质子泵抑制剂联合铝镁加混悬...下剥离术术后溃疡的临床价值_黄志豪.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac原因:胸腔注射尿激酶促进胸腔积液排出，肺部得到复张，降低胸膜厚度，改善肺部通气，进而改善患者肺功能。乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶是临床诊断结核性胸腔积液的常用指标，其中乳酸脱氢酶反映机体的炎症程度，结核性胸膜炎患者胸腔积液中淋巴细胞破坏会产生大量腺苷脱氨酶10。而胸腔注射尿激酶促进胸腔积液排出，抑制血小板聚集，抑制炎症反应，进而降低胸腔积液中乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶水平。故本文结果显示，治疗后两组乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶均明显下降，且观察组低于常规组。同时两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义。提示胸腔注射尿激酶联合四联抗结核疗法安全性较高。综上所述，胸腔注射尿激酶联合四联抗结核疗法治疗结核性胸膜炎患者效果明显，可显著改善患者临床症状、肺功能指标、胸水细胞因子表达水平，安全性较高，值得推广。参考文献 1马啸楠，初乃惠，刘长利，等 胸腔注射糖皮质激素联合标准四联抗结疗法对结核性胸膜炎患者临床症状及肺功能的影响J 现代生物医学进展，2021，21(15):2868-2871，2910 2夏欣田，张伟，李丽娜，等 胸腔内尿激酶注射治疗结核性胸膜炎的疗效评价 J 临床误诊误治，2019，32(3):25-31 3程凌晨，彭映姝，白浪 胸腔注射尿激酶联合口服醋酸泼尼松治疗结核性胸膜炎的有效性 J 国际流行病学传染病学杂志，2021，48(6):425-430 4中华医学会结核病学分会 肺结核诊断和治疗指南J 中国实用乡村医生杂志，2001，20(2):70-74 5金武，宋斌，卢水华，等 莫西沙星联合四联抗结核方案治疗结核性胸膜炎临床研究J 中华医院感染学杂志，2019，29(14):2090-2094 6闫慧，杜园园，李鹏，等 多项指标联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值研究J 中国卫生检验杂志，2021，31(16):1935-1939 7田瑶，吴浩宇，李然，等 胸腔内注射尿激酶预防儿童结核性渗出性胸膜炎胸膜肥厚和粘连的价值J 中国防痨杂志，2020，42(10):1036-1041 8高远，贾睿岐，高景利，等 补肺活血胶囊联合四联抗结核疗法治疗结核性胸膜炎的临床研究J 现代药物与临床，2021，36(9):1186-1170 9刘俊 尿激酶胸腔注射治疗结核性胸膜炎并发包裹性胸腔积液临床效果观察J 临床军医杂志，2020，48(11):1359-1360，1362 10金灵肖，金妙玲，茅佳梁，等 胸水结核感染 T 细胞斑点试验联合腺苷脱氨酶在结核性胸膜炎诊断中的价值J 国际流行病学传染病学杂志，2020，47(6):497-500收稿日期 2022 06 15(编辑羽飞)质子泵抑制剂联合铝镁加混悬液治疗胃内镜黏膜下剥离术术后溃疡的临床价值黄志豪林梓瀚李静慧普宁华侨医院消化内科，广东省揭阳市515300摘要目的:探讨质子泵抑制(PPI)联合铝镁加混悬液治疗胃内镜黏膜下剥离术(ESD)术后溃疡的临床价值。方法:纳入我院消化科在 2019 年 1 月2020 年 12 月期间收治的 60 例 ESD 术后溃疡患者作为观察对象，按便利抽样法分为 C 组和 O 组，C 组给予艾司奥美拉唑，O 组在 C 组基础上增加铝镁加混悬液。对比两组的治愈率、胃蛋白酶原(PG)水平、术后不同时间点的溃疡面积、延迟性出血情况。结果:治疗 8 周后，O 组的治愈率高于 C 组(P 0.05)，两组延迟性出血发生率对比无显著差异(P 0 05)。术后 4 周、8 周，两组间的 PG、PG、胃蛋白酶原比值(PG)水平对比无显著差异(P 0 05)，O 组的溃疡面积均小于 C 组(P 0 05)。结论:PPI 联合铝镁加混悬液可提高 ESD 术后溃疡患者溃疡愈合的效果，缩小溃疡面积，但调节 PG 水平和降低延迟性出血的效果有限。关键词质子泵抑制剂ESD溃疡愈合率胃蛋白酶原延迟性出血中图分类号:573 2文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.020内镜技术在临床广泛应用提高了消化道早期肿瘤的检出率。研究证实1-2:胃内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submuco-sal dissection，ESD)治疗早期消化道肿瘤的效果可达到与外科手术相同的效果，且具有手术创伤小、住院时间短、术后恢复快的优势，因此广泛用于治疗胃早癌、腺癌等消化道早期肿瘤。然而 ESD 的切割深度达黏膜下层，因此术后引起的溃疡深度和面积较大，易发生术后穿孔、延迟性出血等并发症3。使用质子泵抑制(PPI)抑制胃酸分泌是主要的治疗思路，临床普遍选择艾司奥美拉唑，其通过阻碍氢离子分泌到胃腔中形成盐酸，提高胃内 pH，从而形成利于溃疡愈合的条件。但实践中发现 PPI 治疗的效果存在一定局限，可能是因为在 PPI 发挥作用的过程中胃中残留的胃酸还会影响凝血过程4。铝镁加混悬液是一种胃黏膜保护剂，铝镁加直接覆盖在胃黏膜表面，起到保护胃黏膜的作用。PPI 联合铝镁加混悬液用于治疗ESD 术后溃疡，或能提高溃疡愈合的效果，减少术后延迟性出血。基于此，本文将探讨 PPI 联合铝镁加混悬液治疗 ESD 术后溃疡的临床价值。结果报道如下。1资料与方法1 1一般资料纳入我院消化科 2019 年 1 月2020 年 12月收治的 60 例 ESD 术后溃疡患者作为观察对象，按便利抽914J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践样法分为 C 组和 O 组。纳入标准:(1)符合 ESD 指征5，伴有术后溃疡;(2)ESD 术后创面 25cm2;(3)近期未使用过PPI 或黏膜保护剂、H2受体抑制剂。排除标准:(1)既往有肝胆、胰腺、胃肠道等消化系统手术史;(2)合并十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎;(3)凝血功能障碍者。其中 C 组男 18 例，女12 例;年龄 41 60 岁，平均年龄(51 69 7 20)岁;创面最大径 2 5cm，平均最大径(3 68 1 04)cm;病变类型:高级别上皮内瘤变 13 例，腺癌 6 例，腺瘤 2 例，间质瘤 9 例;病灶定位:胃上1/3 有6 例，中1/3 有10 例，下1/3 有14 例;幽门螺旋杆菌感染情况:阳性 12 例，阴性 18 例。O 组男 15 例，女15 例;年龄 42 61 岁，平均年龄(51 48 7 86)岁;创面最大径 2 5cm，平均最大径(3 53 1 12)cm;病变类型:高级别上皮内瘤变 15 例，腺癌 7 例，腺瘤 4 例，间质瘤 4 例;病灶定位:胃上 1/3 有 8 例，中 1/3 有 10 例，下 1/3 有 12 例;幽门螺旋杆菌感染情况:阳性 9 例，阴性 21 例。两组的基线资料对比差异无统计学意义(P 0 05)，具有可比性。患者及家属签署知情同意书。本观察经医院伦理委员会批准。12方法C 组:给予艾司奥美拉唑(阿斯利康制药，40mg/片，H20046380)，40mg，qd，共治疗8 周。O 组:在 C 组基础上增加铝镁加混悬液(扬州一洋制药有限公司，15ml 1 5g，H10980322)治疗，口服本品 5ml，tid，共治疗 8 周。均观察至治疗 8 周结束后。13观察指标(1)临床愈合率6:治疗 8 周结束后复查胃镜，采用 S 凯塔-Fukutom 溃疡分级方法评价溃疡愈合情况。分为活动期(A1、A2 期)、愈合期(H1、H2 期)、瘢痕期(S1、S2期)。治愈:胃镜下见溃疡瘢痕愈合或无痕迹;有效:胃镜下见溃疡溃疡最大直径缩小50%，达 H1、H2 期或减轻一个级别;无效:胃镜下见溃疡最大直径较治疗前缩小 50%(处于 H1、H2 期)，或创面处于 A1、A2 期。(2)血清胃蛋白酶原(PG)水平:于术前、术后 4 周、术后 8 周，分别采集静脉血液，分离血清后进行检测，采用化学发光法(三菱，PATH-FAST 化学发光免疫分析仪)检测 PG、PG、胃蛋白酶原比值(PG)水平，试剂盒由日本荣研化学株式会社提供。(3)术后不同时间的溃疡面积:用药前、术后 4 周、术后 8 周，在内镜下观察溃疡面积。(4)延迟性出血:ESD 术后 2 30d内，如出现需内窥镜止血的呕血、黑便或便血;胃内镜下明确观察到活动性出血、血栓或暴露血管;血清血红蛋白水平下降 2g/dl;收缩压90mmHg(1mmHg=0 133kPa)或脉率110 次/min7。14统计学方法应用 SPSS220 软件分析数据。以 x s 描述计量资料，采用 t 检验;以 n(%)描述计数资料，采用 2检验;当 P 005 时差异有统计学意义。2结果2 1两组临床治愈率与延迟性出血情况对比O 组的治愈率高于 C 组(P 0 05)，两组延迟性出血发生率对比无显著差异(P 0 05)，见表 1。表 1两组临床治愈率与延迟性出血情况对比 n(%)组别n治愈有效无效延迟性出血C 组3018(6000)10(3333)2(667)4(1333)O 组3025(8333)4(1333)1(333)2(667)240230185P004506672 2两组血清 PG 水平对比术前，两组的 PG、PG、PG 水平对比无显著差异(P 0 05);术后 4 周、8 周，两组间的 PG、PG、PG 水平对比无显著差异(P 0 05)，见表 2。表 2两组血清 PG 水平对比(x s)组别PG(ng/ml)术前术后4 周术后8 周PG(ng/ml)术前术后4 周术后8 周PG术前术后4 周术后8 周C 组13096 264020643 4142*11231 1216*#1365 2402150 475*1360 314#1204 4501560 311*1313 304#O 组12740 305521039 3597*10643 1080*#1258 3111968 463*1311 295#1244 5061429 370*1249 256#，WKW t048303951980149215030623032414840882P063106940053014201380536074701430382注:*表示与同组术前比较，P 005;#表示与术后 4 周比较，P 0 052 3两组术后不同时间的溃疡面积对比两组在用药前的溃疡面积对比无显著差异(P 0 05);术后 4 周、8 周，O 组的溃疡面积均小于 C 组(P 0 05)，见表 3。表 3两组术后不同时间的溃疡面积对比(x s，mm2)组别用药前术后 4 周术后 8 周C 组9346 16506034 9 46740 211O 组9460 171153 64 1049643 106t0 2632 5982 250P07940 0120 0303讨论研究表明7，ESD 术中采用电热止血钳等处理创面血管，使得胃黏膜的血管受到不同程度的破坏，因此 ESD 术后溃疡属于人造胃溃疡，不同于普通的消化性溃疡，ESD 术后溃疡具有其独特性。首先，术后溃疡面积较大，直径超过2cm 的巨大溃疡常见;其次，溃疡可发生于胃内的任意部位;再者，ESD 术后溃疡的深度达黏膜下层，创面整齐。胃酸的存在会激活胃蛋白酶，胃蛋白酶可消化已在溃疡创面形成的血栓，不利于溃疡创面的愈合，因此临床首选抑酸剂 PPI 治疗，艾司奥美拉唑具有起效快、抑酸能力强且持久等特点，可抑制胃酸对溃疡创面局部凝血的影响，然而有研究表明单纯应用 PPI 的效果欠佳，可能与创面凝血过程中缺乏保护有关8。镁铝加混悬液除有快速中和胃酸的作用外，还可保护胃黏膜、降低胃蛋白酶活性，提供创面愈合的有利条件。上述两种药物联合以期能提高 ESD 术后溃疡愈合的效果。迟发性出血是 ESD 术后最常见的并发症，术后 52d 内有呕血或黑便等临床表现，调查显示9 其发生率在 2%10%。结果显示:治疗 8 周后，O 组的治愈率高于 C 组(P 0 05)，两组延迟性出血发生率对比无显著差异(P 0 05)，说明联合用药方案可提高 ESD 术后溃疡的愈合效果，但降低延迟性出血024医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac的效果有限。ESD 术导致的急性溃疡形成后，机体启动凝血机制，血小板大量聚集在创面，并出现血凝块，以阻止创面出血，而胃酸可降低血小板的凝血功能。首先艾司奥美拉唑通过抑制 H+/K+-ATP 酶，阻断质子泵驱动的胃壁细胞内 H+与小管内 K+的交换过程，阻断胃酸分泌的最后通道，升高胃内 pH 值，有利于血小板发挥止血功能，同时提高创面处血凝块的稳定性。同时使用镁铝加混悬液口服后可中和胃酸，并在溃疡创面表面形成黏膜保护剂，防止胃酸对血小板聚集、形成凝血块等过程的侵袭干扰，形成有利于溃疡创面愈合的条件。上述两种药物联合，从抑制胃酸分泌、保护创面两方面高效促进 ESD 术后溃疡愈合，减少术后延迟性出血，这一发现与卢桂芳等10 研究结果相似。而本文结果显示，联合用药方案在降低延迟性出血的效果有限，可能与本研究纳入观察的样本量偏少有关。本文结果发现:术后 4 周、8 周，O 组的溃疡面积均小于C 组(P 0 05)，说明 PPI 联合镁铝加混悬液可有效促进ESD 术后溃疡患者的溃疡面积缩小，ESD 导致胃溃疡的机制是机械性的，为医源性溃疡，黏膜溃疡周围组织具有完整的肌肉群和正常的收缩性，愈合主要依靠局部血小板聚集和微血栓形成。镁铝加混悬液一方面可协同 PPI 拮抗胃酸的释放，提高胃内 pH，另一方面其能在胃黏膜表面形成网状结构的保护层，同时减少食物残渣、胃酸对创面的侵蚀，减少胃黏膜细胞受损;另外该药还可促进表皮生长因子、成纤维生长因子等物质的生成，利于溃疡创面局部肉芽组织、新生血管的生成，促进溃疡愈合。PG 是胃蛋白酶的前体，PG主要由胃底腺的主细胞和黏液颈细胞分泌，血清 PG水平主要反映不同胃黏膜的形态和功能。血清 PG主要评价胃泌酸腺细胞的功能。ESD术后患者的胃黏膜被破坏，主细胞及壁细胞数量增加，胃酸和胃蛋白酶原大量分泌，导致 PG、PG进入血循环。而本文结果发现，两组间的 PG、PG、PG 水平对比无显著差异(P 0 05)，表明联合用药方案在调节 PG 水平的效果不显著。可能是因为血清 PG 受多种因素影响，如 Hp 感染、患者的个体胃黏膜状态、术中造成的胃黏膜损伤程度、是否伴有慢性萎缩性胃炎等因素。需在更大量病例中进一步验证镁铝加混悬液对 PG 水平的影响。综上所述，PPI 联合铝镁加混悬液可提高 ESD 术后溃疡患者的溃疡愈合效果，缩小溃疡面积，但调节 PG 水平和降低延迟性出血的效果有限。参考文献 1李沣员，宣哲，徐皓，等 内镜黏膜下剥离术后行全腹腔镜远端胃切除术和直接行全腹腔镜远端胃切除术治疗早期胃癌的近期疗效J 中华消化外科杂志，2021，20(5):519-527 2陈峭峰，余明桔，周晓东，等内镜黏膜下剥离术治疗胃巨大间质瘤的疗效及安全性分析 J 重庆医学，2019，48(7):1159-1163 3周婉，陈晶，韩树堂，等 乌芍散联合质子泵抑制剂治疗胃内镜黏膜下剥离术术后溃疡的临床研究J 中国中西医结合消化杂志，2021，29(8):540-544，549 4张潇雨，程亚男，巩小琳 胃内镜下黏膜剥离术后联合应用康复新液与奥美拉唑的效果观察J 中国实用医刊，2020，47(11):98-101 5国家消化系统疾病临床医学研究中心 胃内镜黏膜下剥离术围术期指南 J 中国医刊，2017，52(12):12-24 6戴胜兰，王涛，姚俊，等质子泵抑制剂治疗内镜黏膜下剥离术后人造溃疡的效果比较 J 中国医药导报，2015，12(33):155-158 7 鲍雯，刘枫，韩葳，等胃内镜黏膜下剥离术后疤痕的研究现状和治疗进展 J 胃肠病学和肝病学杂志，2022，31(3):251-255 8祝沛沛，刘梁英，彭雷，等康复新液联合奥美拉唑治疗胃黏膜剥离术后并发症的疗效研究 J 重庆医学，2019，48(5):807-810，813 9严海荣，严苏，李锐，等 早期胃癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血风险预测评分系统的研究J 南京医科大学学报(自然科学版)，2021，41(9):1348-1353.10卢桂芳，杨佳卉，卢新兰，等 局部喷洒铝镁加混悬液对上消化道 ESD 术后溃疡的治疗作用J 西安交通大学学报(医学版)，2020，41(4):588-592收稿日期 2022 06 14(编辑佳佳)麦味地黄汤联合二母宁嗽汤加减治疗肺肾两虚型中晚期肺癌患者的疗效评价石玉亮孙庆伟金怀亮河南省商水县人民医院肿瘤科466100摘要目的:探究麦味地黄汤联合二母宁嗽汤加减治疗肺肾两虚型中晚期肺癌患者的临床效果。方法:选取我院2019 年 7 月2021 年 7 月肺肾两虚型中晚期肺癌患者 94 例，根据治疗方案不同分为观察组(n=47)、对照组(n=47)。对照组予以麦味地黄汤治疗，观察组在对照组基础上予以二母宁嗽汤加减治疗，对比 2 组总有效率、中医证候积分、病情相关因子 共刺激分子(B7-H3)、叉头状转录因子 P3(Foxp3)、白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)、干扰素-(IFN-)、病情情况(CP 评分)、健康状况(KPS 评分)及不良反应。结果:观察组总有效率高于对照组，不良反应总发生率低于对照组(P 0 05);治疗后与对照组相比，观察组 IL-10、Foxp3、B7-H3 较低，IL-4、IL-2、IFN-较高(P 0 05);治疗后观察组 CP 评分、中医证候积分低于对照组，KPS 评分高于对照组(P 0 05)。结论:麦味地黄汤联合二母宁嗽汤加减治疗可改善肺肾两虚型中晚期肺癌患者临床症状，提高机体调节功能，维持身体机能处于正常水平，有助于病情稳定。124