建设工程监理规范中用表全套标准表格.doc

《建设工程监理规范》（GB50319-2023）
中25个监理工作用表
建设工程监理基本表式填写目录
1、A类表（工程监理单位用表）
（1)表A.0.1 《总监理工程师任命书》
（2)表A.0.2 《工程开工令》
（3）表A.0.3 《监理告知》
（4）表A.0.4 《监理报告》
（5）表A.0.5 《工程暂停令》
（6）表A.0.6 《旁站记录》
（7）表A.0.7 《工程复工令》
（8）表A.0.8 《工程款支付证书》
2、B类表（施工单位报审/验用表）
（9）表B.0.1 《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》
（10）表B.0.2 《开工报审表》
（11）表B.0.3 《复工报审表》
（12）表B.0.4 《分包单位资格报审表》
（13）表B.0.5 《施工控制测量成果报验表》
（14）表B.0.6 《工程材料/构配件/设备报审表》
（15）表B.0.7 《 报审/验表》
（16）表B.0.8 《分部工程报验表》
（17）表B.0.9 《监理告知回复单》
（18）表B.0.10 《单位工程竣工验收报审表》
（19）表B.0.11 《工程款支付报审表》
（20）表B.0.12 《施工进度计划报审表》
（21）表B.0.13 《费用索赔报审表》
（22）表B.0.14 《工程临时/最终延期报审表》
3、C类表（通用表）
（23）表C.0.1 《工作联系单》
（24）表C.0.2 《工程变更单》
（25）表C.0.3 《索赔意向告知书》

表格格式统一规定：
1. 表格左边页边距3cm,右边页边距2.5cm,上页边距3cm，表格外框固定宽度15.5cm，表格底端需靠近底边页边距。
2. 首行表格名称字体采用黒体四号宋体，第二行为黒体小四号宋体，其它均为小四号宋体。

表A.0.1

总监理工程师任命书
工程名称： 编号：A01-
致： （建设单位）

兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 出任 项目总监理工程师，负责履行建设工程监理协议，主持项目监理机构工作。

　　　　　　　　　　　　　　 工程监理单位(盖章)
法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　
日 期： 　　年 　月 　 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.2
工程开工令
工程名称： 编号：A02-
致： （施工单位）
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。
附件：开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
日 期： 年 月 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3
监理告知
工程名称： 编号：A03-
致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 期： 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.4 监理报告
工程名称： 编号：A04-

致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理告知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。
特此报告。

附件：□监理告知
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日 期： 年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号：A05-

致： （施工项目经理部）
由于

因素，经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。

规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
日 期： 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.6 旁站记录
工程名称： 编号：A06-
施工单位

关键部位或工序

旁站开始时间

旁站结束时间

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站的问题及解决情况：

旁站监理人员（签字）：

日 期： 年 月 日
填表说明：本表一式1份，项目监理机构留存。

表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号：A07-
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停工令》，规定暂停 部位施工，经查现已具有复工条件，经建设单位批准，现告知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件： 复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（署名、盖执业章）：

日 期： 年 月 日

填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 一份。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号：A08-
致： （施工单位）
根据施工协议约定，经审核编号为 《工程款支付报审表》，扣除有关款项后，批准支付该款项共计（大写） （小写： 元）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为

附件：
工程进度款支付报申表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（署名、盖执业章）：
日 　 期： 年 月 日

填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 一份。

施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称：湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：002
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕湄潭至思南天然气支线管道项目思南段土建工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完毕相关审批手续，请予以审查。
附： □施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
日 　 期： 年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日 　 期： 年 月 日

开工报审表
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目思南段 编号：001
致： 四川凌众建设工程有限公司燃气长输管道项目部 （建设单位）
辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方承担的 E001-EO230管道线路土石方工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，特此申请于 2023年 07月 01 日开工，请予以审批。
附件：证明文献资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
日 　期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字加盖执业印章）
日 　 期： 年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日 　 期： 年 月 日
表B.0.3 复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：□证明文献资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日 　 期： 年 月 日

分包单位资格报审表
工程名称：湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：003
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的四川宏忠建设工程有限责任公司（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议第 1-23 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工协议的所有责任。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额
湄潭至思南天然气支线管道项目
E001-E230
11911649元

合 计
11911649元
附：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.施工单位对分包单位的管理制度
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日

工程材料/设备/构配件报审表
工程名称：湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：003
致： 辽宁诚实工程管理有限公司（项目监理机构）
我方于 2023 年 06 月 26 日进场的用于工程思南段E001-E230土建工程部位的 设备 （工程材料/设备/构配件），已完毕自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。
附件： 1.工程材料/设备/构配件清单
2.质量证明文献
3.自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
工程材料、构配件或设备清单

序号
设备名称
型号及规格
单位
数量
生产厂家
技术状况
设备编号
1
液压式挖机
210-5
台
1
佳友工程机械
符合
21919789
2
液压式挖机
320C
台
1
山东工程机械
符合
71989129
3
液压式挖机
313D
台
1
徐州有限公司
符合
JKH1717
4
液压式挖机
DX260LC
台
1
山东烟台工程机械
符合
215942
5
液压式挖机
PC240lC-8
台
１
小松山推机械
符合
ＰＣ２４０ＬＣ－８
6
液压式挖机
Pc240
台
１
小松山推机械
符合
７６１６
7
液压式挖机
DX260LC
台
１
小松山推机械
符合
DE08TIS
/
/
/
/
/
/
/
/

施工单位：

项目经理：

日期：
总包单位：

代表：

日期：
监理单位：

监理工程师：

日期：

管沟开挖工程E001-E138报审/验表
工程名称： 湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：MS-E
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 管沟开挖工程E001-E138 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工实验室证明资料
□其他□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
管沟开挖工程E138-E230报审/验表
工程名称： 湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：MS-E
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 管沟开挖工程E138-E230 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工实验室证明资料
□其他□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
管道下沟、回填工程E001-E138报审/验表
工程名称： 湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：MS-E
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 管道下沟、回填工程E001-E138 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工实验室证明资料
□其他□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
管道下沟、回填工程E138-E230报审/验表
工程名称： 湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：MS-E
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 管道下沟、回填工程E138-E230 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工实验室证明资料
□其他□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
管道附属工程E001-E138报审/验表
工程名称： 湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：MS-E
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 管道附属工程E001-E138 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工实验室证明资料
□其他□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
管道附属工程E138-E230报审/验表
工程名称： 湄潭至思南天然气支线管道项目 编号：MS-E
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 管道附属工程E138-E230 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程质量检查资料
□检查批质量检查资料
□分项工程质量检查资料
□施工实验室证明资料
□其他□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
填表说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。
附：分部工程质量控制资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
日 　 期： 年 月 日
检查意见：

专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
监理告知回复单
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目 编号：MS-E-TJ01
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方接到编号为2023LNCS010 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。

附：内容：我项目部按规定已于7月14日完毕对入场人员、机械、设备、方案进行报验完毕，施工资料与实际施工进程已同步进行，请给与确认。

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
监理告知回复单
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目 编号：MS-E-TJ02
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方接到编号为2023LNCS0030 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附：内容：我项目部按规定已于10月08日完毕对E220~E221号桩管沟整改完毕，并按规定对其余管沟进行自检！，请给与确认。
整改前 整改后

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
监理告知回复单
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目 编号：MS-E-TJ03
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方接到编号为2023LNCS0034 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附：内容：我项目部按规定已于10月14日完毕对E008.E012两处河流穿越进行混凝土稳管完毕。请给与确认
整改前 整改后

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
监理告知回复单
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目 编号：MS-E-TJ04
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方接到编号为2023LNCS0039 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附：内容：我项目部按规定已于10月22日完毕对E036号桩009~014号口管道安装悬空处进行整改完毕，请给与确认。
整改前 整改后

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
监理告知回复单
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目 编号：MS-E-TJ05
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方接到编号为2023LNCS0023 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附：内容：我项目部按规定已于09月11日完毕对Ｅ008二级堆管场处滑落石方进行整改完毕，请给与确认。
整改前 整改后

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
监理告知回复单
工程名称：湄潭-思南天然气支线管道项目 编号：MS-E-TJ06
致： 辽宁诚实工程管理有限公司 （项目监理机构）
我方接到编号为2023LNCS0025 的监理告知后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。
附：内容：我项目部按规定已于09月18日完毕对思南段宽坪Ｅ031-Ｅ033号桩管沟所有贯通完毕，请给与确认。

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 　 期： 年 月 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工协议规定完毕 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检查资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
日 　 期： 年 月 日

预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
日 　 期： 年 月 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完毕
工作，按施工协议约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
□已完毕工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应的支持性证明文献
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字：
日 　 期： 年 月 日
审核意见：
1、 经审核施工单位应得款为：
2、 本期应扣款为：
3、 本期应付款为：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师（签字）：
日 　 期： 年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
日 　 期： 年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
日 　 期： 年 月 日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方根据施工协议的有关规定，已完毕 工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附： □施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）