三版严重精神障碍患者随访服务记录表.doc

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严重精神障碍患者随访服务登记表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视3 电话 □ 若失访，因素 1外出打工 2搬家他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 □ 如死亡，日期和因素死亡日期年月日死亡因素 1躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发症 6其他 □ 危险性评估 0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不合用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 危险行为 1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次 4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 □ 两次随访期间关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 两次随访期间住院情况 0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院末次出院时间年月日 □ 实验室检查 1 无 2 有 □ 用药依从性 1按医嘱规律用药　 2间断用药　3不用药 4医嘱勿需用药 □ 药物不良反映 1无　2有 9此项不合用 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不合用 □ 是否转诊 1否 2是转诊因素： □ 转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 用药指导药物1：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定　 □ 下次随访日期年　　月　日随访医生署名

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