医药卫生溶血性贫血.pptx

浆细胞病浆细胞病滨州医学院烟台附属医院滨州医学院烟台附属医院 张张 淑淑 萍萍 浆细胞病浆细胞病n浆细胞病浆细胞病（plasma cell dyscrasia）是指浆）是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴样浆细胞和细胞或产生免疫球蛋白的淋巴样浆细胞和B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白过量的单克隆免疫球蛋白或或其轻链或重链片段其轻链或重链片段为其特征的一组疾病。为其特征的一组疾病。浆细胞病分类浆细胞瘤：多发性骨髓瘤、孤立性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病 巨球蛋白血症 重链病 淀粉样变 意义未明的单克隆球蛋白血症 反应性单株免疫球蛋白增多症多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n含义含义n病因病机病因病机n病理生理和临床表现病理生理和临床表现n实验室检查实验室检查n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗一、含义一、含义n多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是骨髓内浆细胞单克隆异常增生）是骨髓内浆细胞单克隆异常增生的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球血清中出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，最后导致贫血蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。和肾功能损害。二二、病因病机病因病机n病因不详 电离辐射、化学毒物接触、遗传、病毒、炎症、慢性抗原刺激等。IL-6是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，能够促进骨髓瘤细胞增生，抑制其凋亡。瘤细胞增生，抑制其凋亡。三、病理生理和临床表现三、病理生理和临床表现n对骨骼和其他组织器官的浸润引起对骨骼和其他组织器官的浸润引起的临床表现的临床表现n血浆蛋白异常引起的临床表现血浆蛋白异常引起的临床表现n肾功能损坏肾功能损坏 骨骼破坏骨骼破坏：引起骨痛、局部肿块：引起骨痛、局部肿块 髓外浸润：髓外浸润：1.器官肿大器官肿大 2.神经浸润神经浸润 3.孤立性病变孤立性病变 4.浆细胞白血病浆细胞白血病.对骨骼和其他组织器官的浸润引起的临床表现对骨骼和其他组织器官的浸润引起的临床表现 骨髓瘤返回感染感染 呼吸、泌尿系统等的细菌、病毒感染。呼吸、泌尿系统等的细菌、病毒感染。高粘滞综合征高粘滞综合征 血液粘滞性增高，血流缓慢、组血液粘滞性增高，血流缓慢、组织瘀血、缺氧，出现头晕、眼花、耳鸣、手足织瘀血、缺氧，出现头晕、眼花、耳鸣、手足麻木甚至昏迷麻木甚至昏迷。出血倾向出血倾向 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。出血鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。出血原因：血小板因素、凝血障碍、血管壁因素原因：血小板因素、凝血障碍、血管壁因素淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象 血浆蛋白异常引起的临床表现血浆蛋白异常引起的临床表现蛋白尿、管型尿、肾病综合症、肾衰。蛋白尿、管型尿、肾病综合症、肾衰。机制：（机制：（1）本周蛋白沉积于上皮细胞浆内）本周蛋白沉积于上皮细胞浆内 （2）高血钙引起多尿）高血钙引起多尿,以及少尿以及少尿 （3）尿酸沉积导致尿酸性肾病）尿酸沉积导致尿酸性肾病肾功能损坏肾功能损坏四四、实验室检查实验室检查血象血象 贫血，血沉增快，晚期全血细胞贫血，血沉增快，晚期全血细胞减少，甚至成浆细胞白血病。减少，甚至成浆细胞白血病。骨髓象骨髓象 浆细胞异常增生（占有核细胞浆细胞异常增生（占有核细胞的的15%以上），并有质的改变。以上），并有质的改变。多发性骨髓瘤血象多发性骨髓瘤血象返回 多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）返回血液生化检查FM蛋白血症的检查蛋白血症的检查 蛋白电泳蛋白电泳 免疫电泳确定性质和分型免疫电泳确定性质和分型 血清免疫球蛋白定量测定血清免疫球蛋白定量测定F血钙血磷的测定血钙血磷的测定 高钙血症高钙血症,血磷正常或略高血磷正常或略高F血清血清2 2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力F白细胞介素白细胞介素6 6和和C C反应蛋白反应蛋白F尿和肾功尿和肾功蛋白电泳图蛋白电泳图X检查检查F早期骨质疏松早期骨质疏松F典型病变溶骨性损害典型病变溶骨性损害F病理性骨折病理性骨折骨显影骨显影五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断主要指标主要指标骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞30;2 活组织检查证实为骨髓瘤活组织检查证实为骨髓瘤;3 血清中有血清中有M蛋白蛋白:IgG 35g/L,IgA 20g/L或尿中本周蛋或尿中本周蛋白白1g/24h次要指标次要指标骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞1030%;2 血清中有蛋白血清中有蛋白,但未达上述标准但未达上述标准;溶骨性病变溶骨性病变 4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%诊断诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标至少要有一个主要指标和一个次要指标,或者至少包括次要指或者至少包括次要指标标1和和2的三条次要指标的三条次要指标.明确明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果诊断后应根据固定免疫电泳的结果按按M蛋白的种类进行蛋白的种类进行MM的分型的分型.鉴别诊断鉴别诊断nMM以外的其他浆细胞病1.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症意义未明的单克隆免疫球蛋白血症:除有M蛋白外无临床表现,既无骨髓病变,骨髓中浆细胞增多也不明显。单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L,且经历数年无变化,血清2微球蛋白正常.个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。2.巨球蛋白血症巨球蛋白血症:骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆增生所致,M蛋白为IgM,无骨质破坏,与IgM型多发性骨髓瘤不同。3.继发性单株免疫球蛋白增多症继发性单株免疫球蛋白增多症:偶见于慢性肝炎、自身免疫疾病、B淋巴细胞瘤和白血病等，这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。4.重链病：重链病：免疫电泳发现重链。5.原发性淀粉样变性：原发性淀粉样变性：病理组织学检查时刚果红染色阳性。鉴别诊断鉴别诊断n反应性浆细胞增多症反应性浆细胞增多症:可由慢性炎症、伤可由慢性炎症、伤寒、寒、SLE、肝硬化、转移癌等引起。浆、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过细胞一般不超过15%且形态无异常且形态无异常,表型表型同骨髓瘤细胞不同。同骨髓瘤细胞不同。鉴别诊断鉴别诊断n引起骨痛和骨质破坏的疾病引起骨痛和骨质破坏的疾病:骨转移癌、骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管性酸中毒、甲状旁腺老年性骨质疏松、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能亢进等。功能亢进等。有骨痛和骨质破坏有骨痛和骨质破坏,往往伴有成骨过程往往伴有成骨过程,骨缺损周围有骨骨缺损周围有骨密度增加密度增加,且常伴有血清碱性磷酸酶升高且常伴有血清碱性磷酸酶升高,与骨髓瘤的与骨髓瘤的凿孔样溶骨改变不同凿孔样溶骨改变不同。骨髓涂片检查发现成堆的癌细骨髓涂片检查发现成堆的癌细胞或发现原发灶胞或发现原发灶。分期分期 国际分期系统国际分期系统(ISS)分期分期分期依据分期依据中数生存时间中数生存时间血清血清2 2微球蛋白微球蛋白3.5mg/L,3.5g/dL3.5g/dL62个月个月介于介于期和期和期之间期之间44个月个月血清血清2 2微球蛋白微球蛋白5.5mg/L,5.5mg/L,白蛋白白蛋白30g/dL30g/dL29个月个月 无肾功能损害的为无肾功能损害的为A组组,有则为有则为B组组病情稳定及无临床症状者无需治疗病情稳定及无临床症状者无需治疗n1.冒烟性骨髓瘤冒烟性骨髓瘤：即其骨髓中瘤细胞的数量和即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，n2.惰性骨髓瘤：惰性骨髓瘤：虽然有三个以下的溶骨病变，虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（蛋白达到中等水平（IgG70g/L，IgA50g/L），但并无临床症状和进展者，），但并无临床症状和进展者，1、2均可不治疗，但如果疾病进展及有病状的均可不治疗，但如果疾病进展及有病状的患者，则需要治疗。患者，则需要治疗。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗 疾病有进展者及有临床症状者需要治疗疾病有进展者及有临床症状者需要治疗n1.化疗化疗n2.骨质破坏的治疗骨质破坏的治疗n3.造血干细胞移植造血干细胞移植无根治疗法，仍以抗肿瘤化疗为主无根治疗法，仍以抗肿瘤化疗为主 化疗方案:MPT方案方案n 美法伦美法伦 4mg/m2d 口服共口服共7天天n 泼尼松泼尼松 40mg/m2d 口服共口服共7天天n 沙利度胺沙利度胺 100mg/d 每天每天1次次,连续半年连续半年 每每4周重复周重复1次次,至少半年疗程至少半年疗程。化疗方案:VAD方案方案n长春新碱长春新碱 0.4mg/d 静滴共静滴共4天天n阿霉素阿霉素 10mg/d 静滴共静滴共4天天 n地塞米松地塞米松 40mg/d 口服口服 14、912、1720 第第4周重复给药周重复给药化疗方案:DP-PACE方案方案 地塞米松地塞米松 40mg/d 口服第口服第4天天 沙利度胺沙利度胺 100mg/d 口服，连续口服，连续 顺铂顺铂 10mg/m2d 静滴共静滴共4天天 阿霉素阿霉素 10mg/d 静滴共静滴共4天天 环磷酰胺环磷酰胺 400mg/m2 静滴共静滴共4天天 VP16 40mg/m2d 静滴共静滴共4天天n沙利度胺(反应停反应停):抑制新生血管生长抑制新生血管生长 50600mg/d,分分23次口服次口服 妊娠妇女禁用雷利度胺雷利度胺沙利度胺的类似物沙利度胺的类似物 联合地塞米松作为初治方案之一联合地塞米松作为初治方案之一 治疗难治复发患者的完全缓解率治疗难治复发患者的完全缓解率5%-10%毒副反应类似沙利度胺，通过肾脏代谢，毒副反应类似沙利度胺，通过肾脏代谢，肾功能不全患者慎用肾功能不全患者慎用化疗新药化疗新药化疗新药化疗新药硼替佐米（万珂）硼替佐米（万珂）多发性骨髓瘤的首选多发性骨髓瘤的首选药物药物（靶向蛋白酶体抑制剂）（靶向蛋白酶体抑制剂）1.唯一一个被唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患者批准单药治疗可以延长复发难治患者生存期的药物，各种联合方案总有效率：生存期的药物，各种联合方案总有效率：80%-95%，完全缓解率：，完全缓解率：40%-50%2.起效迅速，中位起效时间起效迅速，中位起效时间1.4个月，最快起效时间个月，最快起效时间0.7个个月月 3.主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围神经病变神经病变 4.早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键3.骨质破坏的治疗及其他症状骨质破坏的治疗及其他症状n帕米磷酸钠帕米磷酸钠:6090mg/月月,静滴；静滴；唑来磷酸钠：唑来磷酸钠：4 mg/月月,静滴静滴 新药：伊班膦酸新药：伊班膦酸。n放射性核素内照射放射性核素内照射n贫血、感染可给予对症抗贫血、抗感染治疗。贫血、感染可给予对症抗贫血、抗感染治疗。高血清粘滞症可行血浆分离；高血清粘滞症可行血浆分离；高钙血症高钙血症 水化、利尿：水化、利尿：使用双膦酸盐；使用双膦酸盐；糖皮质激素和糖皮质激素和/或降钙素或降钙素4.造血干细胞移植n异基因骨髓移植治疗 预处理n自身外周造血干细胞移植 2010 NCCN 2010 NCCN 完全缓解最新标准完全缓解最新标准完全缓解（完全缓解（CR）须符合以下全部：须符合以下全部：n免疫固定电泳检测血清和尿中单克隆免疫固定电泳检测血清和尿中单克隆M蛋白消失，至少持续蛋白消失，至少持续6周。周。n骨髓穿刺涂片和骨髓活检切片检查中浆骨髓穿刺涂片和骨髓活检切片检查中浆细胞细胞5%。n溶骨性病变的数目和大小没有增加溶骨性病变的数目和大小没有增加n软组织浆细胞瘤消失软组织浆细胞瘤消失 预后预后