张涤运用柴葛解肌汤加味治疗菊池病验案1则_裴方妤.pdf

引用:裴方妤，吴吉，朱沁泉，张涤.张涤运用柴葛解肌汤加味治疗菊池病验案 1 则 J.湖南中医杂志，2023，39(4):8284.张涤运用柴葛解肌汤加味治疗菊池病验案 1 则裴方妤1，吴吉1，朱沁泉2，张涤2(1.湖南中医药大学，湖南长沙，410208;2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙，410007)关键词 菊池病;柴葛解肌汤加味;验案;张涤 中图分类号 259512 文献标识码 BDOI:1016808/jcnkiissn10037705202304021基金项目:湖南中医药大学中医学国内一流建设学科(4901020000200207);湖南省政府特批专项“张涤中医儿科临床研究所专项”(9916);湖南中医药大学中医学一流学科开放基金项目(2022ZYX02);湖南中医药大学研究生创新课题(2022CX157)第一作者:裴方妤，女，2020 级硕士研究生，研究方向:中医药防治儿科疾病通信作者:张涤，男，教授，博士研究生导师，研究方向:中医药防治儿科疾病，Email:2655357548 qqcom菊池病(kikuchi disease，KD)，又称菊池藤本病及组织细胞坏死性淋巴结炎，是一种良性的自限性疾病1。本病是以发病率低、特发性、复发率低为特点的一类非肿瘤性淋巴结肿大性疾病，属淋巴结反应性增生病变2。其多发于青年女性3，5%10%的患者小于 21 岁，男女比例约为14，年龄为19 个月至75 岁4。其主要临床表现为发热、淋巴结肿大和白细胞减少，病因尚未明确，西医主要治疗方法为系统性应用糖皮质激素5。本病属中医学“痰核”“温毒”“痰毒”范畴6。柴葛解肌汤出自 伤寒六书，主治外感风寒，郁而化热证，临床常用于治疗流行性感冒、结膜炎、牙龈炎等7。张涤教授基于“三阳合病”思想，运用六经辨证选用柴葛解肌汤加味治疗菊池病1 例，收效颇佳，现介绍如下。患者，女，15 岁，2022 年 6 月 18 日初诊。因“无明显诱因出现反复发热 13 d，颈部淋巴结肿大10 d”就诊，患儿腋温最高达 40，口服美林后温度降至正常，间隔 68 h 发热 1 次，然后出现右侧颈部肿痛，无法触碰。6 月 15 日至当地医院行血常规及颈部淋巴结彩超示:淋巴结肿大查因。服用中药汤剂 3 剂后症状均未缓解，为进一步治疗求诊于张教授门诊。现症见:体温 36.8，右侧颈部疼痛，精神欠佳，汗出，头晕，前额头痛，畏寒，心烦易怒，恶心欲呕，纳减，平素喜食厚味，夜寐不安，大便偏稀，每天一行，小便可，舌红、苔黄腻，脉浮紧。查体:右侧颈部可扪及多个大小不一的淋巴结，最大约2.5 cm1.0 cm，质韧，活动度可，边界清，无融合。血常规示:白细胞 8.30109/L，嗜中性粒细胞百分比 77.10%，淋巴细胞百分比44.10%，血红蛋白114 g/L，血小板 170109/L。颈部淋巴结+甲状腺彩超示:双侧颈部多发淋巴结肿大(右侧较多、较大)，考虑炎性反应性增大;甲状腺未见明显异常。西医诊断:颈部淋巴结肿大。中医诊断:瘰疬，风热痰毒证。治以疏风解肌、清热解毒为法，采用柴葛解肌汤加味治之。处方:柴胡 10 g，葛根10 g，白芷 10 g，羌活 5 g，荆芥 10 g，芦根 15，连翘10 g，紫花地丁10 g，蒲公英10 g，淡竹叶10 g，生石膏20 g，蔓荆子 10 g，甘草 3 g，茵陈 10 g。3 剂，每天1 剂，水煎，分早晚温服，每次 150 ml。6 月 21 日二诊:头 痛、心 烦 缓 解，仍 反 复 发 热，体 温 最 高 达39.4，口服布洛芬体温可降至正常，间隔 6 h 发热1 次，右侧颈部仍有疼痛。现症见:体温 39.0，右侧颈部疼痛，精神欠佳，咳嗽，有痰难咳，咽痛，纳减，寐安，二便调，舌尖红、苔黄腻，脉数。查体:右侧颈部可扪及多个大小不一的淋巴结，质韧，活动度可，边界清，无融合。血常规示:白细胞 7.14109/L，嗜中性粒细胞百分比 79.90%，淋巴细胞百分比 11.00%，血红蛋白 102 g/L，血小板 182 109/L;C 反 应蛋白25.79 mg/L;颈部淋巴结+甲状腺彩超示:右侧颈部多发淋巴结肿大，病理性质待定，考虑菊池病?甲状腺未见明显异常。因患儿头痛、心烦缓解，新增咳嗽症状，故在一诊方基础上去蔓荆子、羌活、紫花地丁、蒲公英、茵陈、芦根、白芷，加桔梗 10 g、杏仁 10 g、牛蒡子10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、防风 10 g。5 剂，每天 1 剂，煎服法同前。6 月28第 39 卷第 4 期2023 年 4 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.4Apr.202327 日三诊:咳嗽缓解，仍发热、体温最高达 40.4，口服布洛芬后体温可降至正常，间隔 8 h 发热 1 次。咽痛，右侧颈部仍有肿痛，在当地医院诊断为菊池病(组织坏死性淋巴结炎)，后就诊于张教授处。现症见:体温 39.4，面赤，右侧颈部疼痛，精神一般，偶有咳嗽，以干咳为主，纳增，夜寐安，腹稍胀，大便稀少，每天 23 行，小便黄。舌尖红、苔黄腻，脉滑数。查体:右侧颈部可扪及多个大小不一的淋巴结，质韧，活动度可，边界清，无融合。血常规示:白细胞 3.63109/L，嗜中性粒细胞百分比 73.00%，淋巴细胞百分比 19.30%，血红蛋白 93 g/L，血小板157109/L;C 反应蛋白 25.79mg/L。于二诊方基础上去紫菀、款冬花、连翘，将生石膏增至 30 g，加滑石30 g、羌活 5 g、芦根 15 g。5 剂，煎服法同前。6 月 30日四诊:发热未缓解，偶有咳嗽，时有头身困重、乏力，恶心欲呕，右侧颈部肿痛稍有减轻，左侧耳后、右侧耳前新增肿大淋巴结，伴触痛，纳寐尚可，大便稀，小便如常。三诊方去荆芥、防风、桔梗、牛蒡子、葛根、羌活、石膏，将杏仁减至 5 g，加用香薷 5 g、茵陈 10 g、紫花地丁10 g、蒲公英 10 g。5 剂，每天 1 剂，煎服法同前。7 月 4 日五诊:服药期间，体温最高达 39，咳嗽阵作，无头痛、头身困重、乏力、恶心欲呕，右侧颈部淋巴结肿痛减轻，淋巴结较前缩小，无压痛，左侧耳后、右侧耳前淋巴结肿大，伴有触痛，纳欠佳，寐尚可，二便如常。舌红、苔黄腻，脉数。于四诊方基础上去香薷、淡竹叶、芦根，加葛根 10 g、生石膏 30 g、桔梗 10g、白芷10 g、鸡内金 5 g、山楂炭 10 g、杏仁加量至 10g。5 剂，每天 1 剂，煎服同前。7 月 8 日六诊:服药期间，体温最高达 39.4，每天发热1 次，颌下有新增肿大淋巴结，右侧颈部淋巴结肿痛减轻，淋巴结较前缩小，无压痛，左侧耳后、右侧耳前淋巴结肿痛减轻，咳嗽缓解，无头痛、头晕、乏力，纳一般，寐安，二便调。舌红、苔黄稍腻，脉数。于五诊方基础上去桑白皮、白芷、茵陈、杏仁、桔梗，加淡竹叶 10 g、牛蒡子 10 g、金银花10 g、板蓝根 15 g、连翘 10 g、羚羊角3 g。3 剂，煎服法同前。7 月11 日七诊:服药期间发热 2 次，体温最高达 39.4，时有四肢关节疼痛，时有咳嗽，少痰，无新增肿大淋巴结，右侧颈部、左耳后、右耳前、颌下淋巴结肿痛缓解，部分较前缩小，易干呕，口干，无头痛、头晕，纳可，寐安，二便调。舌稍红、苔薄黄，脉浮数。于六诊方基础上去牛蒡子、连翘、蒲公英、金银花、板蓝根、牛蒡子，加忍冬藤 10 g、白芷10 g、紫苏叶5 g、知母 10 g、牡丹皮 10 g、桑白皮 10 g、桔梗 10 g。3 剂，煎服法同前。7 月 14 日八诊:服药期间发热1 次，热势减低，体温最高达 38.0，体温可自行降至正常，右侧颈部、左耳后、右耳前、颌下淋巴结较前缩小，无肿痛，咳嗽偶作，有痰难咳，无四肢疼痛、恶心干呕，寐时张口呼吸，纳差，进食后大便稀，每天 4 5行，甚时间有稀水样便，小便可。舌红、苔白腻，脉滑。于七诊方基础上去羚羊角、生石膏、牡丹皮、地骨皮、淡竹叶、忍冬藤、紫苏叶、紫花地丁，加前胡 10 g、茯苓10 g、桔梗 10 g、款冬花 10 g、紫菀10 g、白前 10 g、百部 10 g、炒麦芽 10 g、砂仁 3 g、厚朴 5 g、滑石 30 g。3剂。煎服用法同前。门诊随诊，后随访 3 个月，患儿未再发热，原肿大淋巴结较前缩小，无新增肿大淋巴结，咳嗽缓解，未再复发。按语:菊池病在 1972 年分别由日本学者 Kikuchi和 Fujimoto 提出，病因尚未明确，起病急，主要临床表现为颈部淋巴结肿大和发热，白细胞减少，肿大的淋巴结为 0.5 cm4.0 cm，大小不等，常伴有上呼吸道相关症状，一般持续 1 周左右后症状缓解，少数持续1 个月以上89。本案患儿的发病症状符合菊池病诊断。因发热持续 1 个月以上，属于疑难病例。明代周慎斋在 慎斋遗书 中提出:“痰核，即瘰疬也，少阳经郁火所结。”外邪侵犯少阳，易致气机不畅，三焦气化不利，导致气血津液输布障碍，津行不畅，稽留成湿，而湿邪易凝聚成痰。朱丹溪在 丹溪手镜瘰疬 中记载:“因食味之厚，郁气之积曰毒，曰风热，实者易治，虚者可虑，夫初发于少阳，不守禁戒，延及阳明。”患儿平素喜食厚味，易致脾胃运化失司，脾失健运，不能运化水湿，凝结成痰，痰结于阳明，发为瘰疬。综上可知，瘰疬的发病与少阳经、阳明经密切相关。张教授认为，本案患儿属风热痰毒证。正如灵枢寒热 有云:“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生?”“此皆鼠瘘寒气之毒气也，留于脉而不去者也。”发病时节正值春夏交替，气候转暖，患儿易外感寒热邪气，邪气进入人体肌表，出现发热、恶寒、头痛、脉浮紧，与太阳病证相符合，然则太阳表证未解，寒热之邪入少阳，邪气稽留于经脉之中，郁而化热，发为瘰疬。纵观整个病程，恶心欲呕、烦躁、畏寒、纳减等症，皆符合少阳病证，其脏腑薄、藩篱疏，疾病易于传变，少阳之邪入阳明，患儿头痛六部位前额，此为阳明经头痛，病邪侵入阳明，患儿隶属纯阳之体，病邪亢盛入里，可见高热、腹胀、大便稀溏、恶心欲呕、舌苔黄腻等阳明经实证，因此，三阳合病是此病的病机关键。综上，本病是太阳表证未解而病邪即入少阳半表38第 4 期裴方妤，吴吉，朱沁泉，等:张涤运用柴葛解肌汤加味治疗菊池病验案 1 则半里，正邪交争，引动胆经郁热，上迫心神，横逆犯胃，邪热亦可内传于阳明之经，里热蒸腾可见高热10，出现一系列太阳、少阳、阳明热症表现，即是三阳合病。据此，张教授选用柴葛解肌汤加减，治以疏风解肌、清热解毒为法。柴葛解肌汤出自于明代陶节庵的伤寒六书，本方又名“干葛解肌汤”“柴胡解肌汤”。方中羌活善走太阳而解表散寒，为太阳经表寒之用;葛根为阳明经之表药，辛凉解肌，透阳明经之郁热;白芷亦入阳明，辛温解表，以散阳明之表邪;石膏性寒，清泄里热，解阳明之郁热，善走太阳而解表散寒，为太阳经表寒而用。诸药合而用之，太阳、阳明皆可兼顾。方中柴胡为少阳经之表药，解表散邪，如张秉成所言:“治三阳合病，风邪外客，表不解而时有热者，以柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表。”初诊时患儿发热，腋温最高可达 40，头痛、恶寒，舌红、苔黄腻，脉浮紧。“有一分恶寒，就有一分表证”，张教授加蔓荆子助羌活解太阳之表邪，荆芥加强疏散风邪之功，连翘清上焦之热，茵陈清利中焦湿热，紫花地丁、蒲公英清热解毒消肿，加用芦根、淡竹叶清心利尿以缓解心烦不寐。二诊患儿头痛缓解，故去蔓莉子、羌活;心烦症状缓解，且口不渴，故去芦根;新增咳嗽症状，去紫花地丁、蒲公英、茵陈防清泄太甚而伤肺阴，在此基础上加用桔梗、杏仁一升一降，升降调和，宣通肺气，止咳化痰，桑白皮清利肺热，款冬花、紫菀润肺止咳。三诊时患儿反复高热，张教授考虑患儿太阳表证仍未解，入里化热，湿热博结于阳明，则发热甚、腹胀、大便稀，故重新加入羌活解太阳之表，加芦根清热生津，增石膏之量，强清里热之功，加滑石利尿通淋，利小便，实大便，患儿咳嗽稍减，故去紫菀、款冬花、连翘。四诊时，患儿时有头身困重、伴乏力，左侧耳后、右侧耳前有新增肿大淋巴结，考虑太阳表证已解，病邪侵犯少阳，三焦气化不利，湿邪蕴于中焦，故去荆芥、防风、桔梗、牛蒡子、葛根、羌活、石膏，杏仁减量，加香薷芳香解表化湿，茵陈清热利湿退热，芦根清热泻火生津，因新增肿大淋巴结，故加紫花地丁、蒲公英清热解毒消肿。五诊时，患儿仍有咳嗽，故加大杏仁剂量，降气止咳，用桑白皮、地骨皮、桔梗清利肺热，患儿虽无头身困重、乏力、恶心欲呕等症，但仍有发热、淋巴结肿大疼痛，考虑少阳之邪热未清，热邪入阳明，故加葛根、白芷清阳明之表，加生石膏清阳明之里热，同时兼顾中焦脾胃，加鸡内金、山楂炭健脾化积。六诊时，阳明表热已解，故去白芷;咳嗽缓解，去桑白皮、茵陈、杏仁、桔梗，患儿颌下有新增肿大淋巴结，考虑阳明里热未解，继续加强清热解毒之功，而加解阳明经热之淡竹叶、牛蒡子、金银花、板蓝根、连翘，同时加用羚羊角凉血解毒，防止病邪传变。七诊时，患儿热程缩短，淋巴结缩小，时有四肢关节疼痛，易干呕，舌稍红，苔薄黄，脉浮数，考虑其卫表不固，风邪湿邪袭表，去牛蒡子、连翘、蒲公英、金银花、板蓝根;患儿四肢关节疼痛，仍有咳嗽，加桔梗宣肺利气，加忍冬藤与紫苏叶、白芷合用祛风散寒、解表除湿;口干，加知母、牡丹皮、桑白皮养阴除热。八诊时，热势降低，仍有咳嗽，进食后大便稀，日 45 行，甚时间有稀水样便，小便可，舌红、苔白腻，脉滑。此时太阳之表已解，少阳、阳明之热已清，故去羚羊角、生石膏、牡丹皮、地骨皮、忍冬藤、紫苏叶、紫花地丁、淡竹叶，加前胡、桔梗、紫菀、款冬花、白前、百部止咳化痰，茯苓、炒麦芽、砂仁、厚朴、滑石合用除湿健脾。菊池病病位在淋巴结，该患儿病机表现为三阳合病，有表证为主的太阳证，有邪伏半表半里的少阳病证，亦有邪热郁里的阳明证，张教授通过六经辨证，运用柴葛解肌汤加减，前期解太阳之表，后期注重祛少阳之邪、清阳明之热，兼顾三阳，收效显著，为中医药治疗疑难杂症提供了参考。参考文献 1管炜，胡爱民.银翘散治疗菊池病报告 1 例J中国中西医结合杂志，2014，34(5):631632 2GISM E I，OSMAN H，AHMEDFIQI O，et alKikuchifujimoto dis-ease:Ararebnigncauseoflymphadenopathythatmimicsmalignant lymphoma JCureus，2022，14(3):e23177 3SEO JH，SHIM HS，PAK JJ，et alA clinical study of histiocyticnecrotizing lymphadenitis(Kikuchis disease)in childrenJ Int JPediatr Otorhinolaryngol，2008，72(11):163716424PAYNE JH，EVANS M，GEAD MP.Kikuchi Fujimotodisease:A rare but important cause of lymphadenopathyJActaPaediatr，2003，92(2):261264 5王楠，田昭涛.菊池病 1 例报告J 山东医药，2007，47(8):28 6郝瑞，李敏，苟筱雯，等仝小林院士治疗反复发作性坏死性组织淋巴结炎验案1 例 J 吉林中医药，2022，42(10):11951197 7邹秀淇，胡爱民.胡爱民教授运用柴葛解肌汤治疗外感发热经验 J 中西医结合研究，2022，14(3):206207 8BOSCH X，GUILABET A，MIQUEL，et alEnigmatic kikuchifujimoto disease:A comprehensive 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