辽宁师范大学货物及服务采购申请表.doc

辽宁师范大学货品及服务采购申请表
申请使用单位（公章）： 年 月 日
采购项目名称

采购内容

数量（台/套/批）

单价（万元）

总预算（万元）

参照品牌、型号、规格
1、
2、
3、
经费项目名称及卡号

使用地点（试验室名称）

申请理由

申请人： 单位负责人意见：
联络电话：
年 月 日
经费主管部门意见

经费来源：教学 /科研 /重点学科 /行政 /后勤 /教辅 /其他

经办人： 负责人意见：
年 月 日
财务主管部门意见

预算指标文号：

主管会计： 负责人意见：
年 月 日
资产（采购）管理
部门意见

负责人意见：
年 月 日
1、本表只填写规定政府采购仪器设备（或软件、服务及其他）；一张申请审批表只填写一类产品，种类不相似或规格型号不相似采购内容需要分开填写；采购产品参照规格型号及厂家需要提供三家以上，最合适填在第一位，可以替代填在第二、第三位，假如内容过多可在附件1、附件2中详细表述；
2、两种以上设备可按一批填写一张本表进行申请审批，然后另附政府采购项目明细表（附件1）及政府采购项目招标参数（附件2），盖印后一并上交。
3、本表签字部分内容必须手写，其他部分内容可以手写也可以打印，申请人必须是该项目签字负责人。
4、本表一式三份，签批后由招标采购办公室、计财处、申请人各留存一份，并将电子版传送至。

附件1：
政府采购项目明细表
申请使用单位（公章）：
序号
设备名称
设备型号规格用途等
单价
数量
单位
金额
生产厂商
1

2

合计金额（单位：万元）

附件2：
政府采购项目招标参数
申请使用单位（公章）：
一、货品需求一览表
序号
设备名称
重要技术参数
单位
数量
备注
1

2

3

4

（附件2样例：仪器设备）
一、货品需求一览表
序号
设备名称
重要技术参数
单位
数量
备注
5
冷冻组织切片机
1、除霜位置：冷冻室和样本制冷系统具有各自独立手动除霜和设置，自动热气除霜,每24小时一种自动除霜循环,持续9分钟
*2、除霜功能：自动和手动除霜功能
*3、消毒方式：UVC表面消毒（低温紫外消毒）并且对于消毒效果有认证机构证书。
4、基本配置：主机一台
可选择附件、配件及消耗品。
5、技术资料：详细中英文操作指南，仪器维护有关资料及质量认证书
6、技术服务和培训
卖方须到买方提供现场免费安装、调试设备，进行操作试验，直至运行正常，为两名仪器操作人员提供免费操作及维护培训。
7、质量保证：测试验收合格后1年内免费维修及更换配件。
8、……
台
1
进口设备
6
实时定量PCR仪
……
台
2
进口设备
7
显微镜
……
台
1
国产设备
（附件2样例：土建工程）
序号
项目名称
项目特性
计量单位
工程数量
1
展板
1.3000mm*2200mm*500mm细木工板 配装加重万向轮
2.包括此项施工所需所有工序
组
10
2
展示长条桌
1.1800mm*600mm*750mm钢架木结合
2.包括此项施工所需所有工序
个
10
3
挂画线槽
1.三聚氰胺开槽板，现场加工制作
2.包括此项施工所需所有工序
m
125
4
会议区台面
1.橙皮红天然理石台面
2.包括此项施工所需所有工序
m
15.2
5
墙面大白灰色乳胶漆处理
1.立邦乳胶漆
2.包括此项施工所需所有工序
100m2
1.092
6
顶棚灰色乳胶漆处理
1.立邦乳胶漆
2.包括此项施工所需所有工序
100m2
10.25
7
原有桥架粉刷防火涂料
1.防火涂料饰面

2.包括此项施工所需所有工序
m
60
8
地弹门
1.304黑拉丝钢板装饰门2.8*5.8
2.包括此项施工所需所有工序
100m2
0.219
9
水篦器
1.800mm*5800mm防腐木滗水器
2.包括此项施工所需所有工序
m
5.8
10
给排水装饰饰面
1.25mm保温棉包裹，涂料饰面
2.包括此项施工所需所有工序
m
66
11
拆除原有墙体
1.施工机械与方式施工单位自行考虑
2.包括此项施工所需所有工序
m2
109
12
新建墙体
1.自然留缝青砖墙体
2.包括此项施工所需所有工序
m2
120
13
水泥
1.小野田水泥
t
14
14
沙
　符合国标
m3
40
15
地砖
1.800*800仿古玻化砖
2.包括此项施工所需所有工序
100m2
9.48
16
地脚线
1.800仿古玻化砖外加工120mm踢脚线
2.包括此项施工所需所有工序
m
125
17
材料二次搬运
1.包括所有材料二次搬运费用
2.施工单位自行考虑报价
项
1
18
材料运送
1.包括所有材料运送费用
2.施工单位自行考虑报价
项
1

（附件2样例：电气工程）
序号
项目名称
项目特性
计量单位
工程数量
1
电源箱
1.名称：电源箱
2.安装方式：明装
3.规定：配电箱包括电箱与开关，具有应急照明回路
台
1
2
桥架
1.名称：镀锌桥架
2.规格：100mm*50mm
3.规定：包括桥架支架制作和安装
10m
18.9
3
管内照明灯具
1.名称：喇叭口工矿灯
2.规定：包括光源
10套
5.3
4
轨道射灯
1.名称：COB射灯
2.规定：包括射灯轨道安装
10套
10.6
5
射灯轨道
1.名称：射灯轨道，与射灯配套

165
6
应急灯
1.名称：充电式应急照明灯
10套
1.2
7
安全指示灯
1.名称：安全指示灯
2.包括安全出口灯、方向指示灯
10套
1
8
插座面板
1.名称：插座面板
2.安装方式：明装
3.包括底盒安装
10套
14.6
9
单开控制面板
1.名称：单开控制面板
2.安装方式：明装
3.包括底盒安装
10套
0.2
10
镀锌钢管
1.名称：镀锌钢管
2.安装方式：暗敷
3.照明及插座线路
100m
3.8
11
电力电缆敷设
1.名称：电力电缆
2.规格：YJV-4*6+1*6
100m
1
12
管内穿线 导线截面4mm2
1.名称：阻燃导线
2.规格：ZRBV-4
3.规定：照明及插座布线，包括无端子外部接线安装
100m单线
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