呼吸系统疾病药物治疗.pptx

蔡蔡蔡蔡 艳艳艳艳西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 主要内容主要内容 呼吸系统药物简介呼吸系统药物简介1 1 1 1 支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗2 2 2 2COPDCOPDCOPDCOPD的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗3 3 3 3 普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗普通感冒的药物治疗4 4 4 4一、呼吸系统药物简介一、呼吸系统药物简介 呼吸系统常用药物呼吸系统常用药物镇咳镇咳镇咳镇咳咳嗽抗感染抗感染抗感染抗感染祛痰祛痰祛痰祛痰咳痰平喘平喘平喘平喘憋喘对症治疗对症治疗细菌？病毒？真菌？结核？镇咳药镇咳药u咳嗽的原因？咳嗽的原因？n多种原因（感染、烟雾刺激、药物）引起多种原因（感染、烟雾刺激、药物）引起n是一种保护性反射，将气管内异物排出是一种保护性反射，将气管内异物排出u什么时候需要镇咳药？什么时候需要镇咳药？n轻度咳嗽有益于排痰，无需镇咳轻度咳嗽有益于排痰，无需镇咳n痰多时镇咳使脓痰滞留有害无益痰多时镇咳使脓痰滞留有害无益n无痰或痰少、咳嗽频繁、剧烈时使用无痰或痰少、咳嗽频繁、剧烈时使用 中枢性镇咳药中枢性镇咳药外外周周性性镇镇咳咳药药 u镇咳药分类镇咳药分类n中枢性镇咳药：抑制咳嗽中枢中枢性镇咳药：抑制咳嗽中枢右美沙芬右美沙芬（氨麻苯美，复方感冒药镇咳（氨麻苯美，复方感冒药镇咳成分）成分）喷托维林喷托维林福尔可定（复方福尔可定口服溶液）福尔可定（复方福尔可定口服溶液）可待因可待因(复方磷酸可待因口服溶液）复方磷酸可待因口服溶液）u外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的感外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的感受器等受器等苯丙哌林苯丙哌林 u右美沙芬右美沙芬n作用特点：作用特点：中枢性镇咳药，作用与可待因相当或稍中枢性镇咳药，作用与可待因相当或稍强强治疗剂量不抑制呼吸；长期应用无成瘾治疗剂量不抑制呼吸；长期应用无成瘾性性n适应症：急慢性呼吸系统疾病引起的干咳。适应症：急慢性呼吸系统疾病引起的干咳。n不良反应：不良反应：中枢：头晕、头痛、嗜睡中枢：头晕、头痛、嗜睡消化系统：嗳气、食欲不振、便秘、恶消化系统：嗳气、食欲不振、便秘、恶心心其他：皮肤过敏等其他：皮肤过敏等 n禁忌：禁忌：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女有精神病史者有精神病史者正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满两周时两周时 n注意事项：注意事项：哮喘、痰多患者、肝肾功能不全患者慎用哮喘、痰多患者、肝肾功能不全患者慎用不宜与乙醇等中枢神经系统抑制药物并用不宜与乙醇等中枢神经系统抑制药物并用不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时使用使用服药期间不得驾驶、从事高空作业等。服药期间不得驾驶、从事高空作业等。u可待因可待因n作用特点：作用特点：代谢为吗啡起效，镇咳作用强而迅速代谢为吗啡起效，镇咳作用强而迅速兼有镇痛、镇静作用兼有镇痛、镇静作用抑制支气管腺体分泌，使痰液粘稠抑制支气管腺体分泌，使痰液粘稠n适应症：频繁、剧烈干咳（尤其适用于伴适应症：频繁、剧烈干咳（尤其适用于伴胸膜疼痛者）胸膜疼痛者）n不良反应：不良反应：腺体分泌减少（口干、鼻干、喉干）腺体分泌减少（口干、鼻干、喉干）心悸、多汗心悸、多汗呼吸抑制；依赖性呼吸抑制；依赖性n禁忌：禁忌：过敏者过敏者 n注意事项：注意事项：哮喘、急腹症、胆结石、原因不明的腹泻、哮喘、急腹症、胆结石、原因不明的腹泻、颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大等患者颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大等患者慎用；慎用；重复给药产生耐受性，长期使用致依赖性重复给药产生耐受性，长期使用致依赖性可通过胎盘使胎儿成瘾，分娩期应用可引可通过胎盘使胎儿成瘾，分娩期应用可引起新生儿呼吸抑制；起新生儿呼吸抑制；可自乳汁排出，哺乳期妇女慎用；可自乳汁排出，哺乳期妇女慎用；与抗胆碱药合用时可加重便秘或尿潴留的与抗胆碱药合用时可加重便秘或尿潴留的不良反应；不良反应；同时给予单胺氧化酶抑制剂，可能导致不同时给予单胺氧化酶抑制剂，可能导致不可预见的、严重的不良反应。可预见的、严重的不良反应。u福尔可定福尔可定n作用特点：作用特点：中枢性镇咳药；作用与右美沙芬相似中枢性镇咳药；作用与右美沙芬相似兼有镇痛、镇静作用兼有镇痛、镇静作用成瘾性较磷酸可待因弱成瘾性较磷酸可待因弱n适应症：剧烈干咳和中度疼痛。适应症：剧烈干咳和中度疼痛。n不良反应：不良反应：胃肠不适、胃痉挛、便秘、恶心、呕吐胃肠不适、胃痉挛、便秘、恶心、呕吐口干、嗜睡、头晕等口干、嗜睡、头晕等 n禁忌：禁忌：严重高血压、冠心病患者严重高血压、冠心病患者正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者n注意事项：注意事项：可致依赖性；可致依赖性；1 1岁以下儿童避免使用；岁以下儿童避免使用；不宜用于痰多粘稠患者；不宜用于痰多粘稠患者；可增强酒精等中枢神经系统抑制药的作用可增强酒精等中枢神经系统抑制药的作用 u苯丙哌林苯丙哌林n作用特点：作用特点：外周性镇咳药；外周性镇咳药；降低肺牵张受体冲动并降低咳嗽中枢兴降低肺牵张受体冲动并降低咳嗽中枢兴奋性奋性n适应症：各种刺激性干咳。适应症：各种刺激性干咳。n不良反应：不良反应：口腔麻木、全身疲乏、眩晕、腹部不适、口腔麻木、全身疲乏、眩晕、腹部不适、皮疹等皮疹等 n禁忌：禁忌：过敏者。过敏者。n注意事项：注意事项：服药期间如出现皮疹，应停药；服药期间如出现皮疹，应停药；无祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；无祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；孕妇慎用孕妇慎用。u镇咳药镇咳药-小结小结n以单一成分或作为感冒药、镇咳药物成分以单一成分或作为感冒药、镇咳药物成分n分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药n使用后不可从事高空作业、驾驶汽车等操使用后不可从事高空作业、驾驶汽车等操作作 n可待因长期应用产生依赖性，大剂量可发可待因长期应用产生依赖性，大剂量可发生呼吸抑制；生呼吸抑制；n痰液较多者以祛痰为主，不宜单用镇咳药痰液较多者以祛痰为主，不宜单用镇咳药n可增加呼吸抑制风险，避免用于哮喘患者可增加呼吸抑制风险，避免用于哮喘患者 祛痰药祛痰药u常用祛痰药常用祛痰药n氨溴索、溴己新氨溴索、溴己新n乙酰半胱胺酸乙酰半胱胺酸n羧甲司坦、厄多司坦羧甲司坦、厄多司坦 u作用机制作用机制n裂解痰中裂解痰中DNADNA和蛋白成分，降低痰液粘稠和蛋白成分，降低痰液粘稠度度n增加纤毛转运，促进痰液排出增加纤毛转运，促进痰液排出n促进气管分泌，稀释痰液促进气管分泌，稀释痰液 u常用药物常用药物药物药物适应证适应证注意事项注意事项溴己新、溴己新、氨氨溴索溴索黏痰较多黏痰较多不易咳出不易咳出者者慎用：慎用：过敏、妊娠、哺乳过敏、妊娠、哺乳羧甲司坦羧甲司坦禁用：消化道溃疡禁用：消化道溃疡慎用：消化道溃疡病史、孕妇、慎用：消化道溃疡病史、孕妇、哺乳期妇女以及有出血倾向患者哺乳期妇女以及有出血倾向患者乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸慎用：消化道溃疡、慎用：消化道溃疡、肝功不全；肝功不全；避免接触空气、氧化剂、金属避免接触空气、氧化剂、金属 u祛痰药祛痰药-小结小结n祛痰药相对安全性好，不良反应轻微祛痰药相对安全性好，不良反应轻微n使用祛痰药后应暂缓使用强效镇咳药，避使用祛痰药后应暂缓使用强效镇咳药，避免稀释的痰液堵塞气道免稀释的痰液堵塞气道n使用使应注意病因，如抗感染治疗使用使应注意病因，如抗感染治疗n支气管哮喘等引起的咳嗽因联用平喘药支气管哮喘等引起的咳嗽因联用平喘药 平喘药平喘药u平喘药的分类平喘药的分类类类 别别代表药物代表药物2受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗福莫特罗M M受体阻断剂受体阻断剂异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂茶碱类茶碱类白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂孟鲁司特、扎鲁司特孟鲁司特、扎鲁司特吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素 布地奈德、倍氯米松、氟替卡松布地奈德、倍氯米松、氟替卡松 u22受体激动剂受体激动剂n分类及临床应用分类及临床应用类别类别代表药物代表药物临床应用临床应用剂型剂型短效短效沙丁胺醇、沙丁胺醇、特布他林特布他林哮喘和哮喘和COPDCOPD急性急性发作期的治疗发作期的治疗片剂、注射剂、片剂、注射剂、雾化溶液、气雾雾化溶液、气雾剂剂长效长效福莫特罗、福莫特罗、沙美特罗沙美特罗、班布特罗班布特罗哮喘和哮喘和COPDCOPD的维的维持治疗持治疗粉吸入剂；片剂粉吸入剂；片剂（班布特罗）（班布特罗）n不良反应不良反应l肌肉震颤、手抖肌肉震颤、手抖l心率加快、心悸心率加快、心悸l头痛头痛l恶心、呕吐恶心、呕吐l口干口干l低血钾、高血糖低血钾、高血糖l支气管痉挛等支气管痉挛等 n注意事项注意事项l高血压、心血管功能不全、心律失常、糖高血压、心血管功能不全、心律失常、糖尿病、甲亢、孕妇及哺乳期妇女慎用；尿病、甲亢、孕妇及哺乳期妇女慎用；l与黄嘌呤衍生物、类固醇、利尿剂合用及与黄嘌呤衍生物、类固醇、利尿剂合用及缺氧都可能加重低血钾，高危患者应监测缺氧都可能加重低血钾，高危患者应监测血钾；血钾；l伴有糖尿病的患者使用时应监测血糖；伴有糖尿病的患者使用时应监测血糖；l久用易产生耐受性，疗效降低。久用易产生耐受性，疗效降低。u白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂n代表药物：孟鲁司特代表药物：孟鲁司特n作用特点：起效慢，作用较弱作用特点：起效慢，作用较弱n临床应用：轻度、持续哮喘的治疗和预防临床应用：轻度、持续哮喘的治疗和预防 n不良反应：嗜酸性粒细胞增多、皮疹、腹不良反应：嗜酸性粒细胞增多、皮疹、腹痛等。一般反应轻微，无需停药痛等。一般反应轻微，无需停药n注意事项：不宜用于哮喘急性发作；可与注意事项：不宜用于哮喘急性发作；可与减少糖皮质激素和减少糖皮质激素和22受体激动剂合用以受体激动剂合用以减少后者剂量。减少后者剂量。u磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n代表药物：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、代表药物：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱多索茶碱n作用特点：作用特点：l直接松弛支气管平滑肌，兼有利尿、抗直接松弛支气管平滑肌，兼有利尿、抗炎作用炎作用l治疗窗窄治疗窗窄或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量。n临床应用：临床应用：l支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等缓解支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等缓解喘息症状；喘息症状；l心源性肺水肿所致的喘息。心源性肺水肿所致的喘息。n不良反应：不良反应：l常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等呼吸急促、震颤和眩晕等l少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、湿疹湿疹 l部分患者由于胃肠道刺激，可见血性呕部分患者由于胃肠道刺激，可见血性呕吐物或黑便吐物或黑便l剂量大、血浆药物浓度较高时可见发热、剂量大、血浆药物浓度较高时可见发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛等，严重者甚至呼吸、心跳骤停性痉挛等，严重者甚至呼吸、心跳骤停而致死而致死 n禁忌症：禁忌症：l对茶碱不能耐受者对茶碱不能耐受者l严重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血严重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血压者压者l活动性消化道溃疡患者活动性消化道溃疡患者l未经控制的惊厥性疾病患者未经控制的惊厥性疾病患者l妊娠、哺乳期妇女、新生儿、老年人慎用妊娠、哺乳期妇女、新生儿、老年人慎用 n注意事项：注意事项：l控、缓释制剂不适用于急性支气管痉挛发控、缓释制剂不适用于急性支气管痉挛发作患者作患者l应定期监测血清药物浓度，有效血浆浓度应定期监测血清药物浓度，有效血浆浓度(5(520g/ml)20g/ml)，大于，大于20g/ml20g/ml极易出现极易出现毒性反应毒性反应l可致心律失常，使原有的心律失常恶化，可致心律失常，使原有的心律失常恶化，使用期间应监测心率和节律。使用期间应监测心率和节律。l苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶碱苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶碱的肝清除率，茶碱剂量需要适当增加。的肝清除率，茶碱剂量需要适当增加。l美西律、地尔硫卓、维拉帕米、西咪替美西律、地尔硫卓、维拉帕米、西咪替丁、红霉素、依诺沙星可降低茶碱清除丁、红霉素、依诺沙星可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。率，增高其血药浓度。uM M受体阻断剂受体阻断剂n代表药物：异丙托溴铵、噻托溴铵代表药物：异丙托溴铵、噻托溴铵n作用特点：作用特点：l舒张支气管的作用比舒张支气管的作用比22受体激动剂弱，受体激动剂弱，起效也较慢起效也较慢l长期应用不易产生耐药性长期应用不易产生耐药性l对老年患者的疗效不低于年轻患者，适对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量。n临床应用临床应用药物药物作用特点作用特点剂型剂型临床应用临床应用异丙托异丙托溴铵溴铵速效、短速效、短效效雾化溶液雾化溶液哮喘急性发作的哮喘急性发作的治疗治疗噻托溴噻托溴铵铵慢效、长慢效、长效效粉吸入剂粉吸入剂维持治疗维持治疗 n不良反应：不良反应：l过敏反应（包括皮疹、荨麻疹和血管性过敏反应（包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿）。水肿）。l口腔干燥与苦味。口腔干燥与苦味。l吸入刺激也可导致支气管痉挛，还可出吸入刺激也可导致支气管痉挛，还可出现视物模糊、青光眼。现视物模糊、青光眼。n禁忌症：禁忌症：l阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。l青光眼倾向、有前列腺肥大或膀胱颈梗阻青光眼倾向、有前列腺肥大或膀胱颈梗阻者、妊娠期、哺乳期妇女慎用。者、妊娠期、哺乳期妇女慎用。n注意事项：注意事项：l防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。否则防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。否则易引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜易引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角性青光眼的征象。等闭角性青光眼的征象。l注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸压升高、排尿困难、心悸。u吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松松n作用特点：作用特点：l吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强l不能立即起效，需配合支气管扩张药物不能立即起效，需配合支气管扩张药物l全身不良反应少全身不良反应少l严重哮喘发作时需先使用全身用（静脉严重哮喘发作时需先使用全身用（静脉或口服）糖皮质激素，后转为吸入治疗或口服）糖皮质激素，后转为吸入治疗或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量。激素类型激素类型低剂量低剂量（g）中剂量中剂量（g）高剂量高剂量（g）二丙酸倍氯米二丙酸倍氯米松松20050050010001000布地奈德布地奈德 200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100250250500500吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 n不良反应：不良反应：l口咽部念珠菌病口咽部念珠菌病l声嘶声嘶l肾上腺抑制肾上腺抑制l生长发育迟缓生长发育迟缓l骨密度降低骨密度降低l皮疹、荨麻疹、支气管痉挛皮疹、荨麻疹、支气管痉挛 n禁忌症：禁忌症：l妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿、儿童慎妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿、儿童慎用用l患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者感染者 n注意事项注意事项l长期接受吸入激素治疗的儿童应定期测长期接受吸入激素治疗的儿童应定期测量身高；患者骨密度可能会降低，导致量身高；患者骨密度可能会降低，导致骨质疏松骨质疏松l肾上腺口服制剂改用吸入给药时，不宜肾上腺口服制剂改用吸入给药时，不宜突然停用口服激素突然停用口服激素l不用于缓解急性哮喘症状和重度哮喘患不用于缓解急性哮喘症状和重度哮喘患者者l每次用药后应漱口每次用药后应漱口l掌握吸入技术掌握吸入技术 u平喘药平喘药-小结小结l包括不同作用机制的药物：包括不同作用机制的药物：22受体激动受体激动剂、剂、M M受体阻断剂、白三烯受体阻断剂、受体阻断剂、白三烯受体阻断剂、茶碱类、糖皮质激素等茶碱类、糖皮质激素等l提倡联合应用提倡联合应用l吸入给药局部浓度高，全身不良反应小吸入给药局部浓度高，全身不良反应小l掌握吸入技术非常重要掌握吸入技术非常重要 其他类其他类u伪麻黄碱伪麻黄碱n作用特点：作用特点：拟肾上腺素药，收缩鼻粘膜血管拟肾上腺素药，收缩鼻粘膜血管减轻鼻塞、流涕症状减轻鼻塞、流涕症状n适应症：减轻或缓解感冒引起的流涕、鼻适应症：减轻或缓解感冒引起的流涕、鼻塞症状（复方感冒药成分）。塞症状（复方感冒药成分）。n不良反应：不良反应：兴奋、失眠、头痛等兴奋、失眠、头痛等 n禁忌：禁忌：严重冠状动脉疾病严重冠状动脉疾病有精神病史者有精神病史者严重高血压患者严重高血压患者正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满两周时两周时 n注意事项：注意事项：甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大等患者慎用；高血压、前列腺肥大等患者慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用；老年患者慎用。老年患者慎用。二、支气管哮喘的药物治疗二、支气管哮喘的药物治疗 哮喘的定义哮喘的定义u多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性气道慢性炎症性疾病炎症性疾病 临床表现临床表现u临床表现：临床表现：气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限性气流受限反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧常在夜间和（或）清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解 治疗目标治疗目标急性发作治疗：尽快解除气流受限，缓解急性发作治疗：尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。症状，改善缺氧。长期维持治疗：长期维持治疗：l维持症状控制；维持症状控制；l维持正常的活动水平，包括运动；维持正常的活动水平，包括运动；l尽可能维持肺功能接近正常；尽可能维持肺功能接近正常；l防止哮喘急性发作；防止哮喘急性发作；l避免哮喘死亡；避免哮喘死亡；l防止哮喘药物治疗的不良反应。防止哮喘药物治疗的不良反应。治疗药物治疗药物控制药物（通过抑制气道炎症，预防哮控制药物（通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用）喘发作，需要长期每天使用）l首选吸入性糖皮质激素首选吸入性糖皮质激素(ICS)(ICS)l白三烯调节剂白三烯调节剂l长效长效22受体激动剂受体激动剂(需与需与ICSICS联合应联合应用用)l缓释茶碱缓释茶碱 缓解药物（能迅速解除支气管平滑肌痉缓解药物（能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用）挛、缓解气喘症状，通常按需使用）l速效吸入速效吸入22受体激动剂受体激动剂l全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素l吸入性短效抗胆碱药物吸入性短效抗胆碱药物l茶碱茶碱l口服口服22受体激动剂受体激动剂 治疗原则治疗原则急性发作治疗：急性发作治疗：l去除诱因：脱离过敏环境去除诱因：脱离过敏环境l解痉平喘：使用缓解药物（速效吸入解痉平喘：使用缓解药物（速效吸入22受体激动剂或短效抗胆碱药物）受体激动剂或短效抗胆碱药物）l纠正缺氧：吸氧纠正缺氧：吸氧l适时、足量全身使用糖皮质激素。适时、足量全身使用糖皮质激素。维持治疗：维持治疗：l以患者的病情严重程度为基础以患者的病情严重程度为基础l根据其控制水平选择适当的治疗方案根据其控制水平选择适当的治疗方案l药物的疗效及其安全性药物的疗效及其安全性l患者的经济状况患者的经济状况 降级降级治疗级别治疗级别升级升级第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级哮喘教育，环境控制哮喘教育，环境控制按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂控制性控制性药物药物选用一种选用一种选用一种选用一种增加增加一种或以上一种或以上第四级基础上第四级基础上1.低剂量吸低剂量吸入性糖皮质入性糖皮质激素激素(ICS)2.白三烯调白三烯调节剂节剂1.低剂量的低剂量的ICS加加缓释茶碱缓释茶碱2.低剂量的低剂量的ICS加加LABA(气雾剂气雾剂)3.中高剂量的中高剂量的ICS4.低剂量的低剂量的ICS加加白三烯调节剂白三烯调节剂1.中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效2-激动剂激动剂2.白三烯调节剂白三烯调节剂3.缓释茶碱缓释茶碱1.口服糖皮质口服糖皮质激素激素(最小剂量最小剂量)注注：联联合合长长效效2受受体体激激动动剂剂(LABA)治治疗疗，首首先先选选择择气气雾雾剂剂；ICS：吸吸人人性性糖皮质激素糖皮质激素 案例分析案例分析病史介绍：病史介绍：l刘某，男，刘某，男，2525岁，岁，1 1年前无明显诱因出年前无明显诱因出现发作性咳嗽、气喘，在当地医院诊现发作性咳嗽、气喘，在当地医院诊断为断为“支气管哮喘支气管哮喘”，平时自服，平时自服“氨氨茶碱茶碱”等药物治疗，病情可基本控制。等药物治疗，病情可基本控制。1 1天前接触花粉后上述症状再次发作并天前接触花粉后上述症状再次发作并加重，夜间不能平卧，门诊以加重，夜间不能平卧，门诊以“支气支气管哮喘急性发作管哮喘急性发作”收住。有收住。有“支气管支气管哮喘哮喘”和和“过敏史鼻炎过敏史鼻炎”家族史。家族史。n查体：查体：T T：36.736.7，P P：91bpm91bpm，R R：22bpm22bpm，BpBp：99/70mmHg99/70mmHg。双肺可及哮鸣音。双肺可及哮鸣音。n检查：检查：l血气分析：中度低氧血症、血气分析：中度低氧血症、I I型呼衰型呼衰l血常规：白细胞计数：血常规：白细胞计数：7.567.56*10109 9/L/L，中，中性粒细胞百分比：性粒细胞百分比：62.20%62.20%，嗜酸性粒细，嗜酸性粒细胞百分比：胞百分比：6.50%6.50%l胸部胸部CTCT：未见异常：未见异常l肝肾功能：未见异常肝肾功能：未见异常 n药物治疗方案药物治疗方案时间时间治疗药物治疗药物给药给药方法方法d1-d3d1-d35%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml多索茶碱注射液多索茶碱注射液 300mg静滴静滴，bid注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg静推静推，bid0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 2ml硫酸沙丁胺醇溶液硫酸沙丁胺醇溶液 1ml雾化雾化，bid0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 500ml维生素维生素C注射液注射液 2g维生素维生素B6注射液注射液 200mg静滴静滴，bid n分析：分析：l诊断：支气管哮喘急性发作诊断：支气管哮喘急性发作l主要症状：咳嗽、气喘，夜间不能平卧主要症状：咳嗽、气喘，夜间不能平卧l主要治疗：主要治疗：抗炎：全身用激素抗炎：全身用激素平喘：磷酸二酯酶抑制剂、平喘：磷酸二酯酶抑制剂、22受体激受体激动剂动剂补液治疗补液治疗 n药学监护：药学监护：l患者用药依从性：超声雾化患者用药依从性：超声雾化器，药物颗粒随自然呼吸达器，药物颗粒随自然呼吸达病变部位，有无刺激？病变部位，有无刺激？l主要症状改善情况：咳嗽、主要症状改善情况：咳嗽、气喘有无缓解气喘有无缓解l不良反应：多索茶碱（神经系统、心律不良反应：多索茶碱（神经系统、心律等）激素（血压改变等）等）激素（血压改变等）时间时间治疗药物治疗药物给药给药方法方法d4-d7d4-d7注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg静推静推，qd0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 2ml硫酸沙丁胺醇溶液硫酸沙丁胺醇溶液 1ml雾化雾化，bid0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 2ml吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液 1mg雾化雾化，bid0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 500ml维生素维生素C注射液注射液 2g维生素维生素B6注射液注射液 200mg静滴静滴，bid n药学监护：药学监护：l患者用药依从性及正确患者用药依从性及正确性（性（使用后漱口使用后漱口）l主要症状：全身激素减主要症状：全身激素减量后症状有无反复量后症状有无反复l不良反应：激素（血压不良反应：激素（血压改变等）改变等）出院带药：出院带药：治疗药物治疗药物给药给药方法方法硫酸沙丁胺醇气雾剂硫酸沙丁胺醇气雾剂1吸，必要时吸，必要时沙美特罗替卡松粉吸入剂沙美特罗替卡松粉吸入剂（5050：250250）1吸，吸，bid n出院患者教育：出院患者教育：l避免接触过敏原避免接触过敏原l吸入制剂使用方法宣教吸入制剂使用方法宣教l病情控制程度自我评估病情控制程度自我评估l院外出现哮喘急性发作的处理院外出现哮喘急性发作的处理l不良反应的识别与处理不良反应的识别与处理 l避免接触过敏原避免接触过敏原远离支气管哮喘发作的病因和诱因，如花远离支气管哮喘发作的病因和诱因，如花粉、细菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林粉、细菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林等。等。做过敏原测试了解过敏原；做过敏原测试了解过敏原；尽量创造条件避免触发。尽量创造条件避免触发。吸入制剂的使用吸入制剂的使用l硫酸沙丁胺醇气雾剂（缓解药物，硫酸沙丁胺醇气雾剂（缓解药物，急性发作时使用）急性发作时使用）取下保护盖，将装置倒置，取下保护盖，将装置倒置，振摇混匀振摇混匀轻轻呼气；轻轻呼气；含住喷口，吸气的同时按压，含住喷口，吸气的同时按压，缓慢且深深吸入；缓慢且深深吸入；屏息屏息10s10s。然后缓慢呼气。然后缓慢呼气。倒置，混匀倒置，混匀轻轻呼气轻轻呼气吸气，按压吸气，按压憋气憋气10s10s l常见错误常见错误没有充分混匀药物；没有充分混匀药物；未倒置（喷嘴朝上）；未倒置（喷嘴朝上）；喷药时未吸气，或经鼻吸气；喷药时未吸气，或经鼻吸气；吸药太快，药物沉积于口腔引起咽部不适吸药太快，药物沉积于口腔引起咽部不适吸气后无屏气，药物在口腔残留或呼出吸气后无屏气，药物在口腔残留或呼出多次连续吸入致用药过量（不超过多次连续吸入致用药过量（不超过8 8揿揿/日）日）。l沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（控制药物，沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（控制药物，每天规律使用）每天规律使用）向外推动外盖至盖子完全打开；向外推动外盖至盖子完全打开；向外推动滑杆至发出咔哒声，即装药向外推动滑杆至发出咔哒声，即装药完毕。完毕。将肺内气体慢慢呼出（勿对着吸嘴）将肺内气体慢慢呼出（勿对着吸嘴）将吸嘴置于齿间，用嘴唇包住吸嘴；将吸嘴置于齿间，用嘴唇包住吸嘴；用力且深长的吸气；用力且深长的吸气；将吸嘴从嘴部移开，继续屏气将吸嘴从嘴部移开，继续屏气10s10s（至（至少少5s5s）。）。开盖开盖装药装药吸入药物吸入药物1.缓慢呼气缓慢呼气2.包住吸嘴包住吸嘴3.用力吸气用力吸气4.屏气屏气5s吸入完毕后应漱口！吸入完毕后应漱口！l常见错误常见错误对着吸嘴呼气；对着吸嘴呼气；吸入结束后未漱口；或漱口时将漱吸入结束后未漱口；或漱口时将漱口水咽下口水咽下自觉症状改善不佳，增加每日给药自觉症状改善不佳，增加每日给药次数（每日不得超过次数（每日不得超过2 2吸；控制不佳吸；控制不佳时加用短效时加用短效22受体激动剂如沙丁胺受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂）。醇气雾剂）。l病情控制程度的自我评估与管理病情控制程度的自我评估与管理哮喘控制测试哮喘控制测试 哮喘日记哮喘日记日日 期期123456789101112131415161718192021222324252627282930症状及症状及次数次数喘息喘息咳嗽咳嗽活动活动受限受限夜间夜间憋喘憋喘诱发诱发因素因素用药情用药情况况控制控制用药用药急救急救用药用药呼气峰值流速呼气峰值流速PEF(L/min)附件附件2：症状及峰流速值记录表（：症状及峰流速值记录表（年年 月）月）简易峰流速测定仪简易峰流速测定仪 危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）PEFPEF为个人最佳值为个人最佳值80-100%80-100%日间变异率日间变异率20%20%，此为安全区，此为安全区PEFPEF为个人最佳值的为个人最佳值的60-80%60-80%日间日间变异率为变异率为20-30%20-30%，警告病人可，警告病人可能有哮喘发作能有哮喘发作PEFPEF为个人最佳值为为个人最佳值为60%60%以下，以下，病人在安静时咳喘明显，不能病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊治疗或就诊 l院外急性发作的识别（早期预警征象）院外急性发作的识别（早期预警征象）频繁咳嗽，尤其在夜间频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEFPEF值降低值降低 感冒样或过敏症状（流涕、咳嗽）感冒样或过敏症状（流涕、咳嗽）睡眠障碍睡眠障碍 l处理：处理：吸入沙丁胺醇气雾剂，如在先前有效的吸入沙丁胺醇气雾剂，如在先前有效的剂量下，症状缓解时间维持不足剂量下，症状缓解时间维持不足3 3小时，小时，应及时就医应及时就医吸氧吸氧 l不良反应的防范与处理不良反应的防范与处理沙美特罗：沙美特罗：震颤、心悸、头痛（震颤、心悸、头痛（2-2-激动剂常激动剂常见副作用，一般为暂时性，随规律治见副作用，一般为暂时性，随规律治疗减轻）；疗减轻）；心率失常，包括房颤、室上性心动心率失常，包括房颤、室上性心动过速和期外收缩（部分敏感患者）过速和期外收缩（部分敏感患者）罕见高血糖。罕见高血糖。高剂量高剂量2-2-激动剂可致严重低钾血症，激动剂可致严重低钾血症，同时使用导致血钾降低的药物（如利尿同时使用导致血钾降低的药物（如利尿药）或低氧状态时增加低血钾风险，需药）或低氧状态时增加低血钾风险，需监测血钾。监测血钾。丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松：声音嘶哑和口咽部念珠菌病（漱口可减声音嘶哑和口咽部念珠菌病（漱口可减少发生率，有症状的念珠菌病可局部使少发生率，有症状的念珠菌病可局部使用抗真菌药物治疗）。用抗真菌药物治疗）。长期使用可发生激素的全身不良反应，长期使用可发生激素的全身不良反应，如库兴综合征、肾上腺功能抑制、骨密如库兴综合征、肾上腺功能抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。度降低、白内障和青光眼。沙丁胺醇气雾剂：沙丁胺醇气雾剂：震颤、心悸、头痛；震颤、心悸、头痛；心动过速，心率失常，包括房颤、室上心动过速，心率失常，包括房颤、室上性心动过速和期外收缩。性心动过速和期外收缩。罕见低血钾、支气管痉挛、过敏等罕见低血钾、支气管痉挛、过敏等 u支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗-特殊人群特殊人群n肝肾功能不全：肝肾功能不全：l吸入给药进入全身血液循环比例较低，吸入给药进入全身血液循环比例较低，全身影响较小。全身影响较小。l沙丁胺醇沙丁胺醇90%90%经肝脏代谢，经肝脏代谢，60-70%60-70%经肾经肾脏排出。脏排出。l肝肾功能不全者适当减量，密切监测肝肾功能不全者适当减量，密切监测不良反应不良反应l沙美特罗氟替卡松：无需调整剂量沙美特罗氟替卡松：无需调整剂量 n儿童：儿童：l白三烯受体阻断剂：作为控制药物，白三烯受体阻断剂：作为控制药物，不适用于哮喘急性发作。一日不适用于哮喘急性发作。一日1 1次，睡次，睡前服用。前服用。l5 5岁以下儿童使用吸入制剂岁以下儿童使用吸入制剂（沙丁胺醇气雾剂、氟替卡松（沙丁胺醇气雾剂、氟替卡松气雾剂）时需配合储物罐。气雾剂）时需配合储物罐。l吸入完毕需漱口和清洁脸部吸入完毕需漱口和清洁脸部l长期吸入激素时需监测身高。长期吸入激素时需监测身高。n经济状况较差需使用茶碱类药物：经济状况较差需使用茶碱类药物：l选择缓释剂型。选择缓释剂型。l评估控制情况。评估控制情况。l注意药物相互作用（维拉帕米、西咪替注意药物相互作用（维拉帕米、西咪替丁、红霉素可增高其血药浓度。丁、红霉素可增高其血药浓度。l肝肾功能减退时应减量。肝肾功能减退时应减量。l监测血浆药物浓度（监测血浆药物浓度（5 520g/ml)20g/ml)l关注不良反应（心律失常、神经系统）。关注不良反应（心律失常、神经系统）。n孕妇：孕妇：l对大多数药物为慎用。对大多数药物为慎用。l评估患者病情严重程度，权衡利弊后评估患者病情严重程度，权衡利弊后使用。使用。n运动员：运动员：l慎用慎用22受体激动剂（属兴奋剂）。受体激动剂（属兴奋剂）。u支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘的药物治疗-小结小结n支气管哮喘药物治疗的核心：抗炎（糖皮支气管哮喘药物治疗的核心：抗炎（糖皮质激素）、平喘（质激素）、平喘（22受体激动剂等）受体激动剂等）n根据哮喘严重程度确定治疗方案根据哮喘严重程度确定治疗方案n严重哮喘时可全身应用糖皮质激素，之后严重哮喘时可全身应用糖皮质激素，之后优先使用吸入制剂优先使用吸入制剂n掌握正确的吸入技术对于保证疗效和预防掌握正确的吸入技术对于保证疗效和预防不良反应十分重要不良反应十分重要三、慢性阻塞性肺疾病三、慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）的药物治疗）的药物治疗 定义定义u慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive Chronic obstructive pulmonary diseasepulmonary disease，COPDCOPD）是一种具有气）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。流受限特征的可以预防和治疗的疾病。u和哮喘的异同点和哮喘的异同点n都是慢性气道炎症性疾病都是慢性气道炎症性疾病n哮喘患者气流受限具有显著的可逆性，哮喘患者气流受限具有显著的可逆性，COPDCOPD患者气流受限不完全可逆、呈进行性患者气流受限不完全可逆、呈进行性发展发展 u危险因素危险因素n吸烟吸烟n职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质n室内、室外空气污染室内、室外空气污染n感染感染 临床表现临床表现呼吸困难：最重要的症状。气短、气喘和呼吸困难：最重要的症状。气短、气喘和呼吸费力呼吸费力慢性咳嗽：首发症状。晨起较重。慢性咳嗽：首发症状。晨起较重。咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰喘息和胸闷：喘息和胸闷：全身性症状：体重下降、食欲减退、外周全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁等肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁等 治疗目标治疗目标n减轻当前症状：包括缓解症状，改善运减轻当前症状：包括缓解症状，改善运动耐量和改善健康状况。动耐量和改善健康状况。n降低未来风险：防止疾病进展、防止和降低未来风险：防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。治疗急性加重和减少病死率。治疗方案治疗方案n稳定期稳定期COPDCOPD的分级治疗方案的分级治疗方案I级级（轻度）（轻度）II级（中度）级（中度）III级（重度）级（重度）IV级（极重度）级（极重度）避免危险因素，接种疫苗；按需使用短效支气管舒张剂避免危险因素，接种疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质反复急性加重，可吸入糖皮质激素激素出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭，应应长长期期氧氧疗疗；可可考虑手术治疗考虑手术治疗 u急性发作期的治疗方案：急性发作期的治疗方案：（1 1）氧疗：）氧疗：l基础治疗基础治疗l低浓度氧疗，低浓度氧疗，1 12 2升分。避免升分。避免PaO2PaO2骤骤然大幅升高引起呼吸抑制导致然大幅升高引起呼吸抑制导致C