质：左旋多巴n维持氨基酸平衡：支链氨基酸n防治脑水肿：使用脱水剂、速尿n积极消除其诱因：（2）上消化道出血）上消化道出血n使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。（3）感染）感染n 合理使用抗菌素（4）肝肾综合征）肝肾综合征n扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。n（四）抗病毒治疗（四）抗病毒治疗 肝衰竭患者肝衰竭患者HBV复制活跃复制活跃(HBV DNA 104 拷贝拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗应尽早抗病毒治疗 药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类素类 对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。预后有重要意义。n(五）人工肝支持系统五）人工肝支持系统 含非生物型或生物型的体外装置，清除有害物质，暂时代偿肝脏部分功能，使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS），简称人工肝。表表表表 人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型 分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能人工肝适应征人工肝适应征n肝衰竭早、中期，PTA在20%40%之间和血小板50109/L为宜n晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重n未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预n肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期人工肝禁忌征人工肝禁忌征n有严重活动性出血情况、出现DIC者n对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者n循环功能衰竭者n心脑梗塞非稳定期者n严重全身感染者n妊娠晚期人工肝支持系统治疗的并发症人工肝支持系统治疗的并发症n出血出血 n插管处出血插管处出血n消化道出血消化道出血n皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 n凝血凝血n灌流器凝血灌流器凝血n留置管凝血留置管凝血n低血压低血压 n继发感染继发感染n与人工肝治疗管路有与人工肝治疗管路有关的感染关的感染n血源性感染血源性感染 n失衡综合征失衡综合征 n溶血溶血n空气栓塞空气栓塞n过敏反应过敏反应 n（六）肝移植（六）肝移植该技术治疗终末期肝病基本成熟n（七）肝细胞及肝干细胞或干细胞移植（七）肝细胞及肝干细胞或干细胞移植肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。图图肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图图肝移植术所移植的供体肝肝移植术所移植的供体肝第八部分预防第八部分预防管理传染源管理传染源n急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转n慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径切断传播途径n甲、戊型：重点搞好卫生措施n乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群保护易感人群n主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 n被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗-HBV IgG）学习重点学习重点病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFP；肝纤维化指标；PTA检查。鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIG的应用）。