一般牙拔除.pptx

第四章牙及牙槽外科第四章牙及牙槽外科牡丹江医学院口腔系孙昊量牡丹江医学院口腔系孙昊量课程导入：课程导入：上堂课主要内容：上堂课主要内容：1.1.掌握拔牙术的力学原理；术前准备；拔掌握拔牙术的力学原理；术前准备；拔牙的基本步骤；各类牙拔除术；牙根拔牙的基本步骤；各类牙拔除术；牙根拔除术。除术。2.2.熟悉内容：各种拔牙器械的使用方法。熟悉内容：各种拔牙器械的使用方法。本堂主要内容：本堂主要内容：1.1.掌握阻生牙的概念；下颌阻生牙应用解剖；下颌掌握阻生牙的概念；下颌阻生牙应用解剖；下颌阻生牙拔除适应症与禁忌症；上颌阻生牙拔除适阻生牙拔除适应症与禁忌症；上颌阻生牙拔除适应症；拔牙创的愈合机理。应症；拔牙创的愈合机理。2.2.熟悉内容：阻生牙的拔除方法；各型阻生牙的阻熟悉内容：阻生牙的拔除方法；各型阻生牙的阻力消除及拔除方法；上颌阻生尖牙拔除术；上颌力消除及拔除方法；上颌阻生尖牙拔除术；上颌前部埋伏额外牙拔除术。前部埋伏额外牙拔除术。第二节第二节第二节第二节 阻生牙拔除术阻生牙拔除术阻生牙拔除术阻生牙拔除术（Extraction of impacted toothExtraction of impacted tooth）定义：阻生牙阻生牙 (impacted tooth)(impacted tooth)指由于各种原指由于各种原因因(骨或软组织障碍等骨或软组织障碍等)只能部分萌出或完只能部分萌出或完全不能萌出全不能萌出,且以后也不能萌出的牙。且以后也不能萌出的牙。间隙不足；牙胚位置异常间隙不足；牙胚位置异常间隙不足；牙胚位置异常间隙不足；牙胚位置异常 原因：原因：常见阻生牙：常见的阻生牙为下颌第三磨牙、常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上上颌第三磨牙及上颌颌尖牙。尖牙。一一一一、下颌阻生第三磨牙拔除术、下颌阻生第三磨牙拔除术、下颌阻生第三磨牙拔除术、下颌阻生第三磨牙拔除术（一）应用解剖（一）应用解剖（一）应用解剖（一）应用解剖下颌阻生智牙位于下颌体后部与下下颌阻生智牙位于下颌体后部与下颌支交界处。如使用暴力，有可能颌支交界处。如使用暴力，有可能引起下颌角骨折。引起下颌角骨折。下颌阻生智牙位于下颌支前下缘内下颌阻生智牙位于下颌支前下缘内侧。拔牙后的渗出物流至第一、第侧。拔牙后的渗出物流至第一、第二磨牙的颊侧，形成肿胀、血肿或二磨牙的颊侧，形成肿胀、血肿或脓肿。脓肿。下颌阻生智牙颊侧骨板较厚，并有外下颌阻生智牙颊侧骨板较厚，并有外斜线的加强，且去骨困难。也使之称斜线的加强，且去骨困难。也使之称为用牙挺时的有利支点。为用牙挺时的有利支点。下颌第三磨牙的颊侧骨皮质的纹理与下颌第三磨牙的颊侧骨皮质的纹理与下颌体平行。去骨时，导致邻牙颊侧骨板下颌体平行。去骨时，导致邻牙颊侧骨板缺损。水平凿骨前，应在邻牙的远中缺损。水平凿骨前，应在邻牙的远中凿丛痕，中断骨纹理。智牙舌侧骨板薄，凿丛痕，中断骨纹理。智牙舌侧骨板薄，利用这一特点，用劈开舌侧骨板的方法拔利用这一特点，用劈开舌侧骨板的方法拔除低位阻生智牙。除低位阻生智牙。舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜下，有的位置较高。牙根可在下颌管下，有的位置较高。牙根可在下颌管的上方。拔牙注意避免这些重要解剖的上方。拔牙注意避免这些重要解剖标志。标志。颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，部，拔牙和冠周感染激惹颞肌肌腱和拔牙和冠周感染激惹颞肌肌腱和翼内肌。翼内肌。下颌阻生智牙通常牙冠颊面有下颌阻生智牙通常牙冠颊面有2 2个发育沟，个发育沟，牙冠的薄弱部位，长作为劈开牙冠时放置牙冠的薄弱部位，长作为劈开牙冠时放置凿子的部位。凿子的部位。下颌阻生智牙常位于下颌支前下缘内侧，下颌阻生智牙常位于下颌支前下缘内侧，以以2 2根最常见，其次为合并根。近中和水平根最常见，其次为合并根。近中和水平阻生牙的根尖向近中弯曲较多见，称为拔阻生牙的根尖向近中弯曲较多见，称为拔牙断根的主要原因；垂直阻生时，根尖向牙断根的主要原因；垂直阻生时，根尖向远中弯曲多见。远中弯曲多见。（二）适应症与禁忌症（二）适应症与禁忌症（二）适应症与禁忌症（二）适应症与禁忌症1.1.1.1.下颌阻生智齿反复引起冠周炎者。下颌阻生智齿反复引起冠周炎者。下颌阻生智齿反复引起冠周炎者。下颌阻生智齿反复引起冠周炎者。2.2.2.2.下颌阻生智齿本身龋坏严重或引起第二磨牙龋坏者。下颌阻生智齿本身龋坏严重或引起第二磨牙龋坏者。下颌阻生智齿本身龋坏严重或引起第二磨牙龋坏者。下颌阻生智齿本身龋坏严重或引起第二磨牙龋坏者。3.3.3.3.下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。4.4.4.4.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。适应症适应症5.5.5.5.完全埋伏的阻生智齿有形成囊肿的可能者。完全埋伏的阻生智齿有形成囊肿的可能者。完全埋伏的阻生智齿有形成囊肿的可能者。完全埋伏的阻生智齿有形成囊肿的可能者。6.6.6.6.牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。7.7.7.7.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。8.8.8.8.阻生智齿被疑为某些不明原因疼痛的病灶者。阻生智齿被疑为某些不明原因疼痛的病灶者。阻生智齿被疑为某些不明原因疼痛的病灶者。阻生智齿被疑为某些不明原因疼痛的病灶者。适应症适应症可保留：可保留：1.1.正位萌出，并与对正位萌出，并与对颌颌牙可建立正常咬合关系者。牙可建立正常咬合关系者。2.2.当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时。当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时。3.3.拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙和第二磨牙。阻生智牙和第二磨牙。4.4.完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留。引起疼痛症状者，可暂时保留。5.5.下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。6.6.第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的牙合关系。牙合关系。7.8107.810岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关而消失，配合正畸治疗，可获得更好的牙合关系。系。禁忌症同一般牙拔除术。禁忌症同一般牙拔除术。禁忌症同一般牙拔除术。禁忌症同一般牙拔除术。（三）下颌第三磨牙的临床（三）下颌第三磨牙的临床（三）下颌第三磨牙的临床（三）下颌第三磨牙的临床分类分类分类分类1.1.根据牙与下颌支及第二磨牙的关系根据牙与下颌支及第二磨牙的关系2.2.根据根据牙颌骨内的深度牙颌骨内的深度3.3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系4.4.根据在牙列的位置根据在牙列的位置2.根据牙在颌骨内的深度高位（高位（position A)position A)中位（中位（position B)position B)低位（低位（position C)position C)高位：高位：牙的最高部平行或高于牙弓颌平面牙的最高部平行或高于牙弓颌平面中位：中位：牙的最高部低于颌平面，高于第二磨牙牙颈部。牙的最高部低于颌平面，高于第二磨牙牙颈部。低位：低位：牙的最高部低于第二磨牙牙颈部。骨埋伏牙。牙的最高部低于第二磨牙牙颈部。骨埋伏牙。3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生（垂直阻生（vertical impaction)vertical impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：水平阻生（水平阻生（horizonal impaction)horizonal impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：远中阻生（远中阻生（distoangular distoangular impaction)impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：近中阻生（近中阻生（mesioangular mesioangular impaction)impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：颊向阻生（颊向阻生（buccoangular buccoangular impaction)impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：舌向阻生（舌向阻生（linguoangular impaction)linguoangular impaction)3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系：倒置阻生（倒置阻生（inverted impaction)inverted impaction)（四）（四）术前检查术前检查1.1.口外检查口外检查注意颊部有无红肿注意颊部有无红肿 ；检查颌下及颈部有无肿大检查颌下及颈部有无肿大之淋巴结之淋巴结；触试下唇有无麻木或感觉异常。触试下唇有无麻木或感觉异常。2.2.口内检查口内检查有无张口困难有无张口困难；检查第三磨牙区及磨牙后区检查第三磨牙区及磨牙后区 ,注意第三磨牙的阻生情况注意第三磨牙的阻生情况 ,有无炎症有无炎症；检查第检查第一及第二磨牙情况一及第二磨牙情况 ；特别注意第二磨牙有无龋特别注意第二磨牙有无龋坏坏3.X 3.X 线片线片检查应常规拍摄第三磨牙根尖片检查应常规拍摄第三磨牙根尖片 ,最好是投照定最好是投照定位片位片 ,以避免失真。以避免失真。（五）（五）阻力分析与手阻力分析与手术设计术设计 1.1.牙冠部阻力牙冠部阻力 包括软组织阻力和骨组织阻力。由于萌包括软组织阻力和骨组织阻力。由于萌出不全，软组织很可能全部或部分包绕出不全，软组织很可能全部或部分包绕覆盖牙冠，应作切开以消除软组织阻，覆盖牙冠，应作切开以消除软组织阻，力，还能避免软组织撕裂。牙冠部有骨力，还能避免软组织撕裂。牙冠部有骨组织覆盖时，用去骨方法消除。组织覆盖时，用去骨方法消除。2.2.牙根部阻力牙根部阻力 短根、单根、锥形根，根尖即使略向远中短根、单根、锥形根，根尖即使略向远中弯曲，阻力也较小，易直接挺出。双根、多弯曲，阻力也较小，易直接挺出。双根、多根、根分叉较大者或根、根分叉较大者或“”形根，根部阻力形根，根部阻力较大，难以整体脱位，用分根或去骨，或二较大，难以整体脱位，用分根或去骨，或二者结合应用，解除阻力，分别拔除。者结合应用，解除阻力，分别拔除。3.3.邻牙阻力邻牙阻力 一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。的阻力，尤其近中倾斜阻生和水平阻生。常常需要劈分患牙达到解除邻牙阻力的常常需要劈分患牙达到解除邻牙阻力的目的。目的。（六）（六）拔牙步骤和方法拔牙步骤和方法 1.1.拔牙步骤拔牙步骤 （1 1）麻醉）麻醉 （7 7）拔牙创处理）拔牙创处理（2 2）切开、翻瓣）切开、翻瓣 （8 8）缝合）缝合（3 3）去骨）去骨 （9 9）压迫止血）压迫止血（4 4）分牙）分牙（5 5）増隙）増隙 (6(6）拔除阻生牙）拔除阻生牙（1 1）麻醉：）麻醉：下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉，颊侧及下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉，颊侧及远中作浸润麻醉。麻药内可加适量肾上远中作浸润麻醉。麻药内可加适量肾上腺素，翻瓣时减少出血，手术野清晰。腺素，翻瓣时减少出血，手术野清晰。（2 2）切开、翻瓣）切开、翻瓣 ：一般有纵形或角形两种切口。纵切口位于第二磨一般有纵形或角形两种切口。纵切口位于第二磨牙远中，最好在下颌骨外斜线的舌侧，长度以充牙远中，最好在下颌骨外斜线的舌侧，长度以充分暴露阻生智齿为宜，一般为分暴露阻生智齿为宜，一般为1 11.5cm1.5cm。角形切。角形切口在纵切口完成后再从第二磨牙远中斜向前下切口在纵切口完成后再从第二磨牙远中斜向前下切开颊侧牙龈，除非必要，一般不要切到龈颊沟底开颊侧牙龈，除非必要，一般不要切到龈颊沟底部，否则出血较多，术后可有明显肿胀。一般切部，否则出血较多，术后可有明显肿胀。一般切开到膜龈联合即可。切开时要切透粘骨膜全层，开到膜龈联合即可。切开时要切透粘骨膜全层，不然，分离翻瓣时极易撕裂粘骨膜瓣。用剥离子不然，分离翻瓣时极易撕裂粘骨膜瓣。用剥离子翻开粘骨膜瓣，显露患牙及牙槽骨。翻开粘骨膜瓣，显露患牙及牙槽骨。（3 3）去骨）去骨 ：去去骨骨主主要要是是去去除除颊颊侧侧及及远远中中的的骨骨质质覆覆盖盖，凿凿骨骨量量以以露露出出牙牙冠冠的的最最大大周周径径为为宜宜。去去骨骨时时可可以以用用骨骨凿凿或或牙牙钻钻去去骨骨。去去骨骨不不仅仅会会造造成成牙牙槽槽突突低低平平，还还可可能能引引发发许许多多术术后后并并发发症症，如如：疼疼痛痛、干干槽槽症症等等。尽尽量量不要采用去骨法。不要采用去骨法。（4 4）分牙）分牙 ：双根牙，牙根有异常弯曲，有邻牙阻力，双根牙，牙根有异常弯曲，有邻牙阻力，缺少脱出口径的病例应采取分牙措施来缺少脱出口径的病例应采取分牙措施来解除阻力。分牙有纵分，斜分和横解除阻力。分牙有纵分，斜分和横分三种情况。分三种情况。（5 5）増隙）増隙 ：将骨凿紧贴根面凿入，利用松质骨可压将骨凿紧贴根面凿入，利用松质骨可压缩性，以扩大间隙，解除跟周阻力的方缩性，以扩大间隙，解除跟周阻力的方法。法。检查拔除的牙是否完整检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合粘骨膜瓣复位、缝合（6）拔除阻生牙 （7 7）拔牙创的处理：）拔牙创的处理：1.1.刮除分牙和去骨遗留于牙槽窝内的碎牙片，刮除分牙和去骨遗留于牙槽窝内的碎牙片，碎骨片。碎骨片。2.2.刮净牙槽窝边缘部遗留的牙囊组织。刮净牙槽窝边缘部遗留的牙囊组织。3.3.牙槽窝内出血不足，应搔刮牙槽窝壁，使牙槽窝内出血不足，应搔刮牙槽窝壁，使血液充盈牙槽窝，形成良好的血凝块，但注血液充盈牙槽窝，形成良好的血凝块，但注意空虚的牙槽窝底应不要用力刮治，防止损意空虚的牙槽窝底应不要用力刮治，防止损伤下牙槽神经。伤下牙槽神经。4.4.复位变形的牙槽骨，使创口缩小。修钝锐复位变形的牙槽骨，使创口缩小。修钝锐利的牙槽骨边缘。利的牙槽骨边缘。（8 8）缝合：）缝合：缝合切口，但不要缝合太紧，术后易出缝合切口，但不要缝合太紧，术后易出现肿胀。如果损伤较大，可以用碘仿纱现肿胀。如果损伤较大，可以用碘仿纱条或碘仿海绵填塞以预防干槽症。条或碘仿海绵填塞以预防干槽症。垂直阻生：挺牙垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙近中阻生：劈牙 挺牙挺牙水平阻生：去骨水平阻生：去骨 劈牙劈牙 挺牙挺牙2.各类阻生牙的拔除二、上颌阻生第三磨二、上颌阻生第三磨牙拔除术牙拔除术1.1.1.1.根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系：的关系：的关系：的关系：2.2.2.2.根据根据根据根据8 8 8 8在骨内的深度（萌出程度）在骨内的深度（萌出程度）在骨内的深度（萌出程度）在骨内的深度（萌出程度）低位；中位；高位低位；中位；高位低位；中位；高位低位；中位；高位3.3.3.3.与上颌窦的关系：与上颌窦的关系：与上颌窦的关系：与上颌窦的关系：与窦接近；与窦接近；与窦接近；与窦接近；不与窦接近不与窦接近不与窦接近不与窦接近（一）分（一）分 类类（二）适应症（二）适应症与下颌相同与下颌相同 （三）（三）（三）（三）拔除方法：拔除方法：拔除方法：拔除方法：与下颌不同点：与下颌不同点：与下颌不同点：与下颌不同点：视野差；难以直视；操作不便视野差；难以直视；操作不便视野差；难以直视；操作不便视野差；难以直视；操作不便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌上颌上颌上颌8 8 8 8与上颌窦相近与上颌窦相近与上颌窦相近与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力绝不能以劈牙去除骨阻力绝不能以劈牙去除骨阻力绝不能以劈牙去除骨阻力三、上颌阻生尖牙拔三、上颌阻生尖牙拔除术除术四、上颌前部埋四、上颌前部埋伏额外牙拔除术伏额外牙拔除术定位是关键、偏于腭侧较多定位是关键、偏于腭侧较多第三节第三节第三节第三节 拔牙创的愈合拔牙创的愈合拔牙创的愈合拔牙创的愈合 （一）（一）（一）（一）血凝块形成血凝块形成血凝块形成血凝块形成 拔牙后拔牙后拔牙后拔牙后15min15min15min15min，形成血凝块保护创口。，形成血凝块保护创口。，形成血凝块保护创口。，形成血凝块保护创口。（二）血块机化、肉芽组织形成（二）血块机化、肉芽组织形成（二）血块机化、肉芽组织形成（二）血块机化、肉芽组织形成拔牙后数小时，拔牙后数小时，拔牙后数小时，拔牙后数小时，24h24h24h24h成纤维细胞长入成纤维细胞长入成纤维细胞长入成纤维细胞长入1w1w1w1w后有肉芽组织形成。后有肉芽组织形成。后有肉芽组织形成。后有肉芽组织形成。（三）（三）（三）（三）结缔组织和上皮组织替代肉芽组织结缔组织和上皮组织替代肉芽组织结缔组织和上皮组织替代肉芽组织结缔组织和上皮组织替代肉芽组织 拔牙后拔牙后拔牙后拔牙后34d34d34d34d，结缔组织替代肉芽组织，结缔组织替代肉芽组织，结缔组织替代肉芽组织，结缔组织替代肉芽组织，20d20d20d20d完完完完成。术后成。术后成。术后成。术后56d56d56d56d形成新骨。拔牙后形成新骨。拔牙后形成新骨。拔牙后形成新骨。拔牙后34d34d34d34d，上皮组，上皮组，上皮组，上皮组织生长但在织生长但在织生长但在织生长但在2435d2435d2435d2435d未完成。未完成。未完成。未完成。（四）（四）（四）（四）原始纤维样骨替代结缔组织原始纤维样骨替代结缔组织原始纤维样骨替代结缔组织原始纤维样骨替代结缔组织 大约大约大约大约36d36d36d36d，拔牙窝，拔牙窝，拔牙窝，拔牙窝2/32/32/32/3被纤维样骨充填。被纤维样骨充填。被纤维样骨充填。被纤维样骨充填。3 3 3 3个个个个月才完全形成骨组织。月才完全形成骨组织。月才完全形成骨组织。月才完全形成骨组织。（五）（五）（五）（五）牙槽突功能重建牙槽突功能重建牙槽突功能重建牙槽突功能重建3-63-63-63-6个月才完全重建。其中很多变化时交替进个月才完全重建。其中很多变化时交替进个月才完全重建。其中很多变化时交替进个月才完全重建。其中很多变化时交替进行的。行的。行的。行的。本堂小结：本堂小结：1.1.阻生牙拔除术。阻生牙拔除术。2.2.拔牙创愈合。拔牙创愈合。本堂思考题：本堂思考题：1.下颌阻生牙拔除适应症？2.下颌阻生牙拔除阻力分析？3.拔牙创愈合分那几个阶段？拔牙创愈合分那几个阶段？参考文献：参考文献：1.Howe LH.Minor 1.Howe LH.Minor oralsurgery.3oralsurgery.3rdrded.Bristol:Johned.Bristol:JohnWright and sons Ltd,1985Wright and sons Ltd,1985，22-183,207-22322-183,207-2232.2.邱蔚六主编邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践口腔颌面外科理论与实践.北京北京:人人民卫生出版社民卫生出版社,1998,1998，938-964938-9643.3.邱蔚六主编邱蔚六主编.现代口腔颌面外科学现代口腔颌面外科学.第三版第三版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,1995,1995