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急诊医学 43210312
急诊医学知识点
第一章 绪论
1、急诊医疗服务体系，EMSS：院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。
2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5类：
（1）急需心肺复苏或生命垂危患者：要刻不容缓地立即抢救；
（2）有致命危险的危重患者：应在5~10分钟内接受病情评估和急救措施；
（3）暂无生命危险的急症患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；
（4）普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急诊处理；
（5）非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。
3、急诊危重症监护病房，EICU
4、急诊医学专业的特点：①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫

第二章 心肺脑复苏
第一节 心脏骤停与心肺复苏
1、心脏骤停，SCA：各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，其次为心室静止及无脉电活动PEA。
2、心肺复苏，CPR：抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。
3、心脏骤停的原因：5“T”和6“H”
☆5“T”：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤
心电图类型：室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速
4、 正常体温情况下，心脏停搏5分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害
5、 心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。
☆6、现代复苏的三个阶段：基本生命支持BLS、高级生命支持ALS、复苏后处理
三个要素：心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压
☆7、心脏骤停的典型表现：（“三联征”：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失）
①大动脉搏动消失（颈、股）；
②呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；
③心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离；
④双侧瞳孔散大；
⑤意识突然丧失；
⑥面色可由苍白迅速呈现发绀；
△⑦ 可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软
8、 心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。
冠状动脉灌注压，CPP：主动脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持CPP＞15mmHg是心肺复苏成功的必须条件。

第二节 成人基本生命支持
1、 基本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。
归纳为初级：ABCD，A：开放气道；
B：人工呼吸；
C：胸外按压；
D：电除颤。
顺序为：C胸外按压、A开放气道、B人工呼吸。（窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压）
☆2、心肺复苏流程图：（课本P10 图2-1）
3、 开放气道：①仰头抬颏法：患者无明显头、颈部受伤时使用
②托颌法：高度怀疑患者有颈椎受伤时使用
注意：心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1秒以上，应见胸廓起伏。
4、 人工通气方法：①口对口呼吸②对鼻呼吸
注意：对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在10~12次/分，大致每5~6秒给予1次人工呼吸，约2分钟重新检查1次脉搏。
☆☆5、胸外按压：
①按压部位：在胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交接处
②按压手法：患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约4~5cm，频率为≥100次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。
③按压/通气比：目前推荐使用按压/通气的比例为30:2，每个周期为5组30:2的CPR，时间大约是2分钟。
④2人以上CPR时，每隔2分钟，应交替做CPR轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好＜5秒，减少中断按压。
△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10秒。
△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因：①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④CO下降
5、 电除颤：是救治心室颤动VF最为有效的方法。
除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%~10%。
①心律分析证实为VT/VF应立即电除颤，只做1次电击，之后做5组CPR，再检查心律。
②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：单相波除颤首次电击能量选择360J
双相波除颤首次能量选择为120~200J
儿童：首次2J/kg，之后4J/kg
心房颤动：单相波200J、双相波120~200J
室性心动过速：首剂100J
心房扑动：首剂50~100J
△每次电击前后均需做CPR
成人（≥8岁）：5min内的猝死，先除颤，再CPR（30:2，5组）
5min外的猝死，先CPR（30:2，5组），再除颤
儿童（1~8岁）：先CPR（30:2，5组），再除颤

第三节 气道异物阻塞与处理
1、 气道异物阻塞（FBAO）的表现：①气道部分阻塞：患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽停止时，出现喘息声 ②气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈部，无法通气。
2、 解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物）：腹部冲击法（Heimlish法）：可用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。
3、 人工通气是溺水复苏的首要措施。
4、 对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。
对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。
孕妇妊娠＜20周：不应该考虑急诊剖宫产手术；
妊娠20~23周：施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命；
妊娠24~25周以上：急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。

第五节 小儿基本生命支持
1、1个月以内：新生儿；
1岁以内：婴儿；
1~8岁：小儿
2、 成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停：心电静息（78%）、心动过缓或无脉性电活动、室性心律（＜10%）
3、 小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为30:2，双人时为15:2.
4、 婴儿推荐是用拍背/冲胸法：1岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。

第六节 高级心血管生命支持
1、 高级心血管生命支持，ACLS：通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。ACLS包含了生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的后两个环节。（3“D”：除颤、用药、鉴别诊断）
归纳为高级：ABCD，A：开放气道；
B：机械通气；
C：建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；
D：寻找心脏骤停原因。
顺序为：C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A开放气道、B机械通气、D寻找心脏骤停原因
2、 复苏药物的选择
（1） 给药途径：①静脉途径：中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径：用量是经静脉给药剂量的2~2.5倍③骨髓途径
（2） 给药时机：应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：CPR—检查心律—给药—电除颤
（3） 复苏药物的选择：一线用药：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮
二线用药：阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠
3、 仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能：
①一般检查
②X线检查
③血气分析：心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。
如果pH＜7.2则应补碱，及时纠正酸中毒；
如果PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂；
如果PaO2＜60mmHg（FiO2＞20%）、PaCO2正常或＞50mmHg应考虑机械通气。

第八节 脑缺血损伤与脑复苏
☆☆☆（大题）脑复苏治疗
脑复苏治疗原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；
维持合适的脑代谢；
中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失；
脑复苏治疗措施：
①尽快恢复自主循环：尽早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键
②低灌注和缺氧的处理：
脑血流量CBF的主要决定因素：
a、动脉血压：应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗
b、脑血管阻力：脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。通常情况下，维持PaCO2在35~40mmHg是安全和合适的。
③体温调节：监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度），如果患者出现体温过高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。
④血糖控制：积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。
⑤抗癫痫
⑥深低温和头部选择性降温治疗等
☆☆生命链：尽早发现心跳骤停并启动急救程序
↓
尽早CPR，着重心脏按压
↓
尽早除颤
↓
有效的高级生命支持
↓
综合的心脏骤停后治疗

第十三章 呼吸困难
第一节 概述
呼吸困难，dyspnea：患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。
一、 呼吸困难分类（课本P192 13-1）
病因分类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病
二、 临床特点
（一） 临床表现
1、 起病方式：突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见）
2、 伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状
3、 呼吸困难类型（病理生理学分类）：
①吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫），表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。
②呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘及COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。
③混合性呼吸困难：见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。
④潮式呼吸和间停呼吸：见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。
4、 体位改变：
①端坐呼吸：见于急性左心衰、重症哮喘、COPD急性发作期
②平卧呼吸：见于COPD、肺间质纤维化
③端坐或前倾位缓解疼痛：见于急性心包炎患者
（二） 辅助检查
1、 X线胸片
2、 动脉血气分析
3、 血常规、生化检查
4、 心电图、超声心电图
5、 肺功能检查
（三） 鉴别诊断（课本P193~194 表13-2）
呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病：器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病
四、 治疗原则
（一） 保持呼吸道通畅：开放气道；清除气道内分泌物及异物；存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药
（二） 纠正缺氧：选择合适的氧疗
（三） 支持疗法
（四） 病因治疗
△五、急诊快速评估与处理流程（课本P195 图13-1）
细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿
哮鸣音，正常胸片：考虑过敏、气道痉挛
鼾音，胸片渗出灶：考虑肺炎、胸水
呼吸轻音，似有胸痛：考虑肺栓塞、心绞痛，神经—肌肉性或中枢神经源性疾病
呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸
第二节 ~第六节（了解）（课本P195~208）

第十章 发热
☆重点：
主要概念：急性发热、长期发热、FUO、稽留热、弛张热、相对缓脉
发热的急危重症
发热的快速评估与经验性治疗
第一节 概述
1、 发热，fever：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（口腔温度>37.3℃、直肠温度>37.6℃）
2、 过热，hyperthermia：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上。
3、 正常人体体温范围：口腔温度：36.3~37.2℃
直肠温度：约高0.3~0.5℃（直肠温度最准确）
腋窝温度：约低0.2~0.4℃
4、正常人体温存在生理变异（一般波动范围≤1℃）：24小时内下午体温较早晨高；剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高；妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。
☆5、病理生理机制（课本P143 表10-1 图10-1）
外源性致热原不能直接透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢

第二节 临床表现
☆一、热度（腋温）
低热：37.3~38℃；
中等热度：38.1~39℃；
高热：39.1℃~40℃；
超高热：41℃以上
二、 热程
☆（一）急性发热：病程在2周以内，分为：急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热
☆（二）长期发热：体温升高持续2～3周以上，分为：病因明确的慢性发热、长期不明原因发热FUO
☆FUO：发热持续3周以上，体温>38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实 验室检查未能明确诊断者。
FUO 病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者（5~10%）
三、 热型
☆1、稽留热：体温持续于39～40℃，达数日或数周，24h内体温波动<l℃，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒。
☆2、弛张热：体温在24小时内波动达2℃以上，且均在正常水平以上，常见于脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热。
△3、波状热：体温数日内逐渐上升至高峰，后渐下降至常温或微热，不久再发，波浪式起伏，常见于布鲁菌病。
△4、回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性交替，常见于回归热、何杰金病。
△5、不规则热：发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热，常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
△间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎
马鞍热：登革热
四、 发热时相及特点
（一） 体温上升期
（二） 高温持续期
（三） 体温下降期

第三节 鉴别诊断
一、 病史（病程、时间快慢、热型、用药史、伴随症状、基础疾病、旅游史）
发热特点：诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇或持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节
系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；
腹痛、呕吐、腹泻；
尿频、尿急、尿痛；
皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛
诊治经过：药物、剂量、疗效
一般情况：精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便
其他：传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游
二、 体格检查
①体温
②脉搏：体温每升高1℃，心率增加约15次/分；
☆相对缓脉：见于伤寒、布氏杆菌、钩端螺旋体感染、药物热、军团菌、鹦鹉热；
绝对缓脉：病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病
③呼吸：体温每升高1℃，呼吸频率增加约2~4次/分；
明显增加：肺炎、代谢性酸中毒、呼吸系统感染、休克
④血压： SBP<90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注
⑤神志：意识障碍（重症感染），特别是老年人
△皮肤粘膜 ：皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、弹性、温度、色泽、压疮
头颈部：中耳炎、鼻窦、眼底镜检查（念珠菌、结核菌感染、感染性心内膜炎、SBE、弓形虫病、白细胞增多症）、咽部、扁桃体、
颈部：淋巴结、肿块、甲状腺、颈项强直（脑膜炎）
胸部：肺部听诊（干湿性啰音）、心脏杂音、摩擦音
腹部：腹膜炎体征、Murphy征、右下McBurney点压痛、肝区、肾区叩击痛、肛检（粒缺肛周脓肿）、盆腔、脾脏
四肢骨骼：丹毒、长骨或脊柱压痛（骨髓炎或骨肿瘤）、关节红肿热痛（结缔组织病）、软组织感染
三、 辅助检查
①血、尿、粪常规检查、肝肾功能、胸部X线或CT、脑脊液（必要时腰穿）
②病原学检查：标本的革兰染色和培养、抗原抗体（支原体、军团菌、肝炎病毒、G或GM试验、出血热抗体等）、肥达氏、PPD等
③腹部CT检查或超声检查（胆囊炎）：怀疑胆道感染、复杂性尿路感染、腹腔脓肿、阑尾炎、盆腔炎等
④血沉、C反应蛋白、降钙素原（反映患者感染和炎症程度的指标）；
免疫球蛋白和T细胞亚群分析（评价免疫功能）；
生化检查（评价机体状态和其器官功能）；
血气分析
四、鉴别诊断（课本P148~149 表10-3 表10-4）
病因按有无病原体侵入人体分为感染性发热和非感染性发热。
（一）感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染；不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热
（二）非感染性发热：
①无菌性坏死物质的吸收：
机械性、物理或化学性损害：大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等；
因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；
组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等；
②抗原—抗体反应：结缔组织病、药物热、风湿热、血清病等
③内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进
④皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热
⑤体温调节中枢功能失常：物理性：热射病；化学性：氯丙嗪

血液病：淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病
变态反应及结缔组织病：风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病
实体肿瘤：肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌
理化损伤：热射病、大手术、创伤及烧伤
神经源性发热：脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱
其他：甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风

第四节 急诊处理
☆一、急诊快速评估
①发现危重症：体温>41℃、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、血流动力学改变、经皮血氧饱和度<90%、血压显著下降、器官功能障碍
②老年或伴有慢性基础疾病患者出现发热：多为呼吸系统、胆道、泌尿生殖系统、皮肤软组织的重症感染疾病；
年轻或既往体健者出现发热：传染病（上呼吸道感染、肾—出血热、流脑/乙脑、恶性疟疾、H5N1流感肺炎）、热射病、中毒性或感染性休克
☆二、经验性治疗
①体温>41℃：积极降温（物理降温、非甾体类药物）
②休克：积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测
③呼吸衰竭：机械通气；
头颈部软组织感染可造成气管压迫，必要时建立人工气道
④抗生素：窄谱抗生素（明确病原体）、广谱抗生素（不明病原体）
⑤留取标本：血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液
⑥去除感染源：胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术
△退热剂的应用：应审慎使用，体温骤降伴大汗可致虚脱或休克
退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断
物理降温也可作为紧急降温措施
△糖皮质激素的应用：发热病人中滥用激素的现象非常严重
激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断
长期应用加重原有的感染性疾病
长期应用诱发二重感染
一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素
△抗菌药物的使用：滥用抗生素的直接后果是造成经济上的巨大浪费
抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降
长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见
疑为感染性发热且病情严重，可在采取各种培养标本后经验性抗菌治疗
*诊断性治疗
当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；
诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物；
剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。

第十四章 第二节 急性胸痛
☆重点：
胸痛的快速评估及急诊处理
掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点
一、 概述
胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层AD、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞以及食道损伤等。
（一） 病因及鉴别诊断（课本P221 表14-3）
胸痛常表现为范围广、性质不确定，由于心、肺、大血管以及食道的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。
胸痛的主要原因多来自胸部疾病：
①胸壁疾病：带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、多发性骨髓瘤
②胸、肺疾病：肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌
③心血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤
⑤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、过度通气
☆（二）快速评估及急诊处理
1、不明原因胸痛应尽快送至医院
2、病史采集和体格检查
3、监测：呼吸、血压、氧饱和度监测，心电图（1-2h后复查）
4、胸部X线或CT（平扫或增强CTPA、CTAA）
5、血常规、TNI(T)/CK-MB/DD二聚体
6、急性冠脉综合征ACS：MONA 再灌注（溶栓、PCI和CABG)
7、主动脉夹层：止痛、降压、手术、介入
8、食管破裂：手术
9、肺栓塞：溶栓、抗凝
10、胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流
（二） 临床表现
1、发病年龄：青年（气胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）
2、胸痛部位：
①急性冠脉综合征ACS：多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部；
②主动脉夹层：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；
③带状疱疹：胸壁皮肤红肿热、疱疹、局部压痛；
④肋骨骨折：局部剧烈压痛、呼吸受限；
⑤气胸、胸膜炎和肺梗塞：多位于腋前线与腋中线附近，如累及肺底和膈胸膜，则疼痛可放散于同侧肩部；
⑥食管及纵膈病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重；
⑦肋骨软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，压痛，咳嗽、深吸气或上肢大幅度活动时疼痛加重
3、胸痛性质：
①急性冠脉综合征ACS：绞窄性重压窒息感、濒死感；
②主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛；
③肺梗塞：突发剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀；
④带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈难忍；
⑤食管炎：烧灼痛；
⑥干性胸膜炎：呈尖锐刺痛或撕裂痛；
⑦肺癌：胸部闷痛、Pancoast癌（烧灼样、夜间重）
4、 持续时间：炎症/肿瘤/栓塞/梗塞：持续胸痛
心绞痛：发作性，每次不超过30min
5、影响因素：
①急性冠脉综合征ACS：劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，MI无效；
②胸膜炎和心包炎：深吸气与咳嗽时加剧；
③反流性食管炎：胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失
6、伴随症状：
①AMI、主动脉夹层、 大块肺栓塞：苍白、大汗、血压下降（升高）；
②大叶性肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞：呼吸困难；
③食管疾病：吞咽困难或疼痛
（三） 问诊要点
1、发病年龄
2、疼痛特点：起病缓急、胸痛部位、范围大小及放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因、加重与缓解方式
3、伴随症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吞咽困难、咽下痛
二、急性冠脉综合征
急性冠脉综合征，ACS：由于冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板黏附和聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。
根据冠状动脉堵塞程度的不同分类：
①不稳定心绞痛UA
②非ST段抬高心肌梗死NSTEMI
③ST段抬高心肌梗死STEMI
☆（一）临床特点及危险分层
1、 临床表现
①症状：胸痛或胸部不适；疼痛向肩背、左上肢或下颌等部位放散
②体征：注意神志变化，周围灌注状况，出汗情况，肺部啰音，颈静脉怒张，闻及第三心音和第四心音，心音减弱
2、 辅助检查
（1） 心电图ECG（课本P223 表14-4）
①持续数周或数月仍有ST段抬高表明有室壁瘤形成
STEMI急性期再度出现ST段抬高表明有可能梗死扩展
②面向心肌坏死区的导联：病理性Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两肢对称
背向心肌梗死区的导联：R波增高，ST段压低，T波直立并增高
③☆超急期：异常高大、两肢不对称的T波
☆急性期：数小时后，ST段迅速抬高，弓背向上，与直立的T波连接；
数小时到2天内出现病理性Q波，R波降低，70-80%病理性Q波永久存在
△亚急性期：不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变得平坦或倒置
△慢性期：数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可逐渐恢复
④（V1-V4 ）T波深倒置：冠状动脉前降支高度狭窄
（2） 早期心肌标志物（课本P224 表14-5）
肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物
心肌标志物是诊断NSTEMI的重要指标
△磷酸肌酸同工酶（CK-MB）峰值前移(14 h以内)，说明溶栓治疗后梗死相关动脉开通，适于诊断再发心肌梗死
（3) 超声心动图
缺血区域：心肌收缩运动减退甚至丧失
室壁运动异常：射血分数下降
心肌受损：舒张功能障碍，E/A比值
3、 诊断及危险分层
①STEMI：胸痛持续＞20分钟，不缓解；ECG特征性演变；心肌标志物升高
②NSTEMI：ST段显著压低；心肌标志物升高
③UA：心肌标记物不升高或轻微升高
分类：静息心绞痛、初发心绞痛、恶化心绞痛
（二） 急诊处理
1、 院前或转运中处理：生存链“早期识别求救、早期CPR、早期除颤和早期ALCS”；怀疑STEMI患者：阿司匹林、12导联心电图检查
2、 早期一般治疗：进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，建立静脉通路，吸氧4L/min使SpO2＞90%
3、 确定再灌注治疗
（1） 溶栓适应症：
①发病≤3 h、不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件但就诊至球囊扩张时间与溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张时间>90 min者优先考虑
②发病≤12 h、不具备急诊PCI治疗条件、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者
③发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV的患者
④症状发作后60 min内不能进行冠状动脉造影和急诊PCI的再梗死患者
（2）溶栓禁忌症
①明确近3个月内有颅内出血病史
②3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
③活动性出血或者出血素质(包括月经来潮)
④6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3 h内的缺血性卒中）
△4周内内脏出血；3周内进行过大手术；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏；活动性消化性溃疡；妊娠；脑血管结构异常，如动静脉畸形；颅内恶性肿瘤；痴呆或已知的其他颅内病变；可疑主动脉夹层；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg)；感染性心内膜炎；目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）；5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史；患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等；年龄>75岁患者应首选PCI（中国人群的出血性卒中发病率高），选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量
4、 再灌注治疗：①溶栓治疗
②介入治疗
③外科手术
△病史和查体：胸痛开始的时间、意识、肤色、出汗、紫绀、颈静脉、两肺湿性罗音
检查：心电图、心肌标志物
监测：心电、血压、SPO2、疼痛的程度
药物：MONA +氯吡格雷、溶栓
恶性心律失常的防治：充分止痛和镇静、β受体阻断剂、胺碘酮、电复律、心肺复苏
器官功能支持：氧疗、机械通气、IABP
沟通与会诊：病情、治疗方案、心脏科、ICU、胸外科
三、 主动脉夹层
主动脉夹层，AD：血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危重心血管急症。
*未经治疗的AD，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡，年龄高峰为50～70岁
（一） 病因及病理分型
1、 病因
①高血压与动脉粥样硬化：80%患者有高血压
②特发性主动脉中层退变
③遗传性疾病：马方综合征
④先天性主动脉畸形
⑤创伤
⑥主动脉壁炎症反应
2、 病理分型
（1） Stanford分型：
A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉
B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉
（2） Debakey分型：
Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉
Ⅱ型局限于升主动脉
Ⅲ型起源于降主动脉：ⅢA型未累及腹主动脉；ⅢB型累及腹主动脉
☆（二）临床特点及诊断
1、 临床表现：多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，80%有高血压病史
分支动脉闭塞：①冠状动脉（心绞痛或AMI）
②颈总动脉、肋间动脉、椎动脉（脑或脊髓缺血）
③腹主动脉（剧烈腹痛）
④肠系膜上动脉（腹痛、便血）
⑤肾动脉（腰痛、血尿、ARF）
累及主动脉瓣：急性主动脉瓣关闭不全
破入体腔：心包、胸腔、食管、腹腔
压迫症状：①头臂干、左锁骨下动脉：双上肢血压明显差异
②左侧喉返神经：声带麻痹
③上腔静脉：上腔静脉综合征
④颈胸交感神经节：Horner综合征
体征：20 %的患者可有周围动脉搏动消失；根据夹层位置及变化会出现不同体征
2、 辅助检查：ECG：心肌缺血或心肌梗死表现
胸部X线平片：主动脉影增宽
CT扫描：主动脉双管征
主动脉Doppler：真、假腔状态及血流情况
主动脉关闭不全
心包积液
主动脉弓分支动脉的阻塞
主动脉MRA：从任意角度显示夹层真、假腔和累及范围
主动脉 DSA：“金标准”
（三） 急诊处理
1、 急救处置：行气管插管、机械通气，若发生心脏压塞应急诊开胸手术
止痛：吗啡，止痛是降压的基础
2、 内科治疗（控制血压）：硝普钠、乌拉地尔、ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
3、 外科治疗：人工血管置换术；支架植入
四、 自发性食管破裂
（一） 病因：食管腔内压力骤增
①70%-80%的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后，暴食、饮酒后发生者多见
②用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重
③食管病变，特别是引起食管远端梗阻性病变，肿瘤、食管贲门失弛缓症
④颅内疾病时或颅脑手术之后
△发病机制
①内外两层肌肉之间缺少筋膜层
②无浆肌层保护，直接被纵隔胸膜覆盖
③食管下段的平滑肌排列不规则
④毗邻器官较少，且位于负压状态的胸腔内
⑤内压突然增强时薄弱的下段容易破裂
⑥食管下段偏左，食管破裂多发生在左胸
☆（二）临床特点及诊断
1、 早期症状：剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重，可伴呕血、呼吸急促、皮下气肿、血压下降
2、 伴随症状：高压使空气、消化液、食物残渣通过食管破口进入纵隔，穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起纵隔气肿、纵隔感染、液气胸、脓胸、中毒性休克、MODS
3、 并发症
4、 X线胸片：液气胸（胸腔积液）+ 纵膈气肿，口服水溶性造影剂经食管破裂口逸入周围组织或胸膜腔
5、 胸腔穿刺：淀粉酶增高胸液常呈酸性，含有食物残渣、口服亚甲蓝后引流出蓝色胸液
6、 鉴别诊断：①自发性气胸②急性心肌梗死③肺栓塞④主动脉夹层⑤胃肠穿孔
（三） 急诊处理
1、一旦确诊，立即手术
2、注意事项：①充分冲洗胸腔破口
②禁食、持续胃肠减压
③空肠造瘘（肠内营养）
④术后持续胸腔闭式引流
⑤抗生素
⑥防治MODS

第十二章 急性意识障碍 昏迷
昏迷，coma：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑的能量代谢障碍、缺