硬膜外分娩镇痛决策冲突和决策辅助工具的研究进展_孙丽.pdf

综述硬膜外分娩镇痛决策冲突和决策辅助工具的研究进展孙丽，吴平，郭荣煌，李旭源，张晶杭州师范大学护理学院，浙江 杭州 310000基金项目:英国兰开夏大学全球健康研究所基金项目(2019LOQ018)通信作者:张晶，Email:zj617 关键词:硬膜外分娩镇痛;决策冲突;决策辅助工具中国图书分类号:711文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)03-0575-04;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.03.049共享决策(SDM)是指医务人员告知患者治疗方案的利弊，协助患者基于自身的价值观选择最佳方案的过程1。这一决策模式体现了“以孕产妇为中心”的照护理念，近年来逐渐融入国内外孕产保健服务中2。患者决策辅助工具(PDA)以 SDM 为原则，将涉及治疗方案利弊的循证信息转化为通俗易懂的语言，帮助患者澄清决策需求，从而制定最佳决策3。硬膜外分娩镇痛是指通过预置硬膜外导管，注入麻醉药物，阻断疼痛传导途径，减轻孕妇产时疼痛感4。硬膜外分娩镇痛因其良好的镇痛效果，近年来在国内外广泛使用。然而，作为一种药物性镇痛方法，硬膜外分娩镇痛在使用中也存在第二产程延长、增加器械助产的可能性及麻醉意外等风险5。因此，一旦孕产妇及其家属缺乏硬膜外分娩镇痛的循证信息和对自身价值需求的充分考量，则导致其在选择分娩镇痛方式时难以权衡利弊，易产生决策冲突，进而影响孕产妇的分娩体验67。在此背景下，自2003 年起，澳大利亚、英国及美国相继开发了硬膜外分娩镇痛的 PDA 并将其应用于临床实践89。硬膜外分娩镇痛于 1961 年在我国初步应用，2008 年起在全国逐步推广10。然而，至今尚未发现关于我国硬膜外分娩镇痛 PDA 的相关文献。因此，本文通过对国内外硬膜外分娩镇痛的决策现状和 PDA 在该领域中的应用进行综述，为开展相关研究提供思路。1硬膜外分娩镇痛的决策冲突决策冲突最早由 Janis 等11 提出，是指个人对即将要实施的行动持有拒绝倾向。随后，加拿大学者OConnor 在其定义的基础上进一步补充，将决策冲突描述为患者对所面临的决策处于不确定状态，表现为制定决策时犹豫不定、情绪焦虑12。目前，国内外研究5，1315 均发现，对于是否将硬膜外阻滞麻醉技术用于产时镇痛，孕产妇及家属在决策上存在不同程度的冲突。1.1决策冲突的水平决策冲突的水平可采用决策冲突量表进行评定，其高低反映孕产妇及其家属在决策制定中的不确定程度。该量表是 OConnor 于 1995年研制，包含决策支持、不确定性、知情、价值澄清及有效决策 5 个维度，共 16 个条目。它的得分在0100 分之间，25 分为轻度水平、2537.5 分为中度水平、37.5100 分为重度水平。2009 年，国外学者aynesGreenow 等16 人首次使用决策冲突量表评估悉尼地区 596 名孕 37 周正常女性的硬膜外分娩镇痛决策冲突水平，结果显示，该地区孕产妇存在轻度的决策冲突。提示，相比正常孕产妇，具有硬膜外分娩镇痛麻醉风险的高危人群在决策制定中冲突水平更高。例如，2014 年，Eley 等17 使用该量表对澳大利亚 89 名肥胖孕产妇的硬膜外分娩镇痛决策冲突水平进行评估，研究显示，其冲突平均得分为 30 分，存在中度决策冲突。目前，国内尚未见明确评估孕产妇决策冲突水平的研究，仅有的 2 项针对孕产妇分娩镇痛意愿的调查研究，其结果反映，孕产妇在进行分娩镇痛决策制定时存在一定程度的不确定性。2019 年，傅颖等18 采用自制问卷对济南地区 405 名孕产妇的调查发现，30.86%的孕产妇对硬膜外分娩镇痛的安全性持有不确定态度，难以制定决策。2020 年，张慧君等14 通过自制问卷和访谈对山西地区 248 名孕妇硬膜外分娩镇痛选择情况的研究结果与傅颖等18 调查结果相似。1.2硬膜外分娩镇痛决策冲突的原因决策冲突可按其涉及的对象分为内部冲突和外部冲突。两者均会导致决策制定延迟、决策质量不佳。其中，内部冲突是指孕产妇及其家属在信息获取和信息处理过程中产生的决策冲突;外部冲突是指孕产妇及其家属与医护人员沟通时处于被动决策状态时产生的决策冲突。基于决策冲突的类型，孕产妇在选择硬膜外分娩镇痛时所产生的决策冲突的原因主要来自以下 3 个方面:1.2.1信息质量良莠不齐当前孕产妇获取硬膜外分娩镇痛信息的来源较多。然而，信息来源的质量良莠不齐是国内外孕产妇产生决策冲突的重要原因14，19。按照硬膜外分娩镇痛的信息是否通过专业途径获取，可将信息来源途径分为非专业途径和专业途径。其中，非专业途径是指孕产妇通过互联网、家人及朋友等渠道获取相关信息。研究12，14 发现，国575中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3内外孕产妇通过非专业途径得到的信息均存在知识零散且正确性有待考量的问题。专业途径是指由具有医师资格证的专业人员为孕产妇就硬膜外分娩镇痛的利弊方面提供个体化的详细信息。然而，国外研究20 发现，作为孕产妇信息获取的专业途径，医护人员在提供产妇信息支持时也存在自身信息不足的问题。1.2.2孕产妇缺乏信息甄别的能力信息甄别是指孕产妇从大量相关信息中筛选出正确信息的过程。2019 年 Iqbal 等13 采用结构式问卷调查了加拿大 60名孕晚期孕妇决策冲突的原因，研究显示，在给予孕产妇充足信息后，由于难以区分信息的正确性，孕产妇会再次面临决策困境。这与 Brinkler21 对伦敦 966名孕产妇的研究结果相似。1.2.3决策制定中个人意愿未得到满足孕产妇对硬膜外分娩镇痛的个人意愿体现在其对该分娩镇痛的感性认知和理性判断。决策制定中个人意愿是否得到满足与决策冲突水平有关。研究9，20 显示，孕产妇与医务人员沟通不足、决策参与度低会导致个人价值倾向得不到满足，进而导致决策冲突22。Kamakshi23 对印度孕妇和 Knox24 对英国孕妇展开的研究均表明，医务人员应当传播以证据为基础的信息，加强与孕产妇的沟通，减少其决策冲突。2硬膜外分娩镇痛的 PDA鉴于孕产妇及其家属在制定硬膜外分娩镇痛决策时存在决策冲突，其产生原因与信息质量良莠不齐、缺乏信息筛选能力及决策过程中未满足个人意愿有关。自 2003 年起，澳大利亚、英国及美国学者相继开发了硬膜外分娩镇痛的 PDA，以期为孕产妇及其家属提供循证的信息支持，帮助其澄清决策需求，从而制定最佳决策。至今，相关的 PDA 有 4 个，分别为澳大利亚学者 Stewart 等25 于 2003 年开发的 PDA;澳大利亚学者 Camille8 于 2004 年开发的 PDA;英国学者 Munor9 于 2018 年开发的 PDA 及美国学者Shorten26 于 2018 年开发的 PDA。其中，澳大利亚和英国已将硬膜外分娩镇痛的 PDA 运用于临床实践，以下将从工具的理论框架、形式、具体内容及实际应用 4 方面展开介绍。2.1理论框架目前开发的硬膜外分娩镇痛的 PDA中，仅 Stewart 等25 最早开发的硬膜外分娩镇痛的PDA 未 使 用 任 何 的 理 论 作 为 支 撑。Camille8 和Munor9 开发硬膜外分娩镇痛的 PDA 时使用渥太华决策支 持 框 架(ODSF)作 为 理 论 依 据。2018 年，Shorten26 首次将 ODSF 和国际患者决策辅助标准(IPDAS)相结合研发了最新的硬膜外分娩镇痛的PDA。2.1.1ODSFODSF 于 1998 年 由 加 拿 大 学 者O Connor首次提出，目前已成为指导患者做出符合自身价值观的临床决策的主要理论框架27。该框架包括 3 大要素:评估患者现在的决策现状，即了解患者对不同决策的认知程度和制定出某项决策所需的资源(如费用)是否充分等;为患者提供信息支持，即通过 PDA、决策辅导及个体咨询等多种方式为患者提供多层面的决策支持策略，帮助患者阐明个人价值取向;评价决策质量，即评价决策过程和最终结局。在制定健康相关决策时，该框架能为处于价值敏感状态的患者提供多方面的信息支持，明确患者的价值需求，并最终达到让患者选择最佳方案的目的。该框架强调，患者的决策需求会影响到最终的决策质量，在决策过程中要重视患者的体验感27。基于 ODSF 开发的 PDA 条目设置清晰，易于理解，包含不同方案的利弊、对决策方进行价值澄清及评价决策过程中的质量等。目前，ODSF 已被用来指导 30多种国内外患者 PDA 的开发。2.1.2IPDAS国际专家组于 2005 年首次提出了IPDAS的概念2829，用来评价患者辅助工具的质量，并指出有效性的决策工具应具备的 12 项基本条件30。其内容可大致分为 3 个部分:首先，患者辅助决策证据应以系统回顾的数据为基础，对已发表和未发表的文献进行系统搜索，寻找高质量的研究，然后进行总结;其次，PDA 的开发要有利于患者澄清价值需求;最后，决策工具内容必须是中立的，要将可靠的证据以清晰、无偏倚的方式呈现给患者。IPDAS作为开发决策辅助的专家共识，在决策工具开发领域认可度极高31。目前，IPDAS 已开发出多种版本。其中文版于 2018 年发表，共 3 类标准，44 个条目32。2.2硬膜外分娩镇痛 PDA 的内容目前开发的 4 种硬膜外分娩镇痛的 PDA 均以循证指南等有效证据为依托，通过检索 WHO、美国指南网(NGC)、JBI 澳大利亚循证卫生保健中心、BMJ 最佳临床实践及针对硬膜外麻醉镇痛的系统回顾等获取循证信息。4 种PDA 均包括 3 个模块:获取知情同意、硬膜外分娩镇痛的主题知识及核查孕产妇在决策制定过程中个人倾向是否得到满足。第一部分是通过对工具的简要介绍，获取孕产妇的知情同意;第二部分包括硬膜外分娩镇痛的主题知识，包括硬膜外分娩镇痛的定义、潜在风险、益处及分娩疼痛的备选方案等。其中，定义是指通过简单明了的语言介绍硬膜外导管插入的位置、时间及作用，以便孕产妇对硬膜外分娩镇痛有一个初步了解;潜在风险是指在使用硬膜外分娩镇痛过程中或使用后出现的不良后果，如发热、低血压、尿潴留、偶尔发生的硬膜穿刺后头痛、第二产程延长及增加器械助产的可能性等;益处方面介绍了硬膜外分娩镇痛的止痛效果，有助于孕产妇保持清醒状态，为分娩做好准备;其他疼痛管理的备选方案包括阿片类675中国妇幼保健2023 年 2 月第 38 卷第 3 期Maternal and Child Health Care of China.February 2023，Vol.38，No.3药物、一氧化氮及非药物性分娩镇痛的方法(如按摩、洗澡、使用芳香族物质、正念及拉玛泽呼吸等)缓解疼痛;第三部分是通过自制态度问卷帮助患者澄清价值需求。如“您决定好了采用何种方式进行分娩镇痛了吗”“硬膜外分娩镇痛是您缓解疼痛的最佳方式吗?”。以上硬膜外分娩镇痛的 PDA 中，除 Stewart 等25 于 2003 年开发的 PDA 对硬膜外分娩镇痛的潜在风险分析较少外，其他 PDA 在内容设计上对硬膜外分娩镇痛的相关信息覆盖较为全面。其中，Shorten26 开发的 PDA 将其他产妇的故事作为参考，提供同伴支持，使产妇能够获得更多真实的信息;Munor 等9 开发的 PDA 中采用自制的知识评估量表评估孕产妇对疼痛管理主题的了解程度33。然而，也有专家9 指出，现有的 PDA 在内容上偏重于硬膜外麻醉镇痛的风险和利弊，缺少有关非药物性分娩镇痛信息的详细介绍，同时缺少对孕产妇发生麻醉意外等某一不良后果概率的估算。2.3硬膜外分娩镇痛 PDA 的形式根据 PDA 能否促进孕产妇和医务保健者沟通交流，可分为交互式PDA 和非交互式 PDA16。目前，开发的硬膜外分娩镇痛 PDA 均为非交互式 PDA，其形式多样，如纸质材料、音频及互联网+等34。研究7 发现，音频和纸质版本硬膜外镇痛 PDA 在促进孕产妇知识水平上无明显差异。纸质版本可作为工具开发初期的首选形式，音频、互联网+等易获取及易接受的形式是未来硬膜外分娩镇痛 PDA 的研发趋势。2.4硬膜外分娩镇痛 PDA 的应用效果现有的硬膜外分娩镇痛的 PDA 通过简单易懂的语言可为孕产妇及其家属提供循证的信息支持。上述 4 种硬膜外分娩镇痛的 PDA 中，有 3 种已应用于临床实践。相关研究34 显示，PDA 相比于一般的教育材料而言，在提高孕产妇知识水平、避免决策冲突及盲目选择硬膜外分娩镇痛方面发挥着重要作用;但该工具也面临获取度低、利用率低，并且难以确定是否适用于不同文化背景的孕产妇等挑战。2.4.1提高了孕产妇对疼痛管理相关知识的知晓度硬膜外分娩镇痛的 PDA，作为以循证为基础的健康教育材料之一，可提高孕产妇对疼痛管理相关知识的知晓度。多项研究8，25 表明了硬膜外分娩镇痛的PDA 在满足孕产妇知识需求中的作用。2003 年，Stewart 等25 首次开发信息传单形式的硬膜外分娩镇痛 PDA，并将该工具随机分配 67 名孕 36 周的孕产妇，该研究结合问卷调查和小组访谈发现，研究对象愿意在孕晚期接收到此类工具，并且在使用该工具后对硬 膜 外 分 娩 镇 痛 有 了 清 晰 的 了 解。2009 年，Camille等8 研发了硬膜外镇痛 PDA 的音频和纸质版本，并通过自我管理问卷测量了悉尼地区 180 名 36周的孕妇使用该工具 1 周后的知识水平。研究25 发现，该 PDA 能够有效增加孕产妇的硬膜外分娩镇痛相关知识，与 Stewart 等研究结果一致。2.4.2避免决策冲突硬膜外分娩镇痛的 PDA 在避免决策冲突、改善孕产妇就医体验感及提高孕产妇分娩满意度等方面具有重要意义。2018 年，Munor9 将带有插图的纸质硬膜外分娩镇痛的 PDA 分别应用于英国孕产妇和产后 1 年内的妇女，以帮助其明确在未来的分娩中是否采用硬膜外分娩镇痛，硬膜外分娩镇痛的 PDA 明确了服务对象的价值需求，提高了孕产妇和产后妇女对硬膜外分娩镇痛的了解程度，减少其在未来制定硬膜外分娩镇痛时的决策冲突，提高决策质量。2.4.3避免盲目选择硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛的信息需求未得到满足，会导致孕产妇及家属对治疗方案的认知不足及对硬膜外分娩镇痛态度不明确，进一步造成盲目决策等不良行为。研究8 发现，硬膜外分娩镇痛的 PDA 可帮助孕产妇树立正确的分娩镇痛理念，选择适当的镇痛方式，从而避免其盲目选择硬膜外分娩镇痛手段，减少诊疗过程中不必要的药物干预。3小结与展望硬膜外分娩镇痛作为一种药物性镇痛方法，尽管能减少产时疼痛感，但存在产程延长、麻醉意外等潜在风险。现阶段，在硬膜外分娩镇痛决策过程中，由于孕产妇及其家属获取的信息质量良莠不齐，自身缺乏信息甄别能力，同时在与医务人员沟通时未能满足个人意愿，会导致其出现决策冲突，进而影响决策质量。硬膜外分娩镇痛的 PDA，作为以循证信息为基础的健康教育材料之一，将共享决策整合到常规的临床实践中，跨越了循证信息与临床实践的鸿沟，可有效避免决策冲突。鉴于近年来硬膜外分娩镇痛在我国逐步推广，为避免孕产妇及其家属在制定相关决策时出现决策冲突或盲目决策，亟待研发符合我国医疗文化背景的硬膜外分娩镇痛的 PDA。借鉴国外现有硬膜外分娩镇痛 PDA 的理论框架和实践经验，在今后研发中可进一步扩展对非药物性分娩镇痛的介绍，并从多角度评价产妇的价值倾向和知识掌握程度。参考文献 1Huang CM，Plummery V，Lam L，et al.Shared decision making inserious mental illness:a comparative study J Patient Educ Couns，2020，103(8):16371644.2Fersine F，Govi A，izzo ML，et al.Shared decisionmaking fordelivery mode:an option scale observerbased 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