砂试验委托.doc

混凝土用砂试验委托书
工程编号：
工程名称

委托编号

委托单位

试验编号

施工单位

委托日期

工程部位

产 地

试样名称

试样种类

规格/类别

代表数量

检验项目:（在横线上画“√”）

砂：筛分析 泥块含量 堆积密度 有机物含量

表观密度 　 含泥量 紧密密度

执行标准
JGJ052-2006 □
试样状态

报告领取方式
自取 　 邮寄 　
商定完成时间
年 月 日

送样单位：(章)

见证单位：(章)

见证人： 电话：

取样人： 　 电话：

检测单位：

电话：

检测费：

接收人：

接收日期： 年 月 日

注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。