1、严重精神障碍患者随访服务登记表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话 □
若失访，因素
1外出打工 2搬家他处 3走失 4连续3次未到访 5其他 □
如死亡，日期和因素
死亡日期
年 月 日
死亡因素
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥
2、消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
3、 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不合
4、用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次
4 其他危害行为 次5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
住院情况
0
5、 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日 □
实验室检查
1 无 2 有 □
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反映
1无 2有 9此项不合用 □
治疗效果
1痊愈 2 好转
6、3 无变化 4 加重 9此项不合用 □
是否转诊
1否 2是
转诊因素： □
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
7、
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
下次随访日期
年 月 日
随访医生署名
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
