HIV合并HBVHCV感染治疗.pptx

1HIV合并合并HCV/HBV感染者的抗病毒治疗感染者的抗病毒治疗广西医科大学第一附属医院感染病科广西医科大学第一附属医院感染病科江建宁江建宁 教授教授2013年年6月月17日日 南宁南宁2内容内容慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗HIV感染者HAART治疗HIV感染者合并HBV感染者抗病毒治疗HIV感染者合并HCV感染者抗病毒治疗3慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中国中国2010版版慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南解读解读4慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史急性急性感染感染慢性携慢性携带者者治愈治愈3050 年年慢性慢性肝炎肝炎稳定定进展展肝硬化肝硬化代代偿性肝硬化性肝硬化肝癌肝癌死亡死亡Adapted from Feitelson.Lab Invest 1994.失代失代偿肝硬化肝硬化(死亡）死亡）5u最大限度地长期抑制HBVu减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生u从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标6抗病毒治疗抗病毒治疗可延缓慢性乙型肝炎疾病进展可延缓慢性乙型肝炎疾病进展 Liaw Y-F,Leung N,Guan R et al.Liver Int 2005:25;472-489.LiawYF,Sung JJY,Chow WC,et al.N Engl J Med 2004;351:1521-31.17.7%17.7%7.8%7.8%*疾病进展：疾病进展：Child-Pugh评分增加评分增加2分，分，SBP，肾功能不全，肾功能不全，胃或食管静脉胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡7慢性乙型肝炎的治疗方法慢性乙型肝炎的治疗方法u抗病毒抗病毒u免疫调节免疫调节u抗炎保肝抗炎保肝u抗纤维化抗纤维化u对症治疗对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许就应抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗进行规范的抗病毒治疗8抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证(1)HBeAg阳阳性者性者HBV DNA105 拷贝拷贝/ml HBeAg阴阴性者为性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT ULN -年龄年龄 40 40 -疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗10慢性乙肝的治疗策略慢性乙肝的治疗策略（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素-核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用抗病毒作用单一机制单一机制有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略11目前抗病毒药物特点比较目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素疗程相对固定疗程相对固定HBeAgHBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高疗效相对持久疗效相对持久无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。12慢乙肝患者抗病毒治疗慢乙肝患者抗病毒治疗干扰素干扰素剂量剂量n普通普通IFN-35 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，次，皮下注射，n聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a 180 gn聚乙二醇聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg疗程疗程nHBeAg阳性阳性一般疗程为一般疗程为6个月个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长年或更长(II)。如治疗如治疗6个月仍个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。具体剂量和疗程可根据患者的无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整应答及耐受性等因素进行调整nHBeAg阴性阴性疗程至少疗程至少1年年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整13干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史(如严重抑郁症如严重抑郁症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 51 mol/L特别是以特别是以间接胆红素为主者间接胆红素为主者中性粒细胞计数中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板血小板 计数计数 50 109/L14拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定基于核苷（酸）类似物的长期治疗基于核苷（酸）类似物的长期治疗15核苷类似物治疗慢乙肝患者核苷类似物治疗慢乙肝患者种类种类n拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日每日1次口服。次口服。n阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服。次口服。n恩替卡韦恩替卡韦 0.5 mg，每日，每日1次口服。次口服。n替比夫定替比夫定 600 mg，每日，每日1次口服。次口服。n替诺福韦替诺福韦 300 mg，每日，每日1次口服次口服16核苷类似物治疗慢乙肝患者核苷类似物治疗慢乙肝患者疗程：疗程：nHBeAg阳性阳性达到达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT复常、复常、HBeAg 血清学转换血清学转换后，再巩固后，再巩固至少至少1年年（经过至少两次复查，每次间隔（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍个月）仍保持不变保持不变总疗程至少已达总疗程至少已达2年者，年者，但但延长疗程可减少复发。延长疗程可减少复发。nHBeAg阴性阴性在达到在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT正常后，至少在正常后，至少在巩固巩固1年半年半（至（至少少3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6个月个月)仍保持不变仍保持不变且总疗程至少已达到且总疗程至少已达到2年半者年半者。可以延长疗程减少复发。可以延长疗程减少复发。17代偿期代偿期乙型肝炎肝硬化患者乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝拷贝/mL，HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 103拷贝拷贝/mL，ALT正常或正常或升高。升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷核苷(酸酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。18失代偿期失代偿期乙型肝炎肝硬化患者乙型肝炎肝硬化患者只要能检出只要能检出HBV DNA，不论，不论ALT或或AST是否升高，及时是否升高，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。或减少肝移植的需求。应最好选用耐药发生率低的应最好选用耐药发生率低的核苷核苷(酸酸)类似物类似物治疗治疗不能随意停药，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类似物类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证属禁忌证()。19耐药相关几个概念图解耐药相关几个概念图解Ghany MG et al.Hepatology.2009201 Lai et al.Clin Infect Dis.2003;2 Westland et al.Hepatology.2003;3 Colonno R et al.EASL.2007;4 Gane et al.EASL.2006Year 4Year 2Lamivudine1 020406080Year 1Year 3耐药发生率耐药发生率(%)Entecavir(LAM-耐药耐药)3Telbivudine4Adefovir20%2%11%18%29%5%15%Entecavir(初治初治)3Year 524%42%53%70%65%0.3%0.4%0.1%0.8%12%20%25%40%核苷（酸）类似物初治和经治患者核苷（酸）类似物初治和经治患者5 5年的耐药率年的耐药率21乙型肝炎病毒耐药的乙型肝炎病毒耐药的危害危害病毒病毒反跳、反跳、ALTALT复升复升 HBeAgHBeAg血清转换率降低、血清转换率降低、肝脏病理进展肝脏病理进展死亡死亡 0.25%0.25%肝炎活动肝炎活动 1 1年年30%30%；5 5年年80%80%急性肝衰竭急性肝衰竭 0.5%0.5%肝移植失败肝移植失败急性加剧急性加剧5%5%Lok ASF et al.Gastroenterology.2003肝癌肝癌22一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗5核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则五条基本原则)23严格掌握治格掌握治疗适适应证 1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者的患者，特别是当这些患者30岁时，应当岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则五条基本原则)24谨慎慎选择核苷（酸）核苷（酸）类药物物2开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。的药物。注意注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则五条基本原则)25治治疗中密切中密切监测、及、及时联合治合治疗3定期检测定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。毒学突破。对合并对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。（酸）类药物联合治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则五条基本原则)26一旦一旦发现耐耐药，尽早，尽早给予救援治予救援治疗4 拉米夫定拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升开始升高时高时 就加用就加用阿德福韦酯阿德福韦酯联合治疗。联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯阿德福韦酯联合治疗。联合治疗。阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。治疗。核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗。联合治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则五条基本原则)27尽量避免尽量避免单药序序贯治治疗5有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则五条基本原则)28耐药药物耐药药物 AASLD 1 EASL 2 中国指南中国指南拉米夫定拉米夫定(LVD)加加ADV换换ETV(有耐药风险有耐药风险)加加TDF或换或换Truvada加加TDF(如无如无TDF则加则加ADV)加用加用ADV干干扰素素替比夫定替比夫定(LDT)加加ADV或者或者TDF换换ETV(有耐药风险有耐药风险)加加TDF(如无如无TDF则则加加ADV).加用加用ADV干扰素干扰素恩替卡韦恩替卡韦(ETV)加加/换用换用ADV或或TDF换用换用 Truvada加加TDF(长期安全性未明确长期安全性未明确).换用或加用换用或加用ADV干扰素干扰素阿德福韦酯阿德福韦酯(ADV)加加LVD(优先推荐优先推荐)换用换用/加用加用ETV(如未如未对对LVD耐药耐药)换用换用Truvada换用换用TDF,同时加一同时加一种无交叉耐药的药种无交叉耐药的药物物.加用加用LVD或或Ldt换用或加用换用或加用ETV(如未对如未对LVD耐药耐药)干干扰素素1.AASLD Guideline.Hepatology 20092.EASL Guideline.J Hepatol 2009指南关于耐药挽救治疗的建议指南关于耐药挽救治疗的建议29丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗-2008中国丙型肝炎防治指南解读中国丙型肝炎防治指南解读3031抗抗HCV治疗治疗抗病毒治疗的目的n清除或持续抑制体内的清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损，以改善或减轻肝损害、阻止害、阻止 进展为肝硬化、肝功能衰竭或进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并，并提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证n只有确诊为血清只有确诊为血清HCV RNA阳性阳性的丙型肝炎患者才的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。需要抗病毒治疗。32一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗急急性丙型肝炎性丙型肝炎IFN治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此检测到率，因此检测到HCV RNA阳性阳性，即应开始抗，即应开始抗病毒治疗。病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予议给予普通普通IFN 3MU，隔日，隔日1次肌肉或皮下次肌肉或皮下注射，疗程为注射，疗程为24周，应同时服用周，应同时服用 利巴韦林利巴韦林8001000mg/d。33一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗慢慢性丙型肝炎性丙型肝炎-1ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G2）或中度以上纤维化（S2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；34一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗慢慢性丙型肝炎性丙型肝炎-2最近研究发现，用PEG-IFN-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗。35一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗慢慢性丙型肝炎性丙型肝炎-2最近研究发现，用PEG-IFN-2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也可进行治疗。36一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗肝硬化肝硬化代偿期肝硬化（代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）患者，级）患者，n尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝功能衰竭和情稳定、延缓或阻止肝功能衰竭和HCC等并发等并发 症症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFN治疗治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。37IFN的主要不良反应的主要不良反应-1为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。射部位无菌性炎症等。骨髓抑制：骨髓抑制：n一一过性骨髓抑制过性骨髓抑制:外周血白细胞和血小板减少。中性粒细胞外周血白细胞和血小板减少。中性粒细胞绝对数绝对数0.75109/L，血小板，血小板50109/L，应降低，应降低 IFN剂量剂量;12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。n如粒细胞绝对数如粒细胞绝对数0.50109/L，血小板，血小板30109/L，则，则应停药。应停药。n对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。治疗。38IFN的主要不良反应的主要不良反应-2IFN可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。如出现甲状腺疾病抗核抗体和抗胰岛素抗体。如出现甲状腺疾病(甲状甲状腺功能减退或亢进腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，斑狼疮样综合征等，严重者应停药。严重者应停药。其他少见的不良反应：肾脏损害其他少见的不良反应：肾脏损害(间质性肾炎、肾病间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症、心血管并发症(心律失常、心律失常、缺血性心脏病和心肌病等缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗应停止治疗。39利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应溶血溶血n定期查血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数定期查血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数n在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。林。n当当Hb降至降至100g/L时应减量时应减量;Hb80g/L时应停药时应停药致畸性：致畸性：n在治疗期间及停药后在治疗期间及停药后6个月内男女患者均应采取避个月内男女患者均应采取避孕措施。孕措施。其他不良反应其他不良反应n恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。40抗病毒治疗患者的随访监测抗病毒治疗患者的随访监测治疗前监测项目治疗前监测项目n肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。间隔间隔n血常规：开始治疗后的第血常规：开始治疗后的第1个月应每周检查个月应每周检查1次，以后每个次，以后每个月检查月检查1次直至次直至6个个 月，然后每月，然后每3个月检查个月检查1次。次。n生化学检测：治疗期间每个月检查生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后，治疗结束后6个个月内每月内每2个月检测个月检测1 次。即使患者次。即使患者HCV未能清除，也应定未能清除，也应定期复查期复查ALT。n病毒学检查：治疗病毒学检查：治疗3个月时测定个月时测定HCV RNA；治疗结束时及；治疗结束时及结束后结束后6个月也应个月也应 检测检测HCV RNA。41抗病毒治疗患者的随访监测抗病毒治疗患者的随访监测不良反应的监测：不良反应的监测：n在治疗过程中在治疗过程中每每6个月个月、治疗结束后、治疗结束后每每36个月个月检测甲状检测甲状腺功能，腺功能，n如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月每月检查甲状腺检查甲状腺功能。功能。n对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症抑郁症和有自杀和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护倾向的患者，应停药并密切防护42HIV感染者抗逆转录病毒治疗感染者抗逆转录病毒治疗(HAART)中国艾滋病诊疗指南（中国艾滋病诊疗指南（2011版）版）、国家国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册免费艾滋病抗病毒药物治疗手册解读解读43HAART 治疗治疗目标目标减少HIV相关的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命,改善生活质量;抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限;重建或者维持免疫功能;减少免疫重建炎性反应综合征;减少HIV 的传播、预防母婴传播。44成人及青少年开始成人及青少年开始HAART时机时机（指南）（指南）在开始在开始HAART前，存在严重的前，存在严重的机会性感染机会性感染和既往和既往慢性疾病急性发作期慢性疾病急性发作期,应控制病情待稳定后再开始治疗。应控制病情待稳定后再开始治疗。急性期急性期建议建议治疗治疗有症状有症状建议建议(-期期)治疗治疗;无症状期无症状期(期期)nCD4+T 淋巴细胞数淋巴细胞数105 拷贝拷贝/ml)CD4+T 淋巴细胞数下降较快淋巴细胞数下降较快(每年降低每年降低 10/ul)心血管疾病高风险、心血管疾病高风险、HIV 相关肾脏疾病和妊娠。相关肾脏疾病和妊娠。合并活动性合并活动性HBV/HCV 感染感染、45成人及青少年抗病毒治疗成人及青少年抗病毒治疗时机时机（手册）（手册）46成人及青少年抗病毒治疗成人及青少年抗病毒治疗时机时机（手册）（手册）47成人及青少年抗病毒治疗成人及青少年抗病毒治疗时机时机（手册）（手册）48成人及青少年抗病毒治疗成人及青少年抗病毒治疗方案方案（指南）（指南）初治初治患者推荐方案为患者推荐方案为2种种n2种种NRTI种种NNRTIn或或2种种NRTI种加强型种加强型PI（含（含RTV）。）。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂预防母婴传播的妇女除外）毒治疗（服用单剂预防母婴传播的妇女除外）的患者推荐一线方案的患者推荐一线方案49成人及青少年成人及青少年HAART治疗治疗方案方案（指南）（指南）对于基线淋巴细胞个对于基线淋巴细胞个的患的患者要尽量避免使用含的治疗方案者要尽量避免使用含的治疗方案合并合并感染的避免使用含的方案感染的避免使用含的方案或出现严重皮疹（或出现严重皮疹（级以肝炎级以肝炎（级肝功能受损）更换为级肝功能受损）更换为50成人及青少年抗病毒治疗成人及青少年抗病毒治疗方案方案（指南）（指南）51成人及青少年抗病毒治疗成人及青少年抗病毒治疗方案方案（手册）（手册）52成人成人及青少年抗病毒治疗及青少年抗病毒治疗方案方案（手册）（手册）53HIV感染者合并感染者合并HBV感染者抗病毒治疗感染者抗病毒治疗54合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)55合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)56合并合并感染者感染者HAART治疗治疗方案方案（指南）（指南）为避免相关的为避免相关的的发生和避免单用核的发生和避免单用核苷类所致苷类所致耐药耐药问题，方案中应至少包含问题，方案中应至少包含两两种种对亦有抑制作用的药物，推荐对亦有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合拉米夫定联合替诺福韦。替诺福韦。当患者需要抗当患者需要抗治疗治疗而暂不需抗治疗时而暂不需抗治疗时，抗的药物宜选择对无抑制活性的药物，抗的药物宜选择对无抑制活性的药物，如，如聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素，以避免单药使用诱导，以避免单药使用诱导HIV耐药耐药性的产生。性的产生。57合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)58合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗方案方案(手册手册)59合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)60合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)61合并合并HBV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)62HIV感染者合并感染者合并HCV感染者抗病毒治疗感染者抗病毒治疗63合并合并HCV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)64抗抗HCV的的检测检测和和监测监测65合并感染者合并感染者HAART治疗治疗(手册手册)66合并合并感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)67合并合并HCV感染者感染者HAART治疗治疗(手册手册)68合并合并感染者感染者HAART治疗（指南）治疗（指南）抗反转录病毒治疗药物宜选择肝脏毒性小的药物，抗反转录病毒治疗药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当阳性时应避免使用含尤其当阳性时应避免使用含的的治疗方案。治疗方案。感染者无论合并急性还是慢性感染，感染者无论合并急性还是慢性感染，均应抗均应抗C治疗。治疗。69合并合并感染者感染者HAART治疗治疗(指南指南)一般根据患者的淋巴细胞水平决定先抗一般根据患者的淋巴细胞水平决定先抗或是先抗治疗：或是先抗治疗：n如淋巴细胞如淋巴细胞个个l可可先抗先抗治疗；治疗；n若若 淋巴细胞淋巴细胞个个l，推荐，推荐先抗治疗先抗治疗，待免疫功能得到一定程度恢复，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗治疗；后再适时开始抗治疗；n当淋巴细胞当淋巴细胞个个l时，如肝时，如肝功能异常或功能异常或转氨酶升高转氨酶升高（正常值上限）的正常值上限）的患者宜在开始患者宜在开始HAART前前先抗先抗治疗，以降治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。70谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！