胸腔镜下亚肺叶与肺叶切除术...非小细胞肺癌的近期疗效观察_张怡.pdf

第 36 卷第 6 期2022 年12 月长治医学院学报JOUNALOFCHANGZHIMEDICAICOLLEGEVol36No6Dec2022作者单位:河南科技大学第一附属医院肺肿瘤外科(471000)作者简介:张怡，女，本科，医师，研究方向:肺肿瘤，Email:zyyy19941227 163com。胸腔镜下亚肺叶与肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的近期疗效观察张怡摘要目的:观察胸腔镜下亚肺叶切除术与肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌(NSCLC)的近期疗效。方法:回顾性分析 136 例 NSCLC 患者临床资料，2 组均接受胸腔镜下手术治疗，其中亚肺叶切除术患者69 例纳入 A 组，肺叶切除术患者67 例纳入 B 组，比较2 组围术期指标、肺功能、肿瘤标志物、外周血 溶酶体膜蛋白(CD62P)、血小板颗粒膜蛋白(CD63)水平以及并发症发生情况。结果:2 组淋巴结清扫个数、术后住院时间比较差异无统计学意义(P0.05);A 组手术时间(104.8118.64)vs(132.6027.97)min、胸腔引流时间(3.130.87)vs(3.570.82)d、术后卧床时间(2.100.60)vs(2.460.59)d 短于 B 组，术中出血量(189.4231.51)vs(219.8740.06)mL 少于 B 组(P0.05);A 组术后 7 d 肺功能指标用力肺活量(FVC)(1.710.39)vs(1.300.27)L、第 1 秒用力肺活量(FEV1)(1.600.38)vs(1.340.26)L、最大呼气流速峰值(PEF)(1.920.30)vs(1.700.20)Ls1水平高于 B 组(P0.05);2 组术后 7 d 血清肿瘤标志物癌抗原 199(CA199)、癌抗原 125(CA125)、癌胚抗原(CEA)水平、外周血 CD62P、CD63 水平比较差异无统计学意义(P0.05);2 组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P0.05)。结论:相较于胸腔镜下肺叶切除术，亚肺叶切除术创伤小，有利于患者肺功能保留，且其降低肿瘤标志物、外周血 CD62P 及 CD63 水平效果与肺叶切除术相当。关键词非小细胞肺癌;胸腔镜手术;亚肺叶切除术;肺叶切除术中图分类号734.2文献标识码A文章编号10060588(2022)0643305Comparison on the Short-Term Curative Effect of Thoracoscopic Sublobectomy andLobectomy on Non-Small Cell Lung CancerZHANG YiDepartment of Lung Tumor，First Affiliated Hospital of Henan University of Science and TechnologyAbstractObjective:To compare the short-term curative effect of thoracoscopic sublobectomy and lobectomy on non-small celllung cancer(NSCLC)Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 136 patients with NSCLC，including69 cases undergoing thoracoscopic sublobectomy in group A and 67 cases undergoing thoracoscopic lobectomy in group B The perio-perative indexes，lung function，tumor markers，peripheral blood lysosomal membrane protein(CD62P)and platelet granulemembrane protein(CD63)，and occurrence of complications were compared between the two groups esults:The difference in thenumber of dissection lymph nodes and postoperative hospitalization time between the two groups was not statistically significant(P0.05)The operation time，thoracic drainage time，and postoperative bed rest time in group A were shorter than those in group B，and intraoperative blood loss was less than that in group B(P0.05)At 7d after surgery，levels of lung function indexes forcedvital capacity(FVC)，forced expiratory volume in one second(FEV1)，peak expiratory flow(PEF)in group A were higher thanthose in group B(P0.05)At 7d after surgery，there was no significant difference in levels of serum tumor markers carbohydrateantigen 199(CA199)，carbohydrate antigen 125(CA125)，carcinoembryonic antigen(CEA)，peripheral blood CD62P andCD63 between the two groups(P0.05)The difference in the incidence of postoperative complications between the two groups wasnot statistically significant(P0.05)Conclusion:Compared with thoracoscopic lobectomy，sublobectomy has less trauma，which334长治医学院学报2022 年第 36 卷is beneficial to preserve lung function Sublobectomy and lobectomy are comparable in reducing levels of tumor markers，peripheralblood CD62P and CD63Key wordsnon-small cell lung cancer;thoracoscopic surgery;sublobectomy;lobectomy;short-term curative effect肺癌为临床常见恶性肿瘤类型，其中 80%以上均为非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)，疾病死亡率较高，手术为主的综合治疗是疾病主要治疗手段1。随着现阶段胸腔镜技术的发展，胸腔镜下肺叶切除术成为肺癌早期治疗安全术式，然而，胸腔镜下肺叶切除术手术过程中被切除的健康组织仍然较多，因此也对患者免疫和肺功能有更高的要求，临床上尤其是对于年龄超过 65 岁的老年患者，其器官功能退化，免疫力往往处于较低水平，能否接受肺叶切除术仍存在争议2。随着对肺组织解剖结构的进一步深入研究发现，肺叶可进一步被细分为肺段，切除病灶所在肺段有利于保证患者健康肺组织被更多地保留，对于早期周围型小病灶肺癌，亚肺叶切除术能否取代肺叶切除术成为标准术式，是目前胸外科领域研究的热点问题。目前胸腔镜下亚肺叶切除术已被用于部分肺周围型非小细胞肺癌、肺部孤立性小结节治疗，越来越多的医师尝试开展亚肺叶切除术，以求在对肿瘤予以彻底切除的同时，对正常肺组织最大限度进行保留3。既往研究关于亚肺叶切除术、肺叶切除术在 NSCLC 患者中的疗效比较多，但重点多在于患者围术期指标和术后生存差异，对于术后 溶酶体膜蛋白(CD62P)、血小板颗粒膜蛋白(CD63)等恶性肿瘤生物学标志物的影响相关研究较少。基于此，本研究分析亚肺叶切除术、肺叶切除术治疗 NSCLC 患者疗效和安全性差异，比较治疗前后外周血 CD62P、CD63 水平差异，旨在为临床 NSCLC 患者手术方式的选择提供参考。1资料与方法1.1研究对象回顾性分析本院 2020 年 10 月至 2021 年 11月136 例 NSCLC 患者临床资料。纳入标准:(1)符合 常见恶性肿瘤诊治规范4 中 NSCLC 诊断，经影像学、纤支镜、穿刺活检确诊;(2)肿瘤直径2cm，分期为 T1N0 期，且无远处转移;(3)卡氏功能评分 70 分以上;(4)术前未经放化疗或靶向治疗。排除标准:(1)合并结核等肺部非肿瘤病变;(2)患者胸膜存在广泛性粘连;(3)中央型肺癌;(4)病灶距离支气管、大血管、心脏的距离不足 10 mm;(5)合并其它严重器质功能异常或血液、免疫疾病;(6)中途转开胸。亚肺叶切除术患者 69 例纳入 A组，其中男 52 例，女 17 例;年龄 4374 岁，平均年龄(61.335.19)岁;病理类型:鳞癌 21 例，腺癌 48例。肺叶切除术患者 67 例纳入 B 组，其中男 51例，女 16 例;年龄 45 72 岁，平均年龄(60.484.92)岁;病理类型:鳞癌 19 例，腺癌 48 例。2 组性别(2=0.011，P=0.918)、年龄(t=0.980，P=0.329)、病理类型(2=0.071，P=0.791)比较，差异无统计学意义。1.2方法2 组麻醉方式均为气管插管静脉复合全麻，患者均采取健侧卧位，单肺通气(健侧)。采用三孔操作法，患侧 7 或 8 肋间，腋中线作切口(切口长度 11.5 cm)，Trocar 置入为观察孔;主操作孔:腋前线 3 或 4 肋间作切口(切口长度 23.5 cm);副操作孔:左肩胛下角线 8 或 9 肋间作切口(切口长度 12 cm)，上述切口位置和大小依照实际肿瘤情况作调整。1.2.1B 组探查胸膜、肺内转移、胸膜粘连情况，患侧肺萎陷后，结合影像学检查结果，依照病灶位置在胸腔镜下行肺叶切除术，切除肿块后，进行快速病理检测。显露肺门，解剖性分离离断，清扫肺门、纵隔淋巴结，送检;检查创面和支气管残端，观察是否出现活动性出血，检查有无肺漏气情况发生，胸腔冲洗，引流管留置。1.2.2A 组行胸腔镜下亚肺叶切除术，手术适应证:(1)高龄、心肺功能差、不能耐受肺叶切除术;(2)2 cm 的周围型 NSCLC Ia 期;(3)肺部 CT磨玻璃密度样结节;(4)原位或微浸润肺腺癌NSCLC。对于肺楔形切除术难以治疗的中心位置肿瘤则采用肺段切除术并需要有足够的手术切缘。(1)肺段切除术:探查病灶所处肺段，肺门以及目标肺段的支气管与动静脉暴露。肺段发育良好者，游离肺段动脉并离断，夹闭相关肺段支气管，确认拟切肺段及边缘，切除肺段;若肺段发育不良，则首先予以肺叶静脉暴露，将其解剖并离434第 6 期张怡.胸腔镜下亚肺叶与肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的近期疗效观察断，再沿静脉走向处理支气管和动脉，切除相应靶肺段。送检切除肿物和淋巴结，若病理检测结果显示为恶性且淋巴结检测阳性，则予肺叶切除，并清扫淋巴结;若淋巴结结果为阴性，则肺段切除并清扫淋巴结。(2)肺楔形切除术:探查病灶的位置和深度，观察胸腔粘连情况，对于体积较小或定位存在一定困难的肿块则参照术前 CT 穿刺定位，胸腔粘连者通过电凝钩分离。确定病灶位置后，持肿物及其周围组织，直线切割器切除，病理检查恶性者清扫纵隔淋巴结。清洗胸腔，未见渗血、小气道漏气情况，则予以置管引流。1.3观察指标(1)围术期指标:记录 2 组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸腔引流时间、术后卧床时间、术后住院时间。(2)肺功能:检测患者术前1 d及术后 7 d 肺功能水平，采用肺通气功能测定仪(ST130型)检测用力肺活量(Force vital capacity，FVC)、第1 秒用力肺活量(Forced expiratory volume in one sec-ond，FEV1)、最大呼气流速峰值(Peak expiratoryflow，PEF)。(3)血清指标:于术前 1 d 及术后7 d 采集 5 mL 空腹静脉血，其中2 mL通过赛默飞 AttuneNxT 流式细胞仪检测 溶酶体膜蛋白(CD62P)、血小板颗粒膜蛋白(CD63)水平;此外 3 mL 离心并分离血清(4 000 r min1，10 min)，检测血清肿瘤标志物表达水平，通过美国 Abbott Axsym 免疫分析仪测定癌胚抗原(CEA)水平(电化学发光微粒子免疫分析法)，癌抗原 125(CA125)、癌抗原 199(CA199)检测采用酶联免疫法，试剂盒由深圳晶美生物科技提供。(2)并发症:比较2组术后切口感染、肺部感染、肺漏气、肺不张、皮下气肿、心力衰竭等并发症发生情况。1.4统计学方法采用 SPSS22.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布采用均数标准差(?xs)表示，组间比较采用独立样本 t 检验;计数资料以 n(%)表示，组间比较通过2或 Fisher 确切概率分析;以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.12 组围术期指标水平比较2 组淋巴结清扫个数、术后住院时间比较差异无统计学意义(P0.05);A 组手术时间、胸腔引流时间、术后卧床时间短于 B 组，术中出血量少于 B组，差异有统计学意义(P0.05)。见表 1。表 12 组围术期指标水平比较组别例数手术时间/min术中出血量/mL淋巴结清扫个数/个胸腔引流时间/d术后卧床时间/d术后住院时间/dA 组69104.8118.64 189.4231.5111.553.053.130.872.100.606.171.53B 组67132.6027.97 219.8740.0612.292.863.570.822.460.596.461.67t6.8374.9351.4593.0033.5271.056P0.0010.0010.1470.0030.0010.2932.22 组肺功能指标水平比较2 组术前 1 d 肺功能指标水平比较，差异无统计学意义(P0.05);2 组术后 7 d 肺功能指标 FEV1、FVC、PEF 水平均较术前降低，且 B 组低于 A 组，差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。表 22 组肺功能指标水平比较组别例数FEV1/LFVC/LPEF/(L s1)术前 1 d术后 7 d术前 1 d术后 7 d术前 1 d术后 7 dA 组692.380.511.600.38a2.880.501.710.39a2.480.531.920.30aB 组672.490.461.340.26a2.790.551.300.27a2.550.461.700.20at1.3204.6430.9997.1080.8224.941P0.1890.0010.3200.0010.4130.001注:a与组内术前比较 P0.05534长治医学院学报2022 年第 36 卷2.32 组肿瘤标志物水平比较2 组术前 1 d 肿瘤标志物水平比较差异无统计学意义(P0.05);2 组术后 7 d 血清肿瘤标志物CA199、CA125、CEA 水平均较术前降低，差异有统计学意义(P0.05);2 组术后 7 d 血清肿瘤标志物CA199、CA125、CEA 水平比较差异无统计学意义(P0.05)。见表 3。表 32 组肿瘤标志物水平比较组别例数CA199/(g mL1)CA125/(g mL1)CEA/(ng mL1)术前 1 d术后 7 d术前 1 d术后 7 d术前 1 d术后 7 dA 组6997.4315.9463.919.53a66.708.2943.247.24a27.035.0517.253.88aB 组6799.0817.2262.818.45a65.8510.0744.625.91a26.364.6016.492.93at0.5800.7110.5381.2160.8081.286P0.5630.4780.5910.2260.4200.201注:a与组内术前比较 P0.052.42 组外周血 CD63、CD62P 水平比较2 组术前 1 d 外周血 CD63、CD62P 水平比较差异无统计学意义(P0.05);2 组术后 7 d 外周血CD63、CD62P 水平均较术前降低，差异有统计学意义(P0.05);2 组术后 7 d 外周血 CD63、CD62P水平比较差异无统计学意义(P0.05)。见表 4。表 42 组 CD63、CD62P 水平比较组别例数CD63/%CD62P/%术前 1 d术后 7 d术前 1 d术后 7 dA 组693.490.742.060.49a3.260.662.200.52aB 组673.570.631.990.33a3.140.712.140.40at0.6780.9741.0210.753P0.4990.3320.3090.453注:a与组内术前比较 P0.052.52 组术后并发症发生情况比较观察组术后并发症发生率为 15.94%(11/69)，其中肺部感染 3 例，肺不张 3 例，肺漏气 1 例，切口感染 2 例，皮下气肿 1 例，心力衰竭 1 例;对照组术后并发症发生率为 17.91%(12/67)，其中肺部感染 4 例，肺不张 5 例，肺漏气 1 例，切口感染 1例，心力衰竭 1 例，2 组并发症发生率比较差异无统计学意义(P0.05)。3讨论肺癌的发生多和环境、吸烟、遗传及相关并发症等相关，近年来，NSCLC 发病率呈现逐步升高趋势，且老年人为主要患病群体5。NSCLC 早期往往病变范围尚小，且未对胸腔内其他重要器官造成侵扰，且未发生远处转移，此阶段进行手术治疗，患者往往预后较为良好6。肺叶切除联合淋巴清扫是早期 NSCLC 治疗标准手段，且临床将胸腔镜应用于肺叶切除术，在早期NSCLC 治疗中效果较佳7。然而，肺叶切除术的进行对 NSCLC 患者来说手术创伤仍然较大，尤其是对于老年患者，其往往伴有各种类型的基础疾病，免疫力处于较低水平，同时呼吸肌功能减弱，使部分患者不能耐受肺叶切除术8。亚肺叶切除指切除部分小于一个肺叶的切除手术形式，包括楔形切除和肺段切除 2 种，其中楔形切除属于非解剖性切除，指切除肿瘤及其周围正常组织;解剖性肺段切除则为逐步将肺段动静脉以及支气管分离出来，切除肺段组织及肺门和段间的淋巴结910。为探讨胸腔镜下亚肺叶切除术与肺叶切除术在NSCLC 中的应用效果，本研究从多个方面对二者进行对比分析。本研究中 A 组手术时间、胸腔引流时间、术后卧床时间短于 B 组，术中出血量少于 B 组，表明亚肺叶切除术手术损伤小、出血少，利于术后恢复，而肺叶切除术创伤较大，患者术后恢复慢。相关研究显示，早期 NSCLC 治疗，亚肺叶切除与肺叶切除比634第 6 期张怡.胸腔镜下亚肺叶与肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的近期疗效观察较，在患者肺功能方面的保护效果更佳11。本研究中，A 组术后 FEV1、FVC、PEF 水平虽较术前降低，但高于 B 组患者，证实亚肺叶切除能更好保留肺功能。亚肺叶切除术中，楔形切除术不需对肺门动静脉、支气管进行解剖游离，直接对肿瘤及周围组织予以切除，操作较为简单，且血管损伤较小;肺段切除虽需进行支气管和动静脉游离，但其中对肺组织予以更多的保留;而肺叶切除术除肺门支气管和动静脉之外，还需解剖游离叶间裂，难度增加，延长手术时间的同时，易导致血管损伤的发生1213。CA199、CA125、CEA 均为典型肿瘤标志物，NSCLC 患者 CA199、CA125、CEA 均呈高表达。本研究中 A 组患者治疗后血清 CA199、CA125、CEA水平较治疗前降低，是由于病灶缩小或切除，患者肿瘤标志物水平降低，表明亚肺叶切除降低肿瘤标志物效果与肺叶切除术相当。有研究发现，肿瘤细胞可通过组织因子、凝血酶等的释放来诱导激活血小板，使得膜表面大量糖蛋白分子表达，并于肿瘤细胞周围黏附，形成血小板肿瘤细胞复合物，为肿瘤存活和转移提供条件14。CD62P 属于选择素家族成员，主要于血小板 颗粒中表达;CD63 于血小板溶酶体颗粒中表达，静息血小板上这些膜蛋白不表达，但血小板活化后即暴露出来，二者均是血小板活化标志物，在肿瘤恶性生物学行为中扮演重要角色15。肺癌患者机体可分泌多种异常分子，刺激凝血系统，促使血小板活化，导致 CD62P、CD63 异 常 高 表 达。有 研 究 指 出CD62P、CD63 可作为肺癌辅助肿瘤标志物，对肺癌恶性程度及疗效评估具有良好参考价值16。本研究中，2 组患者术后外周血 CD62P、CD63 水平均较术前降低，且比较差异无统计学意义，表明 2 种术式均可降低肿瘤标志物及外周血 CD62P、CD63 水平，且效果比较无明显差异，肿瘤切除后，肿瘤负荷随即降低，骨髓刺激物质的分泌减少，阻碍血小板的活化，CD62P、CD63 表达水平降低。本研究对比了 NSCLC 治疗中胸腔镜下亚肺叶切除术与肺叶切除术围术期指标、肺功能、肿瘤标志物、外周血 CD62P、CD63 水平差异，但未对患者进行随访，未能明确 2 种手术方式下患者远期生存差异，后续可作进一步研究说明。现有的临床证据仅支持采用亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌及转移瘤患者，因此，术前准确的分期和排除远处转移是必要的。综上所述，相较于胸腔镜下肺叶切除术，亚肺叶切除术创伤小、出血少，有利于患者肺功能保留，且其降低患者肿瘤标志物、外周血 CD62P 及CD63 水平效果与肺叶切除术相当。参考文献 1曾雪华，吴刚，祁永健PD-L1 在 NSCLC 组织中的表达及对患者预后影响的多因素分析 J 中南医学科学杂志，2021，49(1):313457 2胡礼宏，徐霞，沈韦羽，等胸腔镜下胸椎旁阻滞在单孔胸腔镜肺叶切除术镇痛中的应用J中华医学杂志，2020，100(33):25962600 3胡攀峰，郭文涨，黄婷婷，等放疗与亚肺叶切除手术治疗早期非小细胞肺癌对患者生存的影响比较J 中国肿瘤临床，2020，47(17):881885 4中华人民共和国卫生部医政司中国常见恶性肿瘤诊治规范 M 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社1991:23 5刘建，崔翰文，张雪梅，等mi175p 在非小细胞肺癌患者中的表达及其与临床病理特征的相关性J 中南医学科学杂志，2021，49(5):528531，539 6何天煜，曹金林，徐金明，等早期非小细胞肺癌的微创介入治疗 J 中国肺癌杂志，2020，23(6):479486 7钱昆，董百强，陆方晓，等胸腔镜肺叶切除术与立体定向放疗治疗早期非小细胞肺癌的疗效比较J 中华放射医学与防护杂志，2020，40(6):439445 8高永山，张志杰，付伟，等单操作孔胸腔镜肺段切除治疗早期非小细胞肺癌的学习曲线J 中国微创外科杂志，2021，21(12):10721076 9袁震胸腔镜下亚肺叶切除术对于老年早期非小细胞肺癌的治疗效果分析 J 中国临床医生杂志，2020，48(3):331333 10邱斌，冀瑛，张帆，等解剖性部分肺叶切除术治疗 3336 例肺结节患者的疗效 J 中华肿瘤杂志，2021，43(1):137142 11拜都如拉艾尼吐，凯撒尔吾甫尔，付毅，等肺叶切除术和亚肺叶切除对老年早期非小细胞肺癌病人肺功能和术后复发的影响 J 临床外科杂志，2021，29(10):4 12杨兵，胡文文，孙仲涛，等肺叶切除术和亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床效果及对短期预后的影响J 临床误诊误治，2020，33(9):97101 13张浩东，魏丰贤，张春芳，等血小板及其参数联合肿瘤标志物术前鉴别肝细胞癌及肝内胆管癌的临床价值J肿瘤防治研究，2022，49(3):213218 14杨锋，杨三虎非小细胞肺癌胸腔镜下亚肺叶切除术后患者肿瘤标志物、红细胞免疫功能及外周血 P 选择素、CD63 的变化情况 J中国内镜杂志，2021，27(12):613 15雷鸣，胡黎娅，王自米，等血小板活化标志物 CD62P、CD63的表达与血小板参数对非小细胞肺癌患者的意义J 检验医学与临床，2016，13(10):13191321(收稿日期:20220706;修回日期:20221017)734